脾切除术后肠系膜上静脉血栓形成6例分析
作者：王建玲 田志龙
单位：王建玲(济宁市第一人民医院普外科 山东省济宁市272 111)；田志龙(济宁市第一人民医院普外科 山东省济宁市272111)
关键词：血栓形成；肠系膜上静脉；脾切除术后
齐鲁医学杂志000129 [中图分类号] R657.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0049-02
肠系膜静脉血栓形成(MVT)是一种罕见的肠系膜血管阻塞性疾病，常继发于脾切除术后， 由于缺乏特异性的临床症状和体征，早期很难确诊，预后极差。1990～1998年，我院共收治 6例，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组病人6例，男4例，女2例；年龄24～66岁。均患肝硬化门脉高压，其中4例 行脾切除贲门周围血管离断术，2例行单纯脾切除术。发病距脾切除6～10d者2 例，13d者1例，35d者1例，90d者1例，2.5年者1例。
1.2 临床表现
首发症状均为腹部隐痛不适，疼痛呈持续性，用解痉止痛药物无缓解，随病程进展转为阵发 性绞痛。3例呕吐咖啡样物，3例便血。4例腹胀明显，肠鸣音消失。腹部有移动性浊音者 4例，行诊断性腹腔穿刺，均抽出暗红色血性腹水。2例行彩色多普勒超声检查，均 见肠系膜血管血流量明显减少并伴有不同程度的腹水。1例行选择性肠系膜上动脉造影确诊 。实验室检查：白细胞(20～28)×109/L，平均22×109/L；血小板(158～671)×109/L ，平均205×109/L，其中>300×109/L者2例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法及结果
本组6例均经手术治疗,术中见腹腔有血性腹水500～2 000mL,病变小肠淤血、扩 张，呈棕褐色或黑色，相应系膜水肿，广泛血栓形成。行坏死肠切除，同时行抗凝治疗。痊 愈4例，死亡2例。4例肠坏死广泛病人，2例行肠切除及肠系膜血管取栓后置管，术后给予肝 素、蝮蛇抗栓酶、尿激酶持续滴注7～10d，术后未继发肠坏死而存活；2例未置管，仅术后 静脉抗凝治疗，术后再度出现腹部绞痛、高热，最终死于感染性休克。
2 讨 论
2.1 病因与发病机制
脾切除术后肠系膜静脉血栓形成确切发病机制尚不清楚。可能与以下因素有关：① 脾切除后血小板浓度增高:脾脏能清除衰老变形血小板，并能分泌体液因子抑制骨髓造血细 胞的成熟与释放，从而使血小板在血液中保持一定的浓度。当脾切除后，脾脏失去原有功 能，血小板浓度可增高30%～100%，高峰在术后7～20d，持续6d～3年[1]。②血 液高凝状态：高克昌[2]发现门脉高压脾切除术后第2天，凝血因子Ⅷ，Ⅷ因子 相关抗原含量即升高，而抗凝血酶活性降低。本组1例为脾切除术后2.5年、产后9d发 病，可能与产后早期卧床及血液处于高凝状态而又缺乏脾 脏的调节作用有关。③血流动力学改变：戴植本等[1]测定9例门脉高压症切脾断 流术后门 脉系统血栓形成病人，门脉压明显低于术前，门脉主干流量及血流速度均高于术前，认为术 后门脉血流量增加，血流速度增快，易使门脉系统血流状态改变，甚至形成局部涡流，易发 生血栓。
, 百拇医药
2.2 诊断
MVT大多发生在脾切除术后早期，一般在术后30～60d，但亦有长达数年之久者。本组发生于 术后14d者3例，最长者2.5年。临床表现随血栓形成的部位、急缓、范围和 栓塞程度而异。在肠管淤血期，下列症状有助于早期诊断：①无明显原因厌食、恶心；②腹 胀、腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势。③腹部体征与症状不符，无固定压痛点；④肠 鸣音亢进或减弱，晚期肠鸣音可消失；⑤白细胞及血小板计数显著升高；⑥用一般解 痉止痛药无效。结合门脉高压脾切除病史，应高度怀疑本病。至肠管坏死期，病人已有较重 腹膜炎、血性腹水、呕吐、便血，诊断一般并不难。
腹部X线平片特征视肠梗阻程度而定。彩色多普勒超声检查可见：①肠系膜血管血流缓慢； ②门静脉增宽，血流慢，可见血栓形成；③腹腔内积液。本组2例行彩色多普勒超声检 查，1例明确诊断。肠系膜上动脉造影可显示动脉痉挛，造影剂返流至腹主动脉，静脉相延 迟显影或不显影，肠腔内有造影剂积聚等，诊断率为61%～93%[3].本组1例 经造影明确诊断。胃肠CT扫描对门静脉血栓形成和侧支静脉、异常肠段的判断正确率可在90 %以上[4]。
, http://www.100md.com
2.3 治疗
本病一旦确诊，应立即治疗，包括抗凝、溶栓、取栓和肠切除等措施。本组病人术后常规给 予肝素100mg，尿激酶20万单位、蝮蛇抗栓酶0.75g，低分子右旋糖酐500mL，24h内交替静滴 ，持续7～10d，防止血栓复发。本组1例未行抗凝、溶栓治疗，术后第7 天再度出现肠系膜静脉血栓形成而行第2次小肠切除，术后经早期抗凝、溶栓，治愈出院。 用药期间应注意凝血酶时间、凝血因子Ⅱ时间及凝血因子Ⅰ的监测，本组病人无严重出血。
对大多数症状较重的病人，手术探查仍是最可靠而有效的方法。手术原则是切除全部坏死肠 管及其系膜，以免血栓残留、术后蔓延复发。但考虑到术后营养吸收问题，切除肠管长度应 慎重。
作者简介 王建玲，女，1963年7月生，主治医师
参考文献
, 百拇医药
1,戴植本，彭志海.门静脉高压症与门静脉系统栓塞[J].普外临床 ，1993，8：150
2,高克昌.巨脾切除与血液高凝状态的探讨[J].实用外科杂志，[ HTSS〗1989，9：219
3,Tudway D ， Sangster C. Ultrasound diagnosis of portal vein thrombosis following splenentomy[J].Postgrad Med J， 1986，62：1153
4,Boley SJ,Kaleya RN，Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis[J ]. Surg Clin North Am，1992，72：183
(1999-11-11收稿 2000-01-08修回), 百拇医药
单位：王建玲(济宁市第一人民医院普外科 山东省济宁市272 111)；田志龙(济宁市第一人民医院普外科 山东省济宁市272111)
关键词：血栓形成；肠系膜上静脉；脾切除术后
齐鲁医学杂志000129 [中图分类号] R657.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0049-02
肠系膜静脉血栓形成(MVT)是一种罕见的肠系膜血管阻塞性疾病，常继发于脾切除术后， 由于缺乏特异性的临床症状和体征，早期很难确诊，预后极差。1990～1998年，我院共收治 6例，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组病人6例，男4例，女2例；年龄24～66岁。均患肝硬化门脉高压，其中4例 行脾切除贲门周围血管离断术，2例行单纯脾切除术。发病距脾切除6～10d者2 例，13d者1例，35d者1例，90d者1例，2.5年者1例。
1.2 临床表现
首发症状均为腹部隐痛不适，疼痛呈持续性，用解痉止痛药物无缓解，随病程进展转为阵发 性绞痛。3例呕吐咖啡样物，3例便血。4例腹胀明显，肠鸣音消失。腹部有移动性浊音者 4例，行诊断性腹腔穿刺，均抽出暗红色血性腹水。2例行彩色多普勒超声检查，均 见肠系膜血管血流量明显减少并伴有不同程度的腹水。1例行选择性肠系膜上动脉造影确诊 。实验室检查：白细胞(20～28)×109/L，平均22×109/L；血小板(158～671)×109/L ，平均205×109/L，其中>300×109/L者2例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法及结果
本组6例均经手术治疗,术中见腹腔有血性腹水500～2 000mL,病变小肠淤血、扩 张，呈棕褐色或黑色，相应系膜水肿，广泛血栓形成。行坏死肠切除，同时行抗凝治疗。痊 愈4例，死亡2例。4例肠坏死广泛病人，2例行肠切除及肠系膜血管取栓后置管，术后给予肝 素、蝮蛇抗栓酶、尿激酶持续滴注7～10d，术后未继发肠坏死而存活；2例未置管，仅术后 静脉抗凝治疗，术后再度出现腹部绞痛、高热，最终死于感染性休克。
2 讨 论
2.1 病因与发病机制
脾切除术后肠系膜静脉血栓形成确切发病机制尚不清楚。可能与以下因素有关：① 脾切除后血小板浓度增高:脾脏能清除衰老变形血小板，并能分泌体液因子抑制骨髓造血细 胞的成熟与释放，从而使血小板在血液中保持一定的浓度。当脾切除后，脾脏失去原有功 能，血小板浓度可增高30%～100%，高峰在术后7～20d，持续6d～3年[1]。②血 液高凝状态：高克昌[2]发现门脉高压脾切除术后第2天，凝血因子Ⅷ，Ⅷ因子 相关抗原含量即升高，而抗凝血酶活性降低。本组1例为脾切除术后2.5年、产后9d发 病，可能与产后早期卧床及血液处于高凝状态而又缺乏脾 脏的调节作用有关。③血流动力学改变：戴植本等[1]测定9例门脉高压症切脾断 流术后门 脉系统血栓形成病人，门脉压明显低于术前，门脉主干流量及血流速度均高于术前，认为术 后门脉血流量增加，血流速度增快，易使门脉系统血流状态改变，甚至形成局部涡流，易发 生血栓。
, 百拇医药
2.2 诊断
MVT大多发生在脾切除术后早期，一般在术后30～60d，但亦有长达数年之久者。本组发生于 术后14d者3例，最长者2.5年。临床表现随血栓形成的部位、急缓、范围和 栓塞程度而异。在肠管淤血期，下列症状有助于早期诊断：①无明显原因厌食、恶心；②腹 胀、腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势。③腹部体征与症状不符，无固定压痛点；④肠 鸣音亢进或减弱，晚期肠鸣音可消失；⑤白细胞及血小板计数显著升高；⑥用一般解 痉止痛药无效。结合门脉高压脾切除病史，应高度怀疑本病。至肠管坏死期，病人已有较重 腹膜炎、血性腹水、呕吐、便血，诊断一般并不难。
腹部X线平片特征视肠梗阻程度而定。彩色多普勒超声检查可见：①肠系膜血管血流缓慢； ②门静脉增宽，血流慢，可见血栓形成；③腹腔内积液。本组2例行彩色多普勒超声检 查，1例明确诊断。肠系膜上动脉造影可显示动脉痉挛，造影剂返流至腹主动脉，静脉相延 迟显影或不显影，肠腔内有造影剂积聚等，诊断率为61%～93%[3].本组1例 经造影明确诊断。胃肠CT扫描对门静脉血栓形成和侧支静脉、异常肠段的判断正确率可在90 %以上[4]。
, http://www.100md.com
2.3 治疗
本病一旦确诊，应立即治疗，包括抗凝、溶栓、取栓和肠切除等措施。本组病人术后常规给 予肝素100mg，尿激酶20万单位、蝮蛇抗栓酶0.75g，低分子右旋糖酐500mL，24h内交替静滴 ，持续7～10d，防止血栓复发。本组1例未行抗凝、溶栓治疗，术后第7 天再度出现肠系膜静脉血栓形成而行第2次小肠切除，术后经早期抗凝、溶栓，治愈出院。 用药期间应注意凝血酶时间、凝血因子Ⅱ时间及凝血因子Ⅰ的监测，本组病人无严重出血。
对大多数症状较重的病人，手术探查仍是最可靠而有效的方法。手术原则是切除全部坏死肠 管及其系膜，以免血栓残留、术后蔓延复发。但考虑到术后营养吸收问题，切除肠管长度应 慎重。
作者简介 王建玲，女，1963年7月生，主治医师
参考文献
, 百拇医药
1,戴植本，彭志海.门静脉高压症与门静脉系统栓塞[J].普外临床 ，1993，8：150
2,高克昌.巨脾切除与血液高凝状态的探讨[J].实用外科杂志，[ HTSS〗1989，9：219
3,Tudway D ， Sangster C. Ultrasound diagnosis of portal vein thrombosis following splenentomy[J].Postgrad Med J， 1986，62：1153
4,Boley SJ,Kaleya RN，Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis[J ]. Surg Clin North Am，1992，72：183
(1999-11-11收稿 2000-01-08修回), 百拇医药