输液后败血症21例
作者：吴宗宝 许云 李爱娟 尹有宽
单位：吴宗宝 许云 李爱娟(317200 浙江省六台县人民医院)；尹有宽(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华传染病杂志000123 输液后败血症是输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染，再通过输液引起的严重医院内感 染败血症，临床报告少见。1994年1月1日到1999年7月31日间，我院所收治输液后败血症21 例，均经细菌培养证实。现报告分析如下。
临床资料
一、一般资料
21例中男13例，女8例；年龄15～81岁，平均49.8岁。21例输液后败血症均发生于5～10月份 ，输入液体种类均为不同浓度的葡萄糖液和平衡盐液，其中4例因基础疾病在外院治疗过程 中发生败血症，患者携带所输残留液体转入我院，17例发生于我院住院期间。全部患者均有 基础疾病：包括肝硬化腹水4例，慢性支气管炎肺气肿3例，慢性乙型肝炎和皮肤裂伤各2例 ，肺结核伴感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性胰腺炎、胃溃疡伴出血、胃癌、直肠癌 、慢性肾炎、再生障碍性贫血、脑挫伤、毒蜂螯伤各1例。
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二、临床表现
21例患者均有寒战高热、体温39.5～41℃，呈稽留热，头痛、肌肉酸痛17例，胸闷11例，恶 心呕吐8例，腰痛6例，心悸和腹泻各5例。皮疹9例，其中6例为瘀点、瘀斑，另3例为中心坏 疽性皮疹，皮肤黄染4例，18例在输入污染液体0.5～6(平均1.8)小时内发生休克，血压在8/ 4～12/8 kPa(60/30～90/60 mm Hg)之间11例，血压在8/4 kPa(60/30 mm Hg)以下7例，其中 2例为0。17例有不同程度意识障碍，4例为深度昏迷伴频繁抽搐。肝肿大10例，脾肿大3例。
三、实验室检查
(一) 血、尿常规 外周血白细胞总数<10×109/L 2例，10～20×109 /L 5例， >20×109/L者14例，中性粒细胞占0.8～0.9者4例，>++90者占17例。尿常规： 肉眼血尿3例，尿隐血阳性者12例，尿蛋白+～++者8例+++～++++者5例。
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(二) 肝功能、肾功能及血气分析 在发生败血症后，5例慢性肝病患者丙氨酸转氨酶(ALT) 、天门冬氨酸转氨酶(AST)均有1倍以 上升高，另有6例ALT、AST升高(>50 U/L)，有2例总胆红素升高85.5 μmol/L以上；血尿素 氮>6.5 mmol/L者9例，血肌酐>166 μmol/L者5例；对16例休克患者进行了血气分析， 代偿 性代谢性酸中毒3例，失代偿性代谢性酸中毒13例，其中1例休克纠正后出现低氧血症并进行 性加重，经呼气末期正压呼吸仍不能纠正。
(三) 标本培养 4例外院转入患者，转入时立即将所携带的残留液体和患者的血液标本进行 细菌和真菌培养；17例住院期间发生者，在使用抗菌药物前先将其血液和所输液体进行细菌 和真菌培养。每例患者所输液体和血液标本皆获得一致的培养结果。其中肺炎克雷伯菌6例 ，绿脓杆菌6例，斯氏假单胞菌、埃希大肠杆菌、聚团肠杆菌、沙雷菌、脑膜败血黄杆菌各1 例， 荧光假单胞菌合并金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌合并白色念珠菌、臭鼻克雷伯菌合并阴沟肠杆 菌、肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌和白色念珠菌各1例。所获24株细菌药敏结果见表1。
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四、治疗及结果
表1 24株细菌药敏试验结果 细 菌
株数
哌拉西林
头孢
唑啉
头孢
哌酮
头孢
曲松
头孢
他 啶
庆大
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霉素
阿米
卡星
诺氟
沙星
氧氟
沙星
氯霉素
磺胺甲基
异恶唑
克雷伯菌属
8
5/8
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5/7
4/5
5/6
2/5
5/7
3/4
6/7
1/4
1/4
假单胞菌属
9
5/8
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5/8
5/7
6/8
4/7
7/8
4/6
5/8
2/6
1/4
沙雷菌
1
1/1
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1/1
1/1
0/1
1/1
0/1
阴沟肠杆菌
1
1/1
0/1
1/1
1/1
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0/1
0/1
聚团肠杆菌
1
0/1
1/1
1/1
1/1
0/1
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0/1
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埃希大肠杆菌
1
1/1
1/1
1/1
1/1
0/1
1/1
1/1
1/ 1
0/1
金黄色葡萄球菌
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1
1/1
1/1
0/1
1/1
1/1
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0/1
表皮葡萄球菌
1
1/1
1/1
0/1
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1/1
0/1
0/1
1 /1
脑膜败血黄杆菌
1
0/1
0/1
1/1
1/1
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1/1
1/1
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0/1
0/1
注：表中数值表示敏感细菌株数/检测细菌株数 21例患者在发生败血症后，立即弃用原补液，重新建立静脉通道，给予哌拉西林、头孢曲松 或头孢他啶联合阿米卡星或第三代氟喹诺酮类抗菌药物治疗。合并休克、酸中毒者另开一路 补液，给予5%碳酸氢钠溶液、低分子右旋糖酐扩容、纠正酸中毒，以间羟胺、多巴胺等血管 活性药物维持血压，2例顽固性休克者，改以多巴胺加麻黄素及去甲肾上腺素治疗仍无效。1 8例休克者均曾应用地塞米松。3例合并真菌感染者，1例以氟康唑静脉滴注，2例以伊曲康 唑口服。
21例输液后败血症患者中5例死亡，3例因病情危重自动出院后死亡。8例死亡者均有休克表 现，其中因输液后败血症顽固性休克死亡2例、成人呼吸窘迫综合征和脑水肿脑疝死亡各1例 ，另外4例则因基础病加重死亡。13例治愈患者体温分别在3～7(平均3.6)d恢复正常，血压 在1～4(平均2.3)d后正常，经抗菌治疗7d血培养复查均阴性。
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讨论
输液后败血症报告较少见，其病原菌各家所述差异较大。徐秀华等[1]认为输液后 败血症90%由克雷伯菌属引起，其余10%左右为肠杆菌，沙雷菌和假单胞菌所致。而周桂华 等[2]则认为输液后败血征多由聚团肠杆菌属、肠杆菌属、假单胞菌属和沙雷菌属 所致。本组21例输液后败血症中，克雷伯菌属感染者占38.1%，假单胞菌属感染者占42.9%， 其余为聚团肠杆菌、埃希大肠杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌及脑膜败血黄杆菌及葡萄球菌等感染 ；21 例中有19%为复数菌败血症。本文资料与上述报告均存在有一定差异。我们认为这些差异和 收集病例所在地区的菌群流行及变迁有关，在临床上值得注意。
输液后败血症临床主要表现为寒战高热、头痛、全身酸痛、胃肠道症状及皮疹、肝脾肿大和 休克[1]。本病需与其他致热原所引起的输液反应相鉴别。两者虽均有寒战高热， 表现相似，但输液反应常为一过性，引起休克者少见，经过症处理后即可缓解，而输液后败 血症发热时间长(平均3.6d)，多伴有休克(占85.7%)，如处理不当会造成发热持续、休克加 重、病情每况愈下。
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文献报告医院感染败血症病死率可达48%，伴休克者较高[3]。本组21例输液后败血 症病死率为38.1%，伴有休克者病死率为44.4%，结果和文献报告基本一致。由于输液后败血 症病情凶险，发展迅速，病死率高。因此，一旦作出输液后败血症的诊断后，应及时给予大 剂量、有效的抗菌药物治疗，抗菌药物可选用哌拉西林或第三代头孢菌素和阿米卡星或氟喹 诺酮类抗菌药物联合给药，同时适当应用地塞米松。输入人血白蛋白或新鲜血浆有助于患者 度过危险期。合并真菌感染者，可加用氟康唑或两性霉素B等治疗。
输液后败血症应强调防患于未然，医护人员应提高责任心。不能使用过期药品，尽量减少不 必要输液。护士在配制输液前要仔细检查液体是否混浊、输液瓶有无裂缝、瓶盖有无松动， 配制输液时应严格查对，注意无菌操作，注射时要严格消毒。由于输液后败血症多发生于夏 季，因而在夏季输液时尤应引起注意，以杜绝本病的发生。
参考文献
1，徐秀华.血液感染.见：王枢群，张帮燮，主编.医院感染学.第一版.重庆：科学 技术文献出版社重庆分社，1990.419-424.
2，周桂华.导管相关性感染.国外医学内科学分册，1997，24：235-237.
3，汪复.医院内感染.上海医学，1992，11：675-678.
收稿：1999-08-23, 百拇医药
单位：吴宗宝 许云 李爱娟(317200 浙江省六台县人民医院)；尹有宽(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华传染病杂志000123 输液后败血症是输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染，再通过输液引起的严重医院内感 染败血症，临床报告少见。1994年1月1日到1999年7月31日间，我院所收治输液后败血症21 例，均经细菌培养证实。现报告分析如下。
临床资料
一、一般资料
21例中男13例，女8例；年龄15～81岁，平均49.8岁。21例输液后败血症均发生于5～10月份 ，输入液体种类均为不同浓度的葡萄糖液和平衡盐液，其中4例因基础疾病在外院治疗过程 中发生败血症，患者携带所输残留液体转入我院，17例发生于我院住院期间。全部患者均有 基础疾病：包括肝硬化腹水4例，慢性支气管炎肺气肿3例，慢性乙型肝炎和皮肤裂伤各2例 ，肺结核伴感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性胰腺炎、胃溃疡伴出血、胃癌、直肠癌 、慢性肾炎、再生障碍性贫血、脑挫伤、毒蜂螯伤各1例。
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二、临床表现
21例患者均有寒战高热、体温39.5～41℃，呈稽留热，头痛、肌肉酸痛17例，胸闷11例，恶 心呕吐8例，腰痛6例，心悸和腹泻各5例。皮疹9例，其中6例为瘀点、瘀斑，另3例为中心坏 疽性皮疹，皮肤黄染4例，18例在输入污染液体0.5～6(平均1.8)小时内发生休克，血压在8/ 4～12/8 kPa(60/30～90/60 mm Hg)之间11例，血压在8/4 kPa(60/30 mm Hg)以下7例，其中 2例为0。17例有不同程度意识障碍，4例为深度昏迷伴频繁抽搐。肝肿大10例，脾肿大3例。
三、实验室检查
(一) 血、尿常规 外周血白细胞总数<10×109/L 2例，10～20×109 /L 5例， >20×109/L者14例，中性粒细胞占0.8～0.9者4例，>++90者占17例。尿常规： 肉眼血尿3例，尿隐血阳性者12例，尿蛋白+～++者8例+++～++++者5例。
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(二) 肝功能、肾功能及血气分析 在发生败血症后，5例慢性肝病患者丙氨酸转氨酶(ALT) 、天门冬氨酸转氨酶(AST)均有1倍以 上升高，另有6例ALT、AST升高(>50 U/L)，有2例总胆红素升高85.5 μmol/L以上；血尿素 氮>6.5 mmol/L者9例，血肌酐>166 μmol/L者5例；对16例休克患者进行了血气分析， 代偿 性代谢性酸中毒3例，失代偿性代谢性酸中毒13例，其中1例休克纠正后出现低氧血症并进行 性加重，经呼气末期正压呼吸仍不能纠正。
(三) 标本培养 4例外院转入患者，转入时立即将所携带的残留液体和患者的血液标本进行 细菌和真菌培养；17例住院期间发生者，在使用抗菌药物前先将其血液和所输液体进行细菌 和真菌培养。每例患者所输液体和血液标本皆获得一致的培养结果。其中肺炎克雷伯菌6例 ，绿脓杆菌6例，斯氏假单胞菌、埃希大肠杆菌、聚团肠杆菌、沙雷菌、脑膜败血黄杆菌各1 例， 荧光假单胞菌合并金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌合并白色念珠菌、臭鼻克雷伯菌合并阴沟肠杆 菌、肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌和白色念珠菌各1例。所获24株细菌药敏结果见表1。
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四、治疗及结果
表1 24株细菌药敏试验结果 细 菌
株数
哌拉西林
头孢
唑啉
头孢
哌酮
头孢
曲松
头孢
他 啶
庆大
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霉素
阿米
卡星
诺氟
沙星
氧氟
沙星
氯霉素
磺胺甲基
异恶唑
克雷伯菌属
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假单胞菌属
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注：表中数值表示敏感细菌株数/检测细菌株数 21例患者在发生败血症后，立即弃用原补液，重新建立静脉通道，给予哌拉西林、头孢曲松 或头孢他啶联合阿米卡星或第三代氟喹诺酮类抗菌药物治疗。合并休克、酸中毒者另开一路 补液，给予5%碳酸氢钠溶液、低分子右旋糖酐扩容、纠正酸中毒，以间羟胺、多巴胺等血管 活性药物维持血压，2例顽固性休克者，改以多巴胺加麻黄素及去甲肾上腺素治疗仍无效。1 8例休克者均曾应用地塞米松。3例合并真菌感染者，1例以氟康唑静脉滴注，2例以伊曲康 唑口服。
21例输液后败血症患者中5例死亡，3例因病情危重自动出院后死亡。8例死亡者均有休克表 现，其中因输液后败血症顽固性休克死亡2例、成人呼吸窘迫综合征和脑水肿脑疝死亡各1例 ，另外4例则因基础病加重死亡。13例治愈患者体温分别在3～7(平均3.6)d恢复正常，血压 在1～4(平均2.3)d后正常，经抗菌治疗7d血培养复查均阴性。
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讨论
输液后败血症报告较少见，其病原菌各家所述差异较大。徐秀华等[1]认为输液后 败血症90%由克雷伯菌属引起，其余10%左右为肠杆菌，沙雷菌和假单胞菌所致。而周桂华 等[2]则认为输液后败血征多由聚团肠杆菌属、肠杆菌属、假单胞菌属和沙雷菌属 所致。本组21例输液后败血症中，克雷伯菌属感染者占38.1%，假单胞菌属感染者占42.9%， 其余为聚团肠杆菌、埃希大肠杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌及脑膜败血黄杆菌及葡萄球菌等感染 ；21 例中有19%为复数菌败血症。本文资料与上述报告均存在有一定差异。我们认为这些差异和 收集病例所在地区的菌群流行及变迁有关，在临床上值得注意。
输液后败血症临床主要表现为寒战高热、头痛、全身酸痛、胃肠道症状及皮疹、肝脾肿大和 休克[1]。本病需与其他致热原所引起的输液反应相鉴别。两者虽均有寒战高热， 表现相似，但输液反应常为一过性，引起休克者少见，经过症处理后即可缓解，而输液后败 血症发热时间长(平均3.6d)，多伴有休克(占85.7%)，如处理不当会造成发热持续、休克加 重、病情每况愈下。
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文献报告医院感染败血症病死率可达48%，伴休克者较高[3]。本组21例输液后败血 症病死率为38.1%，伴有休克者病死率为44.4%，结果和文献报告基本一致。由于输液后败血 症病情凶险，发展迅速，病死率高。因此，一旦作出输液后败血症的诊断后，应及时给予大 剂量、有效的抗菌药物治疗，抗菌药物可选用哌拉西林或第三代头孢菌素和阿米卡星或氟喹 诺酮类抗菌药物联合给药，同时适当应用地塞米松。输入人血白蛋白或新鲜血浆有助于患者 度过危险期。合并真菌感染者，可加用氟康唑或两性霉素B等治疗。
输液后败血症应强调防患于未然，医护人员应提高责任心。不能使用过期药品，尽量减少不 必要输液。护士在配制输液前要仔细检查液体是否混浊、输液瓶有无裂缝、瓶盖有无松动， 配制输液时应严格查对，注意无菌操作，注射时要严格消毒。由于输液后败血症多发生于夏 季，因而在夏季输液时尤应引起注意，以杜绝本病的发生。
参考文献
1，徐秀华.血液感染.见：王枢群，张帮燮，主编.医院感染学.第一版.重庆：科学 技术文献出版社重庆分社，1990.419-424.
2，周桂华.导管相关性感染.国外医学内科学分册，1997，24：235-237.
3，汪复.医院内感染.上海医学，1992，11：675-678.
收稿：1999-08-23, 百拇医药