严重烧伤早期营养支持途径对机体代谢的影响
作者：陈忠勇 汪仕良 余斌 谷才之 黎鳌
单位：陈忠勇 谷才之(兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科，乌鲁木齐 830000)；汪仕良 余斌 黎鳌(第三军医大学烧伤研究所，重庆 400038)
关键词：烧伤；临床研究；肠道营养；肠外营养
肠外与肠内营养000107 摘 要：目的：前瞻性观察两种营养支持途径对严重烧伤病人代谢的影响。 方法：临床烧伤病人19例，随机分为早期肠道营养组(EN)和胃肠外营养组(PN)。有严重吸入伤、休克、消化道出血、明显腹泻及腹部疾患者不列入本研究。除行常规抗休克等处理外，EN组伤后第1天即口服或经鼻饲管注入奥力康，PN组从静脉补充氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖等，两组热量和氮摄入基本相等。连续2周观察24 h尿氮、静息能量消耗(REE)、血浆皮质醇、胰高血糖素、胰岛素、血清TNF。 结果：早期肠道营养明显降低严重烧伤高代谢，24 h尿氮排出在伤后11天后PN组明显高于EN组，伤后第4、8天PN组REE明显高于EN组。REE的降低与分解代谢激素和炎症介质的降低有关。 结论：严重烧伤后早期肠道营养代谢调理作用优于肠外营养。
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中图分类号：R459.3 文献标识码： A
文章编号：1007-810X(2000)01-0019-04
The clinical effects of nutrition route on metabolism at the initial stage of sereve burn injury
CHEN Zhong-yong
(Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
WANG Shi-liang
, 百拇医药 (Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
YU Bin et al
(Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
Abstract：Objectives:This prospective study was desrgued to appraise the clinical effects of two nutrition routes at the initial stage of severe burn patients. Methods:19 cases were collected and divided randomly into early enteral nutrition group(EN) and parenteral nutrition group(PN).The patients complicated by inhalation injury,shock,stress ulcer,diarrhea and intestine disease were excluded.These two groups of patients were all treated as routine resuscitation scheme.Aolikong a kind of enteral nutrient was supplemented by oral or nose-duodenum tube feeding within first 24 h in EN group,and amino acid,fat emulsion and glucose were supplemented by parenteral route in PN group.Calorie and nitrogen supplied were similar between EN and PN group.The investigation of 24 h urine nitrogen,REE,cortisol,glucagon,insulin and TNF lasted two weeks. Results:The early enteral feeding after burn injury was more effective to reduce the hypermetabolism response.The average of total urine nitrogen on PBD11，12，13，14 in EN were significantly lower than those of PN,REE on PBE4,8 in PN were significantly higher than that of EN.There are positive correlation between REE and glucagon or TNF. Conclusions:Early enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in metabolism support at early stage of burn injury.
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Key words：Burns,Clinical study; Enteral nutrition; Parenteral nutrition▲
0 引言
选择合理的营养支持途径对临床烧伤病人的救治有重要的现实意义。近30年来，肠外营养发挥了十分重要的作用。但80年代以来，随着对肠道在创伤感染等应激中作用认识的深入，人们的注意力又集中到胃肠道营养上，尤其是烧伤后早期。然而，早期肠道营养与静脉营养的临床前瞻性对比研究资料仍较缺乏。本研究以临床烧伤病人为对象，前瞻性地研究两种营养支持途径对机体代谢指标的影响，进一步阐明早期肠道营养的作用和机制，探讨合适的营养支持途径，为对严重烧伤早期实施肠道营养提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 病例资料 1996年7月至1997年8月期间西南医院烧伤研究所住院的19例病人，男16例，女3例，均符合以下标准：①烧伤占TBSA 30%～60%，年龄18～50岁；②无中重度吸入性损伤；③无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；④无中、重度休克；⑤伤后12 h内入院。其中由各种原因引起的火焰烧伤13例，热液及其他物质烫伤6例。平均年龄为(33.05±9.97)岁，平均烧伤TBSA为(44.95±9.91)%，平均深度烧伤面积为(29.58±11.87)%。本组病例随机分为早期肠道营养组(EN组)和胃肠外营养组(PN组)，两组年龄、体重、体表面积、烧伤面积及深度均无明显差异(表1)。
, 百拇医药
表1 两组病例资料
Table 1 The data of two groups 组别
n
年龄(岁)
体表面积(m2)
烧伤面积(%)
深度烧伤面积(%)
EN
10
32.40±10.64
1.63±0.11
, http://www.100md.com 43.50±11.38
30.10±10.39
PN
9
33.78±9.77
1.65±0.19
46.56±8.35
29.00±13.96
1.2 研究方法 本组病例均按常规补液抗休克等治疗，EN组病例早期口服或经鼻十二指肠管[1]注入奥力康(肠道营养制剂)，其中5例管饲，5例口服，并均在伤后20 h内开始喂养，其中4例6 h内开始喂养。PN组病例在伤后早期以静脉为主要途径，输入一定量的氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖。两组热量和氮摄入基本相等。静脉营养组7例采用周围静脉营养，2例采用中心静脉途径。
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具体方案：①热量需求按第三军医大学营养公式计算，每天热量kJ=4 184×体表面积(m2)+104.6×烧伤面积%；②伤后第1个24 h补充公式计算量的1/4，第2个24 h按计算量的1/2补给；③第3天以后全量供给。EN组奥力康的量按公式计算量的1/2供给，其余部分经口服饮食或静脉输液供给，鼓励病人尽量口服；PN组则绝大部分由静脉补充计算量，余额由口服供给。全部PN组病例伤后3天内均未口服，从第4天开始有部分进食。伤后1、4、8、14天清晨抽取空腹静脉血，观察期内每天收集24 h尿，计尿量，密切观察病人情况。
1.3 24 h尿总氮 用半微量凯氏定氮法测定。
1.4 静息能量消耗(REE) 采用间接测热法：①气体的收集：病人进餐2 h后，卧床休息30 min以上，采用三通气流单向阀，一接面罩，一接气体流量计(衡阳手表厂生产)，另一与大气相通。呼出气经气体流量计而收集于Douglas贮气袋内，记录测定时间内(一般为6～10 min)呼出气总量。②测定并计算：伤后1、4、8、14天，每天测定2次，取其均值，测定前病人带面罩后适应5～10 min，贮气袋用病人呼出气充灌2次。贮气袋收集的呼出气标本用血气分析仪测定其O2和CO2含量，并与测定环境的大气中O2和CO2含量比较，算出人体单位时间内O2耗量和CO2排出量，由Weir公式算出REE值。
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REE(kJ/d)=(3.941×VO2+1.106×VCO2-2.17×24 h尿氮)×4.184
其中，VO2：每天氧耗量(L)；VCO2：每天CO2呼出量(L)。
1.5 血浆胰岛素与皮质醇放免法 由成都华西医科大学糖尿病科技开发研究所和北京华清生化技术研究所提供试剂盒。
1.6 血浆胰高血糖素放免法 北京中国原子能科学研究院提供试剂盒。
1.7 血清肿瘤坏死因子(TNF)酶联免疫吸附双抗体夹心法 军事医学科学院提供试剂盒。
1.8 统计学处理 所有数据均用x±s表示，采用第四军医大学SPLM医用统计软件对数据进行统计学处理。
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2 结果
2.1 24 h尿总氮变化 如表2所示。
表2 24 h尿氮变化(g/d)
Table 2 The changes of daily urine nitrogen(g/d) 伤后天数
EN
PN
伤后天数
EN
PN
1
13.97±3.84
, 百拇医药
13.06±4.63
8
25.53±4.50##
30.43±7.03##
2
15.46±3.84
15.60±3.00
9
23.11±5.00#
26.12±6.49##
3
, 百拇医药
17.51±6.35
20.53±5.33
10
22.18±5.36
26.55±4.74##
4
20.40±4.20
22.54±5.23
11
21.58±6.00*
27.56±4.71##
, 百拇医药
5
19.90±4.52
23.05±7.35
12
23.30±7.07#**
29.36±4.70##
6
23.25±5.19#
25.56±7.24#
13
23.65±6.64#**
, 百拇医药
31.49±5.11##
7
25.67±5.37##
28.89±6.55##
14
21.78±4.93**
33.34±9.82##
与PN组比较：*P<0.05,**P<0.01;与伤后第一天比较：#P<0.05,##P<0.01
2.2 REE变化 如表3所示。
, 百拇医药
表3 静息能量消耗变化[kJ/(m2。h)]
Table 3 The changes of resting energy expendture[kJ/(m2。h)] 分组
n
伤 后 天 数
1
4
8
14
EN
10
191.96±19.75
, 百拇医药
209.99±19.12
234.22±23.72
254.22±21.09
(45.88±4.72)
(50.19±4.57)*
(55.98±5.67)#**
(60.76±5.04)#
PN
9
195.06±19.83
239.87±24.27
, http://www.100md.com
274.68±23.89
281.63±29.37
(46.62±4.74)
(57.33±5.80)#
(65.65±5.71)#
(67.31±7.02)#
与PN组比较:*P<0.05,**P<0.01;与伤后第1天比较：#P<0.01
2.3 血浆胰岛素、皮质醇、胰高血糖素、血清TNF变化 如表4～5所示。
表4 血浆应激激素变化
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Table 4 The changes of stress hormones in plasma 检测项目
分 组
伤 后 天 数
1
4
8
14
皮质醇(ng/ml)
EN
368.69±120.28
283.26±65.08**
, 百拇医药
233.91±41.87##**
194.81±38.84##
PN
403.76±100.86
383.70±78.43
300.88±52.51#
195.36±40.40##
胰高血糖素(ng/L)
EN
47.31±11.23
, 百拇医药
77.85±20.34#**
91.59±38.76##
86.28±28.59##
PN
49.16±14.65
118.06±22.27##
109.68±32.77##
108.43±19.85##
胰岛素(mU/L)
EN
, 百拇医药
25.17±10.34
44.08±8.50##**
41.53±14.56#*
43.53±16.56#
PN
22.68±7.61
25.69±13.08
28.05±11.62
32.45±8.07
与PN组比较：*P<0.05,**P<0.01;与伤后第1天比较：#P<0.05,##P<0.01表5 血清肿瘤坏死因子变化 (ng/ml)
, 百拇医药
Table 5 The changes of TNF in serum (ng/ml) 分组
n
伤 后 天 数
1
4
8
14
EN
10
1.563±0.249
2.331±0.236##**
, 百拇医药
2.252±0.338##**
2.237±0.350##**
PN
9
1.678±0.246
3.258±0.463##
3.183±0.621##
2.957±0.611##
与PN组比较:**P<0.01;与伤后第1天比较：##P<0.01
, 百拇医药
2.4 相关分析 REE与血浆胰高血糖素在两组均呈显著正相关(r=0.599 1、0.607 8,P<0.05)。REE与血浆TNF呈显著正相关(r=0.557 0、0.631 5,P<0.05)。
3 讨论
高代谢反应是严重烧伤显著特点之一，是创伤、感染等应激引起的全身炎症反应综合征的重要组成部分[2]。这种高代谢以机体瘦体组织的丢失和抵抗力的明显下降为特征。烧伤面积超过50%者，其静息能量消耗可达正常的2倍。创伤代谢病理生理机制研究表明，有关应激的激素、炎症介质和细胞因子在创伤高代谢中起重要作用。尽管引发烧伤后高代谢的机制还不太清楚，创面的存在无疑是引发高代谢的重要原因，而肠道在烧伤后高代谢中的作用也不容忽视。肠道已不再被认为是一个简单的消化吸收器官，处于不活动或静息状态的肠道，能较以往发挥出更为重要的代谢、内分泌和免疫功能[4]。正因为如此，Wilmore将肠道称为“外科应激中的中心器官”[3]。大量动物实验研究表明，严重烧伤后肠道结构功能受损，细菌与内毒素移位，肝枯否(Kupffer)细胞激活，分解激素和炎症介质大量释放，导致烧伤高代谢，从而提出“肠源性高代谢”的观点[6]。营养支持有利于减轻烧伤后高分解代谢和改善机体营养状况，但单纯的营养支持仍不能达到满意的临床效果。近年来，国内外学者不断提出“代谢支持”和“代谢调理”的概念[5]，也出现了不少代谢支持调理措施，丰富了代谢调理内容。我们认为营养支持时机和途径的选择是代谢调理的重要内容之一，早期胃肠道营养与静脉营养的根本不同，就在于肠道营养充分利用胃肠道、保护胃肠道，进而维护其他内脏器官功能。这也是我们进行肠道营养研究的出发点和根本点。
, 百拇医药
早期肠道营养是降低烧伤后高代谢的有效手段之一。尿氮排出在一定程度上反映蛋白质分解代谢程度。本实验结果显示，早期肠道营养组尿氮排出较少。本实验还检测了不同的营养支持途径静息能量消耗变化情况，EN组较PBD1增加的幅度分别为9.39%、22.01%、32.43%，PN组较PBD1增加的幅度分别为22.97%、40.82%、44.38%。肠道营养组伤后第4、8天均显著低于肠外营养组。EN组REE的降低，说明早期肠道营养可降低烧伤后高代谢。邵洪等[7]利用烧伤小香猪模型研究了早期肠道营养与REE的关系，结果发现早期肠道营养可降低烧伤后高代谢约36%。Mochizuki[8]也证实是肠道营养而不是肠外营养途径降低烧伤后高代谢反应。
烧伤应激代谢激素在高代谢反应中起重要作用。本研究观察了烧伤应激中有关激素的动态变化，结果显示伤后第4天EN组显著低于PN组，相关分析发现，EN、PN组REE与胰高血糖素呈显著正相关。尽管血浆皮质醇两组均呈下降趋势，但EN组伤后第4、8天较PN组下降明显。血浆胰岛素属合成代谢激素，伤后第1天以后大多时相点早期肠道营养组显著高于静脉营养组。以上结果说明，早期肠道营养降低烧伤高代谢与分解激素的降低、血浆胰岛素的增加有关。Saito等[9]的实验结果也证实肠道营养除有较好的营养效果外，其尿香草扁桃酸(VMA)、血浆皮质醇和胰高血糖素明显低于静脉营养组，肠粘膜重量也明显高于后者。因此，烧伤后早期肠道营养有优于静脉营养的代谢效应，可能是通过维持肠粘膜的完整性和抑制了分解代谢激素的释放而实现的。在体内应激激素中，皮质醇刺激蛋白质分解，从外周组织动员氨基酸，胰高血糖素有明显的产热作用，与烧伤高代谢有密切联系，儿茶酚胺被认为是烧伤高代谢的重要介质。因此，早期肠道营养通过降低这些激素的分泌而降低REE。
, 百拇医药
除了分解代谢激素外，其他炎症介质血清TNF和IL-6、IL-8等也与严重烧伤高代谢有关。它们都是烧伤后重要的炎症介质，被认为对创伤代谢有调节作用，主要表现在增加REE、糖的氧化、肝细胞急性期蛋白质的合成、脂肪动员，以及增加胰高糖素和皮质醇的分泌[10]。本研究测定了不同时相点TNF的变化，两组伤后各时相点血清TNF均明显增高，伤后4、8、14天EN组显著低于PN组，相关分析发现，TNF与REE两组均呈显著正相关。提示早期肠道营养降低REE可能与这些炎症介质降低有关。
总之，早期肠道营养在代谢调理方面优于静脉营养，明显降低烧伤高代谢，烧伤高代谢的降低与机体分解激素和炎症介质的降低有关。■
作者简介：陈忠勇(1964-)，男，四川成都人，主治医师，医学硕士，从事烧伤整形外科专业。
参考文献：
, 百拇医药 [1]李广路，汪仕良，黎 鳌 等.自制经鼻肠道营养管及36例烧伤病人应用小结[J].中华整形烧伤外科杂志，1988，4：298.
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[3]Wilmore DW,Smith RJ,ODwyer ST et al.The gut:A central organ after surgical stress[J].Surgery,1988,104(5):917～923.
[4]Meakins JL,Marshal JC.The gastrointestinal tract:the ‘motor’ of MOF[J].Arch Surg,1986,121:197.
, 百拇医药
[5]Cerra FB.Hypermetabolism,organ failure,and metabolic support[J].Surgery,1987,101:1～14.
[6]汪仕良，黎 鳌，尤忠义 等.肠源性高代谢与早期肠道营养研究——烧伤引发肠源性高代谢[J].普外临床，1996，11(4)：215～219.
[7]邵 洪，黎 鳌，汪仕良.严重烧伤后早期肠道营养对代谢的影响[J].中华创伤杂志，1994，10(3)：103.
[8]Mochizuki H,Trocki O,Dominioni L et al.Mechanism of prevention of postburn hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding[J].Ann Surg,1984,200(3):297～319.
, 百拇医药
[9]Saito H,Trocki O,Alexander JW et al.The effect of route of nutrient administration on the nutritional state,catabolic hormone secretion,and gut mucosal integrity after burn injury[J].JPEN,1987,11(1):1～7.
[10]Gianotti L,Nelson JL,Alexander JW et al.Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation:Prevention by early enteral nutrition[J].Nutrition,1994,10:225.
收稿日期：1999-04-06
修订日期：1999-12-09, 百拇医药
单位：陈忠勇 谷才之(兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科，乌鲁木齐 830000)；汪仕良 余斌 黎鳌(第三军医大学烧伤研究所，重庆 400038)
关键词：烧伤；临床研究；肠道营养；肠外营养
肠外与肠内营养000107 摘 要：目的：前瞻性观察两种营养支持途径对严重烧伤病人代谢的影响。 方法：临床烧伤病人19例，随机分为早期肠道营养组(EN)和胃肠外营养组(PN)。有严重吸入伤、休克、消化道出血、明显腹泻及腹部疾患者不列入本研究。除行常规抗休克等处理外，EN组伤后第1天即口服或经鼻饲管注入奥力康，PN组从静脉补充氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖等，两组热量和氮摄入基本相等。连续2周观察24 h尿氮、静息能量消耗(REE)、血浆皮质醇、胰高血糖素、胰岛素、血清TNF。 结果：早期肠道营养明显降低严重烧伤高代谢，24 h尿氮排出在伤后11天后PN组明显高于EN组，伤后第4、8天PN组REE明显高于EN组。REE的降低与分解代谢激素和炎症介质的降低有关。 结论：严重烧伤后早期肠道营养代谢调理作用优于肠外营养。
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中图分类号：R459.3 文献标识码： A
文章编号：1007-810X(2000)01-0019-04
The clinical effects of nutrition route on metabolism at the initial stage of sereve burn injury
CHEN Zhong-yong
(Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
WANG Shi-liang
, 百拇医药 (Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
YU Bin et al
(Department of Burns & Plastic Sugery,Urumchi General Hospital of Lanzhou Command,PLA,Urumchi 830000,China)
Abstract：Objectives:This prospective study was desrgued to appraise the clinical effects of two nutrition routes at the initial stage of severe burn patients. Methods:19 cases were collected and divided randomly into early enteral nutrition group(EN) and parenteral nutrition group(PN).The patients complicated by inhalation injury,shock,stress ulcer,diarrhea and intestine disease were excluded.These two groups of patients were all treated as routine resuscitation scheme.Aolikong a kind of enteral nutrient was supplemented by oral or nose-duodenum tube feeding within first 24 h in EN group,and amino acid,fat emulsion and glucose were supplemented by parenteral route in PN group.Calorie and nitrogen supplied were similar between EN and PN group.The investigation of 24 h urine nitrogen,REE,cortisol,glucagon,insulin and TNF lasted two weeks. Results:The early enteral feeding after burn injury was more effective to reduce the hypermetabolism response.The average of total urine nitrogen on PBD11，12，13，14 in EN were significantly lower than those of PN,REE on PBE4,8 in PN were significantly higher than that of EN.There are positive correlation between REE and glucagon or TNF. Conclusions:Early enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in metabolism support at early stage of burn injury.
, http://www.100md.com
Key words：Burns,Clinical study; Enteral nutrition; Parenteral nutrition▲
0 引言
选择合理的营养支持途径对临床烧伤病人的救治有重要的现实意义。近30年来，肠外营养发挥了十分重要的作用。但80年代以来，随着对肠道在创伤感染等应激中作用认识的深入，人们的注意力又集中到胃肠道营养上，尤其是烧伤后早期。然而，早期肠道营养与静脉营养的临床前瞻性对比研究资料仍较缺乏。本研究以临床烧伤病人为对象，前瞻性地研究两种营养支持途径对机体代谢指标的影响，进一步阐明早期肠道营养的作用和机制，探讨合适的营养支持途径，为对严重烧伤早期实施肠道营养提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 病例资料 1996年7月至1997年8月期间西南医院烧伤研究所住院的19例病人，男16例，女3例，均符合以下标准：①烧伤占TBSA 30%～60%，年龄18～50岁；②无中重度吸入性损伤；③无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；④无中、重度休克；⑤伤后12 h内入院。其中由各种原因引起的火焰烧伤13例，热液及其他物质烫伤6例。平均年龄为(33.05±9.97)岁，平均烧伤TBSA为(44.95±9.91)%，平均深度烧伤面积为(29.58±11.87)%。本组病例随机分为早期肠道营养组(EN组)和胃肠外营养组(PN组)，两组年龄、体重、体表面积、烧伤面积及深度均无明显差异(表1)。
, 百拇医药
表1 两组病例资料
Table 1 The data of two groups 组别
n
年龄(岁)
体表面积(m2)
烧伤面积(%)
深度烧伤面积(%)
EN
10
32.40±10.64
1.63±0.11
, http://www.100md.com 43.50±11.38
30.10±10.39
PN
9
33.78±9.77
1.65±0.19
46.56±8.35
29.00±13.96
1.2 研究方法 本组病例均按常规补液抗休克等治疗，EN组病例早期口服或经鼻十二指肠管[1]注入奥力康(肠道营养制剂)，其中5例管饲，5例口服，并均在伤后20 h内开始喂养，其中4例6 h内开始喂养。PN组病例在伤后早期以静脉为主要途径，输入一定量的氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖。两组热量和氮摄入基本相等。静脉营养组7例采用周围静脉营养，2例采用中心静脉途径。
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具体方案：①热量需求按第三军医大学营养公式计算，每天热量kJ=4 184×体表面积(m2)+104.6×烧伤面积%；②伤后第1个24 h补充公式计算量的1/4，第2个24 h按计算量的1/2补给；③第3天以后全量供给。EN组奥力康的量按公式计算量的1/2供给，其余部分经口服饮食或静脉输液供给，鼓励病人尽量口服；PN组则绝大部分由静脉补充计算量，余额由口服供给。全部PN组病例伤后3天内均未口服，从第4天开始有部分进食。伤后1、4、8、14天清晨抽取空腹静脉血，观察期内每天收集24 h尿，计尿量，密切观察病人情况。
1.3 24 h尿总氮 用半微量凯氏定氮法测定。
1.4 静息能量消耗(REE) 采用间接测热法：①气体的收集：病人进餐2 h后，卧床休息30 min以上，采用三通气流单向阀，一接面罩，一接气体流量计(衡阳手表厂生产)，另一与大气相通。呼出气经气体流量计而收集于Douglas贮气袋内，记录测定时间内(一般为6～10 min)呼出气总量。②测定并计算：伤后1、4、8、14天，每天测定2次，取其均值，测定前病人带面罩后适应5～10 min，贮气袋用病人呼出气充灌2次。贮气袋收集的呼出气标本用血气分析仪测定其O2和CO2含量，并与测定环境的大气中O2和CO2含量比较，算出人体单位时间内O2耗量和CO2排出量，由Weir公式算出REE值。
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REE(kJ/d)=(3.941×VO2+1.106×VCO2-2.17×24 h尿氮)×4.184
其中，VO2：每天氧耗量(L)；VCO2：每天CO2呼出量(L)。
1.5 血浆胰岛素与皮质醇放免法 由成都华西医科大学糖尿病科技开发研究所和北京华清生化技术研究所提供试剂盒。
1.6 血浆胰高血糖素放免法 北京中国原子能科学研究院提供试剂盒。
1.7 血清肿瘤坏死因子(TNF)酶联免疫吸附双抗体夹心法 军事医学科学院提供试剂盒。
1.8 统计学处理 所有数据均用x±s表示，采用第四军医大学SPLM医用统计软件对数据进行统计学处理。
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2 结果
2.1 24 h尿总氮变化 如表2所示。
表2 24 h尿氮变化(g/d)
Table 2 The changes of daily urine nitrogen(g/d) 伤后天数
EN
PN
伤后天数
EN
PN
1
13.97±3.84
, 百拇医药
13.06±4.63
8
25.53±4.50##
30.43±7.03##
2
15.46±3.84
15.60±3.00
9
23.11±5.00#
26.12±6.49##
3
, 百拇医药
17.51±6.35
20.53±5.33
10
22.18±5.36
26.55±4.74##
4
20.40±4.20
22.54±5.23
11
21.58±6.00*
27.56±4.71##
, 百拇医药
5
19.90±4.52
23.05±7.35
12
23.30±7.07#**
29.36±4.70##
6
23.25±5.19#
25.56±7.24#
13
23.65±6.64#**
, 百拇医药
31.49±5.11##
7
25.67±5.37##
28.89±6.55##
14
21.78±4.93**
33.34±9.82##
与PN组比较：*P<0.05,**P<0.01;与伤后第一天比较：#P<0.05,##P<0.01
2.2 REE变化 如表3所示。
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表3 静息能量消耗变化[kJ/(m2。h)]
Table 3 The changes of resting energy expendture[kJ/(m2。h)] 分组
n
伤 后 天 数
1
4
8
14
EN
10
191.96±19.75
, 百拇医药
209.99±19.12
234.22±23.72
254.22±21.09
(45.88±4.72)
(50.19±4.57)*
(55.98±5.67)#**
(60.76±5.04)#
PN
9
195.06±19.83
239.87±24.27
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274.68±23.89
281.63±29.37
(46.62±4.74)
(57.33±5.80)#
(65.65±5.71)#
(67.31±7.02)#
与PN组比较:*P<0.05,**P<0.01;与伤后第1天比较：#P<0.01
2.3 血浆胰岛素、皮质醇、胰高血糖素、血清TNF变化 如表4～5所示。
表4 血浆应激激素变化
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Table 4 The changes of stress hormones in plasma 检测项目
分 组
伤 后 天 数
1
4
8
14
皮质醇(ng/ml)
EN
368.69±120.28
283.26±65.08**
, 百拇医药
233.91±41.87##**
194.81±38.84##
PN
403.76±100.86
383.70±78.43
300.88±52.51#
195.36±40.40##
胰高血糖素(ng/L)
EN
47.31±11.23
, 百拇医药
77.85±20.34#**
91.59±38.76##
86.28±28.59##
PN
49.16±14.65
118.06±22.27##
109.68±32.77##
108.43±19.85##
胰岛素(mU/L)
EN
, 百拇医药
25.17±10.34
44.08±8.50##**
41.53±14.56#*
43.53±16.56#
PN
22.68±7.61
25.69±13.08
28.05±11.62
32.45±8.07
与PN组比较：*P<0.05,**P<0.01;与伤后第1天比较：#P<0.05,##P<0.01表5 血清肿瘤坏死因子变化 (ng/ml)
, 百拇医药
Table 5 The changes of TNF in serum (ng/ml) 分组
n
伤 后 天 数
1
4
8
14
EN
10
1.563±0.249
2.331±0.236##**
, 百拇医药
2.252±0.338##**
2.237±0.350##**
PN
9
1.678±0.246
3.258±0.463##
3.183±0.621##
2.957±0.611##
与PN组比较:**P<0.01;与伤后第1天比较：##P<0.01
, 百拇医药
2.4 相关分析 REE与血浆胰高血糖素在两组均呈显著正相关(r=0.599 1、0.607 8,P<0.05)。REE与血浆TNF呈显著正相关(r=0.557 0、0.631 5,P<0.05)。
3 讨论
高代谢反应是严重烧伤显著特点之一，是创伤、感染等应激引起的全身炎症反应综合征的重要组成部分[2]。这种高代谢以机体瘦体组织的丢失和抵抗力的明显下降为特征。烧伤面积超过50%者，其静息能量消耗可达正常的2倍。创伤代谢病理生理机制研究表明，有关应激的激素、炎症介质和细胞因子在创伤高代谢中起重要作用。尽管引发烧伤后高代谢的机制还不太清楚，创面的存在无疑是引发高代谢的重要原因，而肠道在烧伤后高代谢中的作用也不容忽视。肠道已不再被认为是一个简单的消化吸收器官，处于不活动或静息状态的肠道，能较以往发挥出更为重要的代谢、内分泌和免疫功能[4]。正因为如此，Wilmore将肠道称为“外科应激中的中心器官”[3]。大量动物实验研究表明，严重烧伤后肠道结构功能受损，细菌与内毒素移位，肝枯否(Kupffer)细胞激活，分解激素和炎症介质大量释放，导致烧伤高代谢，从而提出“肠源性高代谢”的观点[6]。营养支持有利于减轻烧伤后高分解代谢和改善机体营养状况，但单纯的营养支持仍不能达到满意的临床效果。近年来，国内外学者不断提出“代谢支持”和“代谢调理”的概念[5]，也出现了不少代谢支持调理措施，丰富了代谢调理内容。我们认为营养支持时机和途径的选择是代谢调理的重要内容之一，早期胃肠道营养与静脉营养的根本不同，就在于肠道营养充分利用胃肠道、保护胃肠道，进而维护其他内脏器官功能。这也是我们进行肠道营养研究的出发点和根本点。
, 百拇医药
早期肠道营养是降低烧伤后高代谢的有效手段之一。尿氮排出在一定程度上反映蛋白质分解代谢程度。本实验结果显示，早期肠道营养组尿氮排出较少。本实验还检测了不同的营养支持途径静息能量消耗变化情况，EN组较PBD1增加的幅度分别为9.39%、22.01%、32.43%，PN组较PBD1增加的幅度分别为22.97%、40.82%、44.38%。肠道营养组伤后第4、8天均显著低于肠外营养组。EN组REE的降低，说明早期肠道营养可降低烧伤后高代谢。邵洪等[7]利用烧伤小香猪模型研究了早期肠道营养与REE的关系，结果发现早期肠道营养可降低烧伤后高代谢约36%。Mochizuki[8]也证实是肠道营养而不是肠外营养途径降低烧伤后高代谢反应。
烧伤应激代谢激素在高代谢反应中起重要作用。本研究观察了烧伤应激中有关激素的动态变化，结果显示伤后第4天EN组显著低于PN组，相关分析发现，EN、PN组REE与胰高血糖素呈显著正相关。尽管血浆皮质醇两组均呈下降趋势，但EN组伤后第4、8天较PN组下降明显。血浆胰岛素属合成代谢激素，伤后第1天以后大多时相点早期肠道营养组显著高于静脉营养组。以上结果说明，早期肠道营养降低烧伤高代谢与分解激素的降低、血浆胰岛素的增加有关。Saito等[9]的实验结果也证实肠道营养除有较好的营养效果外，其尿香草扁桃酸(VMA)、血浆皮质醇和胰高血糖素明显低于静脉营养组，肠粘膜重量也明显高于后者。因此，烧伤后早期肠道营养有优于静脉营养的代谢效应，可能是通过维持肠粘膜的完整性和抑制了分解代谢激素的释放而实现的。在体内应激激素中，皮质醇刺激蛋白质分解，从外周组织动员氨基酸，胰高血糖素有明显的产热作用，与烧伤高代谢有密切联系，儿茶酚胺被认为是烧伤高代谢的重要介质。因此，早期肠道营养通过降低这些激素的分泌而降低REE。
, 百拇医药
除了分解代谢激素外，其他炎症介质血清TNF和IL-6、IL-8等也与严重烧伤高代谢有关。它们都是烧伤后重要的炎症介质，被认为对创伤代谢有调节作用，主要表现在增加REE、糖的氧化、肝细胞急性期蛋白质的合成、脂肪动员，以及增加胰高糖素和皮质醇的分泌[10]。本研究测定了不同时相点TNF的变化，两组伤后各时相点血清TNF均明显增高，伤后4、8、14天EN组显著低于PN组，相关分析发现，TNF与REE两组均呈显著正相关。提示早期肠道营养降低REE可能与这些炎症介质降低有关。
总之，早期肠道营养在代谢调理方面优于静脉营养，明显降低烧伤高代谢，烧伤高代谢的降低与机体分解激素和炎症介质的降低有关。■
作者简介：陈忠勇(1964-)，男，四川成都人，主治医师，医学硕士，从事烧伤整形外科专业。
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收稿日期：1999-04-06
修订日期：1999-12-09, 百拇医药