发热、腰痛、腹痛、血尿
作者：殷恒强 王新华 吴红赤
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院
关键词：
中华传染病杂志000135
病历摘要
患者男，25岁，教师。患者因发热，咽痛于1997年7月1日住入外院，诊断急性扁桃体炎。该 院给予静脉滴注青霉素800万 u/d，2d后发热、咽痛缓解，但出现持续性腰痛、腹痛，呈阵 发性加剧，伴有肉眼血尿。于1997年7月6日晚转来我院就诊。急诊室以尿路感染、尿路结石 收入肾内科病房治疗。
既住史：平素健康，无结核史。2月前出现尿频、尿急、尿痛等症状。
入院体检：T37.5°C，R 24次/min，P 100次/min，BP16/12 kPa(120/90 mm Hg)。神志清， 急性痛 苦病容，周身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血，双侧扁桃体 I°肿大。心、肺未见异常，腹部平软，肝、脾不大，左下腹部明显压痛，无肌紧张、反跳 痛，双侧肾区叩痛，以左侧为著，双下肢无浮肿。实验室检查：血红蛋白135g/L，白细胞10 .2×109/L，中性0.8，淋巴0.2；尿常规：尿蛋白++++，红细胞>50/HP。心、肺及腹部透 视未见异常，腹部平片阴性。双肾B超：正常。肝功能：天门冬氨酸转氨酶162 U/L，丙氨酸 转 氨酶180 U/L，总胆红素17.24 μmol/L,直接胆红素2.57 μmol/L，间接胆红素14.67 μmol/L。 尿细菌培养阴性。肾功能：BUN 12.2 mmol/L，Scr 350 μmol/L，CO2 CP 20 mmol/L。
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住院经过：入院后初步诊断尿路感染，左侧尿路结石?积极抗炎、解痉、止痛等药物治疗， 患者腰、腹痛缓解，肉眼血尿消失。同时请有关科会诊协同治疗。住院30h患者自诉恶心 、呕吐，排少量柏油样便。38h后患者突然出现视物不清、意识丧失，血压为零，呼吸深 快，经抢救无效死亡。死后于腹腔抽出血性液体。死亡诊断：急腹症；失血性休克。
临床讨论
许明淑医师(肾内科)：该患者特点：(1)起病急、发热、咽痛、咽部及软腭 明显充血；(2)左侧腰、腹痛、双侧肾区叩击痛；(3)周围血象血细胞增多，有蛋白尿及镜下血尿，尿量正 常；(4)2月前有尿路刺激症状。结合临床考虑尿路感染和尿路结石可能性大。但是患者男性 ，尿中蛋白++++、血尿，尿路感染中少见。应该进一步检查影象学及中段尿细菌培养。
根据本例特点从肾内科角度考虑过敏性紫癜肾炎，可以有腰、腹痛，黑便，蛋白尿 及血尿 。但是多无发热，该患者皮肤未见出血点及瘀斑。应该检查血小板计数及出、凝血时间。
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安立文医师(肾外科)：该患者入院时呈现急性病容，表情痛苦，颜面潮红 ，血压16/12 kPa(120/90 mm Hg)，左侧腰、腹痛，左侧肾区叩击痛，伴有肉眼血尿，同意 诊断为尿路感染、肾结石、肾绞 痛。
张士任医师(腹外科)：该患者呈急性痛苦病容，左下腹部压痛，轻度肌紧 张。左肾区叩痛明 显，根据病史，体征及辅助检查，诊断尿路感染、肾绞痛较妥。亦应考虑到急性坏死性胰腺 炎的可能。此病以左上腹疼痛常见，如果炎症浸润后腹膜可伴有腰痛，该患者有蛋白尿、血 尿与该病不符，应该进行血、尿淀粉酶测定。
死亡后分析以下几种疾病的可能性大：(1)急性出血坏死型胰腺炎，以发热、左侧上腹痛为 著，如果腹膜后广泛脂肪组织坏死，临床出现背部及腰部疼痛，因出血，疼痛可以引起休克 导致 循环衰竭而死亡，该患者大量蛋白尿和血尿与本病不符。(2)革兰阴性杆菌败血症，该患者 发热、腰、腹痛、蛋白尿、血尿。既往有尿路刺激症状，泌尿系统为原发感染灶，并发感染 性休克、DIC而死亡。(3)传染性疾病，如肾综合征出血热，本病临床特征为发热、出血、肾 脏损害。该患者出血特点为肾脏(血尿)、消化道(黑便)、腹腔内出血、渗血，由于出血量大 ，很快出现失血性休克，继发DIC死亡。但是肾综合征出血热流行多见于冬季，发生于疫区 。该患者生活在城市，亦有不符之处。
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石岩医师(病理科)：患者为青壮年男性，身高175 cm，体重75 kg。发育正 常，体表未见特殊 。脑垂体前叶点、片状出血坏死，肺水肿及肺表面灶状坏死，右心房心内膜下大片出血，胰 腺周围出血，肝实质细胞变性及点状坏死，轻度脾肿大。肠系膜及结肠浆膜下大片出血，后 腹膜大片出血致腹腔内积血约1 000 ml。双侧肾上腺出血。
双侧肾脏肿大，左肾12.5 cm×7.2 cm×5.5 cm，重180 g,右肾12 cm×5.8 cm×5.2 cm，重 165 g，双肾包膜紧张。皮质苍白，双肾髓质出血，脂肪囊水肿、出血。左肾周围脂肪囊出 血尤为明显，并形成20 cm×10 cm×15 cm血肿、肾盂粘膜灶状出血。光镜检查：肾小球血 管丛充血，基底膜增厚，肾小管上皮细胞变性坏死，肾髓质间质水肿、出血，间质炎症细胞 浸润。
病理诊断：肾综合征出血热(HFRS)。
殷恒强医师(肾内科)：根据本例病理诊断及间接免疫荧光法检测单份血清 标本抗-HFRSV-I gM阳性，证实本病例属于误诊。分析原因有以下几点：(1)该患者有发热、出血、肾脏损害 的HFRS三大主征表现，于病程第7天热退，病情加重进入休克期，符合HFRS临床表现，但是 缺乏典型的皮肤，粘膜充血或出血点。由于入院时间短，肝肾功能、血小板计数等回报较晚 ，未能请传染科会诊。(2)忽视了流行病学资料，HFRS有一定的流行地区，流行季节。患者 虽然居住城市，仔细询问病史得知该患者1个月前曾去过HFRS高发区，并有野外露宿史(死后 获知)。(3)患者有出血素质，肠道及肾出血，皮膜、粘膜无出血点、未见HFRS典型的搔痕样 及条索状出血点，给诊断带来一定困难。(4)患者既往史中曾有尿路刺激症状，此次发病以 腰、腹痛伴血尿、蛋白尿为主要特征，医生只注意了局部症状，忽视了全身改变。(5)HFRS 病理变化以全身小血管(小动、静脉和毛细血管)水肿，变性和坏死为主，各脏器均可受累， 病变广泛，病情进展快，临床表现复杂多变。缺乏HFRS系统知识和临床经验是本例误诊的主 要原因。
收稿：1999-05-13, 百拇医药
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院
关键词：
中华传染病杂志000135
病历摘要
患者男，25岁，教师。患者因发热，咽痛于1997年7月1日住入外院，诊断急性扁桃体炎。该 院给予静脉滴注青霉素800万 u/d，2d后发热、咽痛缓解，但出现持续性腰痛、腹痛，呈阵 发性加剧，伴有肉眼血尿。于1997年7月6日晚转来我院就诊。急诊室以尿路感染、尿路结石 收入肾内科病房治疗。
既住史：平素健康，无结核史。2月前出现尿频、尿急、尿痛等症状。
入院体检：T37.5°C，R 24次/min，P 100次/min，BP16/12 kPa(120/90 mm Hg)。神志清， 急性痛 苦病容，周身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血，双侧扁桃体 I°肿大。心、肺未见异常，腹部平软，肝、脾不大，左下腹部明显压痛，无肌紧张、反跳 痛，双侧肾区叩痛，以左侧为著，双下肢无浮肿。实验室检查：血红蛋白135g/L，白细胞10 .2×109/L，中性0.8，淋巴0.2；尿常规：尿蛋白++++，红细胞>50/HP。心、肺及腹部透 视未见异常，腹部平片阴性。双肾B超：正常。肝功能：天门冬氨酸转氨酶162 U/L，丙氨酸 转 氨酶180 U/L，总胆红素17.24 μmol/L,直接胆红素2.57 μmol/L，间接胆红素14.67 μmol/L。 尿细菌培养阴性。肾功能：BUN 12.2 mmol/L，Scr 350 μmol/L，CO2 CP 20 mmol/L。
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住院经过：入院后初步诊断尿路感染，左侧尿路结石?积极抗炎、解痉、止痛等药物治疗， 患者腰、腹痛缓解，肉眼血尿消失。同时请有关科会诊协同治疗。住院30h患者自诉恶心 、呕吐，排少量柏油样便。38h后患者突然出现视物不清、意识丧失，血压为零，呼吸深 快，经抢救无效死亡。死后于腹腔抽出血性液体。死亡诊断：急腹症；失血性休克。
临床讨论
许明淑医师(肾内科)：该患者特点：(1)起病急、发热、咽痛、咽部及软腭 明显充血；(2)左侧腰、腹痛、双侧肾区叩击痛；(3)周围血象血细胞增多，有蛋白尿及镜下血尿，尿量正 常；(4)2月前有尿路刺激症状。结合临床考虑尿路感染和尿路结石可能性大。但是患者男性 ，尿中蛋白++++、血尿，尿路感染中少见。应该进一步检查影象学及中段尿细菌培养。
根据本例特点从肾内科角度考虑过敏性紫癜肾炎，可以有腰、腹痛，黑便，蛋白尿 及血尿 。但是多无发热，该患者皮肤未见出血点及瘀斑。应该检查血小板计数及出、凝血时间。
, 百拇医药
安立文医师(肾外科)：该患者入院时呈现急性病容，表情痛苦，颜面潮红 ，血压16/12 kPa(120/90 mm Hg)，左侧腰、腹痛，左侧肾区叩击痛，伴有肉眼血尿，同意 诊断为尿路感染、肾结石、肾绞 痛。
张士任医师(腹外科)：该患者呈急性痛苦病容，左下腹部压痛，轻度肌紧 张。左肾区叩痛明 显，根据病史，体征及辅助检查，诊断尿路感染、肾绞痛较妥。亦应考虑到急性坏死性胰腺 炎的可能。此病以左上腹疼痛常见，如果炎症浸润后腹膜可伴有腰痛，该患者有蛋白尿、血 尿与该病不符，应该进行血、尿淀粉酶测定。
死亡后分析以下几种疾病的可能性大：(1)急性出血坏死型胰腺炎，以发热、左侧上腹痛为 著，如果腹膜后广泛脂肪组织坏死，临床出现背部及腰部疼痛，因出血，疼痛可以引起休克 导致 循环衰竭而死亡，该患者大量蛋白尿和血尿与本病不符。(2)革兰阴性杆菌败血症，该患者 发热、腰、腹痛、蛋白尿、血尿。既往有尿路刺激症状，泌尿系统为原发感染灶，并发感染 性休克、DIC而死亡。(3)传染性疾病，如肾综合征出血热，本病临床特征为发热、出血、肾 脏损害。该患者出血特点为肾脏(血尿)、消化道(黑便)、腹腔内出血、渗血，由于出血量大 ，很快出现失血性休克，继发DIC死亡。但是肾综合征出血热流行多见于冬季，发生于疫区 。该患者生活在城市，亦有不符之处。
, 百拇医药
石岩医师(病理科)：患者为青壮年男性，身高175 cm，体重75 kg。发育正 常，体表未见特殊 。脑垂体前叶点、片状出血坏死，肺水肿及肺表面灶状坏死，右心房心内膜下大片出血，胰 腺周围出血，肝实质细胞变性及点状坏死，轻度脾肿大。肠系膜及结肠浆膜下大片出血，后 腹膜大片出血致腹腔内积血约1 000 ml。双侧肾上腺出血。
双侧肾脏肿大，左肾12.5 cm×7.2 cm×5.5 cm，重180 g,右肾12 cm×5.8 cm×5.2 cm，重 165 g，双肾包膜紧张。皮质苍白，双肾髓质出血，脂肪囊水肿、出血。左肾周围脂肪囊出 血尤为明显，并形成20 cm×10 cm×15 cm血肿、肾盂粘膜灶状出血。光镜检查：肾小球血 管丛充血，基底膜增厚，肾小管上皮细胞变性坏死，肾髓质间质水肿、出血，间质炎症细胞 浸润。
病理诊断：肾综合征出血热(HFRS)。
殷恒强医师(肾内科)：根据本例病理诊断及间接免疫荧光法检测单份血清 标本抗-HFRSV-I gM阳性，证实本病例属于误诊。分析原因有以下几点：(1)该患者有发热、出血、肾脏损害 的HFRS三大主征表现，于病程第7天热退，病情加重进入休克期，符合HFRS临床表现，但是 缺乏典型的皮肤，粘膜充血或出血点。由于入院时间短，肝肾功能、血小板计数等回报较晚 ，未能请传染科会诊。(2)忽视了流行病学资料，HFRS有一定的流行地区，流行季节。患者 虽然居住城市，仔细询问病史得知该患者1个月前曾去过HFRS高发区，并有野外露宿史(死后 获知)。(3)患者有出血素质，肠道及肾出血，皮膜、粘膜无出血点、未见HFRS典型的搔痕样 及条索状出血点，给诊断带来一定困难。(4)患者既往史中曾有尿路刺激症状，此次发病以 腰、腹痛伴血尿、蛋白尿为主要特征，医生只注意了局部症状，忽视了全身改变。(5)HFRS 病理变化以全身小血管(小动、静脉和毛细血管)水肿，变性和坏死为主，各脏器均可受累， 病变广泛，病情进展快，临床表现复杂多变。缺乏HFRS系统知识和临床经验是本例误诊的主 要原因。
收稿：1999-05-13, 百拇医药