肝硬化病人术前营养支持
作者：毛平传 益福明 莫国贤 刘胜
单位：莫国贤 毛平传 益福明(海军第411医院普外科，上海 200081)；刘胜(海军第411医院普外科，上海 200081)
关键词：肝硬化；术前；辅助性营养支持
肠外与肠内营养000103 摘 要：目的：探讨术前营养支持对肝硬化病人的作用。 方法：对21例病人进行辅助性营养支持，时间为7～27天，绝大多数为10～14天。营养液基质以葡萄糖-脂肪为能源，其中脂肪占热量的30%左右，氮源以含高浓度支链氨基酸溶液提供。 结果：①绝大部分病人全身营养状况有不同程度改善；②部分病人肝功能也有好转，肝功能分级提高；③术后并发症发生率明显减低，与对照组相比有显著差异(P<0.05)。 结论：肝硬化病人术前营养支持是有临床意义的。
中图分类号： R657.31 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号： 1007-810X(2000)01-0008-03
Preoperative nutritional support in patients with cirrhosis of liver
MAO Ping-chuan
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
YI Fu-ming
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
MO Guo-xian et al
, 百拇医药
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
Abstract：Objectives:To explore the role of supplementary nutritional support in the patients with hepatocirrhosis. Methods:21 patients with cirrhosis of liver were given nutritional support before operation,sustaining from 10～14 days in the most patients.The colorie was supplied with glucose and Intralipid,the fat was about 30% in the whole colorie.The protein supplement was provided with branched chain amino acid(BCAA) solutoin.At the same time,water-soluble and fat-soluble vitamins were used and some electorlytes were replenished,too.In the meantime,the patients could take food and drink randomly.In addition,the drugs of hepatinicas,inderal,cimitidine and so on,were administered routinely.If the patients had concomitantly complications,the relative treatments will be executed. Results:①In the most patients,the nutritional status showed improved.②The hepatic function showed a better condition.③After operation,the complications were decreased obviously,significantly different(P<0.05) when compared with control group. Conclusions:In the hepatocirrhosis patients the nutritional support is of clinical value before operation.
, http://www.100md.com
Key words：Hepatocirrhosis Preoperation Nutritional support▲
0 引言
肝硬化病人因肝功能不全，使糖、脂肪及蛋白质的代谢紊乱而导致营养不良。有研究证实，80%～100%肝硬化病人伴有不同程度的蛋白质-能量性营养不良[1]，临床表现为消瘦、贫血，免疫功能低下及肝功能异常，使得手术安全性下降。为了提高肝硬化病人的手术成功率，降低术后并发症的发生率和死亡率，近年来国内外学者对肝硬化病人的营养支持已进行了较广泛的研究[1～3]。本院自1994年8月到1997年3月对21例肝硬化病人行术前营养支持，现报告如下。
1 资料与方法
营养支持病人21例(A组)；同期未行营养支持病人8例(B组)。
, 百拇医药
1.1 A组 男15例，女6例，年龄为21～62(平均41.3)岁。病人均系肝炎后肝硬化，伴有脾肿大、脾功能亢进和门静脉高压症，其中有18例曾发生食管静脉破裂出血。根据我国1983年制订的肝功能分级标准[4]，肝功能Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例。病人施行手术方式：脾切除加贲门周围血管离断术17例，脾切除、脾肾静脉分流术2例，脾切除加冠状静脉等缝扎术1例；另1例尽管予以积极营养支持，肝功能改善不满意，又因伴有肝性脑病而放弃手术。
1.2 B组 男5例，女3例，年龄为26～58(平均40.4)岁。病人均为肝炎后肝硬化，伴有脾肿大、脾功能亢进和门静脉高压症，其中曾发生上消化道出血6例。肝功能Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，无Ⅲ级者。均为择期手术，手术方式有脾切除加贲门周围血管离断术5例，脾切除加冠状静脉等缝扎术3例。
1.3 营养支持方法 A组病人术前营养方案按H-B公式计算出基础能量消耗值，再加10%，一般为104.6～125.52 kJ(25～30 kcal)/(kg。d)热量和0.2 g/(kg。d)氮量，热量与氮量之比约为125～150∶1。热量以糖-脂肪双能源提供，其中脂肪乳剂供能占总热量的1/3左右；氮源以含支链氨基酸量高的14-AA-800(上海长征制药厂生产)为主，常规供给维他利匹特10 ml,水乐维他10 ml，安达美10 ml，再添加维生素C 3.0 g,维生素B6 200 mg，维生素K1 20 mg，维生素Bco液2 ml,10%KCl 15～20 ml,10%NaCl 15 ml,10%葡萄糖酸钙5 ml，25%硫酸镁2 ml,ATP 40 mg，辅酶-A 100 u,按6～10 g糖加1 U正规胰岛素。将上述制剂混合于容量为3 L一次性营养袋内，经中心静脉或周围静脉以重力滴注方式滴入，定期行氮平衡测定，监测病人血常规、肝肾功能、电解质、转铁蛋白和血糖等变化。术前营养支持时间为7～27天，一般为10～14天。在行营养支持的同时允许病人自由进食；有腹水者给低盐饮食，并使用利尿剂 ，监视腹水量变化。所有病人均常规口服护肝药物、降低门静脉压力的心得安及H2受体阻滞剂西咪替叮或雷尼替叮。
, 百拇医药
B组病人给极化液(GIK)输注7天，其余处理措施除营养支持外均，与A组病人相同。
2 结果
A组病人营养支持结束时均达到正氮平衡，全身营养情况明显好转。营养支持后病人肝功能较营养支持前有所改善(P<0.01)(表1)。肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者8例(8/12)；由Ⅲ级转为Ⅱ级者2例(2/4)，其中1例因肝功能改善不满意未行手术。
表1 21例肠外营养前后肝功能变化
Table 1 Changes of liver function before and after nutritional support in PN group
血清胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
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凝血酶原时间(s)
血清谷丙转氨酶(U/L)
营养支持前
27.60±12.45
31.29±5.29
4.476±2.639
68.048±32.847
营养支持后
24.44±12.43*
32.38±4.72*
3.667±2.394*
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57.524±30.567*
*与营养支持前比，P<0.01
B组病人全身营养状况无明显变化，用GIK液后肝功能改善不明显(表2)。肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者仅1例(1/5)。
表2 8例GIK液前后肝功能变化
Table 2 Changes of liver function in coutrol group
血清胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原时间(s)
血清谷丙转氨酶(U/L)
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GIK治疗前
22.66±7.75
34.50±3.66
3.000±1.852
60.250±18.714
GIK治疗后
20.52±7.13
34.38±3.78
3.125±1.959
54.000±15.455
手术后A组仅1例因肝组织活检发生针眼渗血；B组出现不明原因发热3例，以及Ⅱ级肝性脑病1例，经处理均获痊愈。两组术后并发症发生率经统计学处理有显著差异(P<0.05)。住院期间无死亡者。
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3 讨论
肝硬化病人普遍存在蛋白质-能量性营养不良，致使病人体液免疫和细胞免疫功能发生障碍，增加其对感染的易感性。因此，术前营养支持有助于提高病人的手术耐受性，降低术后并发症的发生率及死亡率[1]。对胃肠道功能正常者，肠外营养只是作为一种辅助性营养补充或强化的手段，其目的是改善全身性营养不良，纠正血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)比值异常，以预防和治疗肝性脑病。
3.1 肝硬化病人的病情特点 肝硬化病人往往有不同程度的活动性肝炎，以致影响手术。静脉营养支持后不仅全身营养状况明显改善，对改善肝细胞功能也是有益的，从表1中可见营养支持前后，肝功能变化有非常显著差异(P<0.01)。肝硬化病人多处在营养饥饿或半饥饿状态，若能给予足量的营养补充，在一定时间内全身营养状况多可获得改善，这不仅有助于提高病人的手术耐受性，而且术后并发症的发生率亦可减低，与B组相比有显著差异(P<0.05)。
, 百拇医药
3.2 注意维生素K的补充 维生素K是Ⅸ、Ⅶ、Ⅹ和凝血酶原四个凝血因子的合成底物。肝硬化病人由于肝细胞本身损害以及病人进食受影响，往往有明显的维生素K缺乏，突出表现为凝血酶原时间延长。凝血酶原时间长短与肝功能受损程度呈正相关性。对肝硬化病人应用营养支持，尽管可以改善全身营养及肝的部分功能，但是从临床上看，短期内改善凝血功能并不满意。因为凝血因子的合成与肝细胞合成蛋白质，利用维生素K的功能有密切关系[5]。本组营养支持前后PT值有差异，可能因部分病人使用过凝血酶原复合物，影响了统计结果。因此，在实践中还必须依赖合理使用维生素K、凝血酶原复合物等来调整。
3.3 应用糖-脂肪双重供能 静脉营养以糖-脂肪双重供能要比单纯以糖供能好，但肝硬化病人应避免用过量脂肪。Muller[6]等建议30%～35%热量由脂肪提供，既能提供足够的必需脂肪酸，又较安全。本组脂肪供能约 占总热量1/3，均未发生异常现象，说明这一比例对肝硬化病人是合适的。
, 百拇医药
3.4 防止氨基酸代谢产物的毒性作用 某些氨基酸代谢产物对肝有毒性作用。因此，对肝硬化病人行营养支持时，不能应用一般的氨基酸溶液，而应该选用含高浓度支链氨基酸的溶液。现已证实，肝性脑病与病人体内BCAA/AAA比值相关。BCAA不仅能促进蛋白质合成，降低术后蛋白的分解，而且也不增加肝的负担，还可以预防和治疗肝性脑病。本文A组2例术前有轻度肝性脑病，经用含高浓度BCAA营养液支持及有关处理后症状消失，术后未再出现脑病症状；而B组1例术前没有肝性脑病症状，术后发生了Ⅱ级肝性脑病。
3.5 营养支持应用时间 鉴于外科病人术前准备时间不太长，短时间内营养支持不可能使病人全身营养完全恢复正常，但可有明显改善，多数足以耐受手术。术前营养支持一般以10～14天为宜。若超过3周(21天)时间，部分病人的肝功能及全身情况的改善并不随时间延长而进一步改善。A组1例病人肝功能Ⅲ级，尽管营养支持长达27天，也未能达到十分理想的效果。■
(本文有关统计结果，由第二军医大学卫生统计学张罗曼教授审核，特此致谢!)
, http://www.100md.com
作者简介：毛平传(1953-)，男，辽宁瓦房店人，副主任医师，医学硕士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]Abad A.Influence of the nutritional status in the prognosis and clinical outcome of hospitalized patients with liver cirrhosis[J].J Clin Nutr Gastrenteral,1987,2:63.
[2]Nompleggi DJ,Bonkovsky HL.Nutritional supplementation in chronic liver disease:an analytical review[J].Hepatology,1994,19(2):518.
[3]朱 预，张思源，王秀荣 等.肝功能不全患者应用完全胃肠外营养体会[J].普外临床，1987，2(3)：143.
, 百拇医药
[4]中华医学会外科学会.门静脉高压症肝脏功能分级试行标准[J].中华外科杂志，1983，7：434.
[5]陈 汉.肝病与凝血紊乱[M].见吴孟超主编《肝脏外科学》第1版，上海：上海科学技术出版社，1982.12:85～92.
[6]Muller JM,Keller HW,Brenner U et al.Indications and effects of preoperative parenteral nutrition[J].World J Surg,1986,10:53.
收稿日期：1999-04-29
修订日期：1999-09-09, 百拇医药
单位：莫国贤 毛平传 益福明(海军第411医院普外科，上海 200081)；刘胜(海军第411医院普外科，上海 200081)
关键词：肝硬化；术前；辅助性营养支持
肠外与肠内营养000103 摘 要：目的：探讨术前营养支持对肝硬化病人的作用。 方法：对21例病人进行辅助性营养支持，时间为7～27天，绝大多数为10～14天。营养液基质以葡萄糖-脂肪为能源，其中脂肪占热量的30%左右，氮源以含高浓度支链氨基酸溶液提供。 结果：①绝大部分病人全身营养状况有不同程度改善；②部分病人肝功能也有好转，肝功能分级提高；③术后并发症发生率明显减低，与对照组相比有显著差异(P<0.05)。 结论：肝硬化病人术前营养支持是有临床意义的。
中图分类号： R657.31 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号： 1007-810X(2000)01-0008-03
Preoperative nutritional support in patients with cirrhosis of liver
MAO Ping-chuan
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
YI Fu-ming
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
MO Guo-xian et al
, 百拇医药
(Division of Surgery,No.411 Hospital，Shanghai 200081，China)
Abstract：Objectives:To explore the role of supplementary nutritional support in the patients with hepatocirrhosis. Methods:21 patients with cirrhosis of liver were given nutritional support before operation,sustaining from 10～14 days in the most patients.The colorie was supplied with glucose and Intralipid,the fat was about 30% in the whole colorie.The protein supplement was provided with branched chain amino acid(BCAA) solutoin.At the same time,water-soluble and fat-soluble vitamins were used and some electorlytes were replenished,too.In the meantime,the patients could take food and drink randomly.In addition,the drugs of hepatinicas,inderal,cimitidine and so on,were administered routinely.If the patients had concomitantly complications,the relative treatments will be executed. Results:①In the most patients,the nutritional status showed improved.②The hepatic function showed a better condition.③After operation,the complications were decreased obviously,significantly different(P<0.05) when compared with control group. Conclusions:In the hepatocirrhosis patients the nutritional support is of clinical value before operation.
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Key words：Hepatocirrhosis Preoperation Nutritional support▲
0 引言
肝硬化病人因肝功能不全，使糖、脂肪及蛋白质的代谢紊乱而导致营养不良。有研究证实，80%～100%肝硬化病人伴有不同程度的蛋白质-能量性营养不良[1]，临床表现为消瘦、贫血，免疫功能低下及肝功能异常，使得手术安全性下降。为了提高肝硬化病人的手术成功率，降低术后并发症的发生率和死亡率，近年来国内外学者对肝硬化病人的营养支持已进行了较广泛的研究[1～3]。本院自1994年8月到1997年3月对21例肝硬化病人行术前营养支持，现报告如下。
1 资料与方法
营养支持病人21例(A组)；同期未行营养支持病人8例(B组)。
, 百拇医药
1.1 A组 男15例，女6例，年龄为21～62(平均41.3)岁。病人均系肝炎后肝硬化，伴有脾肿大、脾功能亢进和门静脉高压症，其中有18例曾发生食管静脉破裂出血。根据我国1983年制订的肝功能分级标准[4]，肝功能Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例。病人施行手术方式：脾切除加贲门周围血管离断术17例，脾切除、脾肾静脉分流术2例，脾切除加冠状静脉等缝扎术1例；另1例尽管予以积极营养支持，肝功能改善不满意，又因伴有肝性脑病而放弃手术。
1.2 B组 男5例，女3例，年龄为26～58(平均40.4)岁。病人均为肝炎后肝硬化，伴有脾肿大、脾功能亢进和门静脉高压症，其中曾发生上消化道出血6例。肝功能Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，无Ⅲ级者。均为择期手术，手术方式有脾切除加贲门周围血管离断术5例，脾切除加冠状静脉等缝扎术3例。
1.3 营养支持方法 A组病人术前营养方案按H-B公式计算出基础能量消耗值，再加10%，一般为104.6～125.52 kJ(25～30 kcal)/(kg。d)热量和0.2 g/(kg。d)氮量，热量与氮量之比约为125～150∶1。热量以糖-脂肪双能源提供，其中脂肪乳剂供能占总热量的1/3左右；氮源以含支链氨基酸量高的14-AA-800(上海长征制药厂生产)为主，常规供给维他利匹特10 ml,水乐维他10 ml，安达美10 ml，再添加维生素C 3.0 g,维生素B6 200 mg，维生素K1 20 mg，维生素Bco液2 ml,10%KCl 15～20 ml,10%NaCl 15 ml,10%葡萄糖酸钙5 ml，25%硫酸镁2 ml,ATP 40 mg，辅酶-A 100 u,按6～10 g糖加1 U正规胰岛素。将上述制剂混合于容量为3 L一次性营养袋内，经中心静脉或周围静脉以重力滴注方式滴入，定期行氮平衡测定，监测病人血常规、肝肾功能、电解质、转铁蛋白和血糖等变化。术前营养支持时间为7～27天，一般为10～14天。在行营养支持的同时允许病人自由进食；有腹水者给低盐饮食，并使用利尿剂 ，监视腹水量变化。所有病人均常规口服护肝药物、降低门静脉压力的心得安及H2受体阻滞剂西咪替叮或雷尼替叮。
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B组病人给极化液(GIK)输注7天，其余处理措施除营养支持外均，与A组病人相同。
2 结果
A组病人营养支持结束时均达到正氮平衡，全身营养情况明显好转。营养支持后病人肝功能较营养支持前有所改善(P<0.01)(表1)。肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者8例(8/12)；由Ⅲ级转为Ⅱ级者2例(2/4)，其中1例因肝功能改善不满意未行手术。
表1 21例肠外营养前后肝功能变化
Table 1 Changes of liver function before and after nutritional support in PN group
血清胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
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凝血酶原时间(s)
血清谷丙转氨酶(U/L)
营养支持前
27.60±12.45
31.29±5.29
4.476±2.639
68.048±32.847
营养支持后
24.44±12.43*
32.38±4.72*
3.667±2.394*
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57.524±30.567*
*与营养支持前比，P<0.01
B组病人全身营养状况无明显变化，用GIK液后肝功能改善不明显(表2)。肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者仅1例(1/5)。
表2 8例GIK液前后肝功能变化
Table 2 Changes of liver function in coutrol group
血清胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原时间(s)
血清谷丙转氨酶(U/L)
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GIK治疗前
22.66±7.75
34.50±3.66
3.000±1.852
60.250±18.714
GIK治疗后
20.52±7.13
34.38±3.78
3.125±1.959
54.000±15.455
手术后A组仅1例因肝组织活检发生针眼渗血；B组出现不明原因发热3例，以及Ⅱ级肝性脑病1例，经处理均获痊愈。两组术后并发症发生率经统计学处理有显著差异(P<0.05)。住院期间无死亡者。
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3 讨论
肝硬化病人普遍存在蛋白质-能量性营养不良，致使病人体液免疫和细胞免疫功能发生障碍，增加其对感染的易感性。因此，术前营养支持有助于提高病人的手术耐受性，降低术后并发症的发生率及死亡率[1]。对胃肠道功能正常者，肠外营养只是作为一种辅助性营养补充或强化的手段，其目的是改善全身性营养不良，纠正血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)比值异常，以预防和治疗肝性脑病。
3.1 肝硬化病人的病情特点 肝硬化病人往往有不同程度的活动性肝炎，以致影响手术。静脉营养支持后不仅全身营养状况明显改善，对改善肝细胞功能也是有益的，从表1中可见营养支持前后，肝功能变化有非常显著差异(P<0.01)。肝硬化病人多处在营养饥饿或半饥饿状态，若能给予足量的营养补充，在一定时间内全身营养状况多可获得改善，这不仅有助于提高病人的手术耐受性，而且术后并发症的发生率亦可减低，与B组相比有显著差异(P<0.05)。
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3.2 注意维生素K的补充 维生素K是Ⅸ、Ⅶ、Ⅹ和凝血酶原四个凝血因子的合成底物。肝硬化病人由于肝细胞本身损害以及病人进食受影响，往往有明显的维生素K缺乏，突出表现为凝血酶原时间延长。凝血酶原时间长短与肝功能受损程度呈正相关性。对肝硬化病人应用营养支持，尽管可以改善全身营养及肝的部分功能，但是从临床上看，短期内改善凝血功能并不满意。因为凝血因子的合成与肝细胞合成蛋白质，利用维生素K的功能有密切关系[5]。本组营养支持前后PT值有差异，可能因部分病人使用过凝血酶原复合物，影响了统计结果。因此，在实践中还必须依赖合理使用维生素K、凝血酶原复合物等来调整。
3.3 应用糖-脂肪双重供能 静脉营养以糖-脂肪双重供能要比单纯以糖供能好，但肝硬化病人应避免用过量脂肪。Muller[6]等建议30%～35%热量由脂肪提供，既能提供足够的必需脂肪酸，又较安全。本组脂肪供能约 占总热量1/3，均未发生异常现象，说明这一比例对肝硬化病人是合适的。
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3.4 防止氨基酸代谢产物的毒性作用 某些氨基酸代谢产物对肝有毒性作用。因此，对肝硬化病人行营养支持时，不能应用一般的氨基酸溶液，而应该选用含高浓度支链氨基酸的溶液。现已证实，肝性脑病与病人体内BCAA/AAA比值相关。BCAA不仅能促进蛋白质合成，降低术后蛋白的分解，而且也不增加肝的负担，还可以预防和治疗肝性脑病。本文A组2例术前有轻度肝性脑病，经用含高浓度BCAA营养液支持及有关处理后症状消失，术后未再出现脑病症状；而B组1例术前没有肝性脑病症状，术后发生了Ⅱ级肝性脑病。
3.5 营养支持应用时间 鉴于外科病人术前准备时间不太长，短时间内营养支持不可能使病人全身营养完全恢复正常，但可有明显改善，多数足以耐受手术。术前营养支持一般以10～14天为宜。若超过3周(21天)时间，部分病人的肝功能及全身情况的改善并不随时间延长而进一步改善。A组1例病人肝功能Ⅲ级，尽管营养支持长达27天，也未能达到十分理想的效果。■
(本文有关统计结果，由第二军医大学卫生统计学张罗曼教授审核，特此致谢!)
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作者简介：毛平传(1953-)，男，辽宁瓦房店人，副主任医师，医学硕士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]Abad A.Influence of the nutritional status in the prognosis and clinical outcome of hospitalized patients with liver cirrhosis[J].J Clin Nutr Gastrenteral,1987,2:63.
[2]Nompleggi DJ,Bonkovsky HL.Nutritional supplementation in chronic liver disease:an analytical review[J].Hepatology,1994,19(2):518.
[3]朱 预，张思源，王秀荣 等.肝功能不全患者应用完全胃肠外营养体会[J].普外临床，1987，2(3)：143.
, 百拇医药
[4]中华医学会外科学会.门静脉高压症肝脏功能分级试行标准[J].中华外科杂志，1983，7：434.
[5]陈 汉.肝病与凝血紊乱[M].见吴孟超主编《肝脏外科学》第1版，上海：上海科学技术出版社，1982.12:85～92.
[6]Muller JM,Keller HW,Brenner U et al.Indications and effects of preoperative parenteral nutrition[J].World J Surg,1986,10:53.
收稿日期：1999-04-29
修订日期：1999-09-09, 百拇医药