高选迷切术治疗十二指肠溃疡穿孔(附12例报告)
作者：茅允成 韩宝华 王磊 尚习文 张予平
单位：茅允成(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；韩宝华(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；王磊(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；尚习文(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；张予平(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)
关键词：十二指肠溃疡；肠穿孔；高选择性迷走神经切断术
宁夏医学杂志000110 【摘要】 目的 探讨高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的效果。方法 对12例十二指肠溃疡穿孔，采用修补加高选择性迷走神经切断术的方法。结果 本组12例，穿孔时间4～16小时，平均8小时。穿孔直径0.3～0.8cm，平均0.5cm。术后随访3～56个月，平均11个月。随访期间经上消化道钡餐和胃镜检查，均未见溃疡复发。结论 高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔，手术安全，效果明显。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R656.6+2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949-(2000)01-0022-02
Highly seletive vagotomy in the treatment of perforation of duodenal ulcer：A report 12 cases
MAO Yun-cheng HAN Bao-hua WANG Lei et al
(Dept.of Surgery，The 5th Hosp.of PLA.，Yinchuna 750004，China)
【Abstract】 Objectives Discussing the effect of highly selective vagotomy (HSV) and repair treatment in perforation of duodenal ulcer.Methods 12 cases with perforation of doedenal ulcer were treated by the repair and HSV.Results The mean time was 8h(range 4～16)in 12 cases with perforation of duodenal ulcer.The mean focus of diameter was 0.5cm(range 0.3～0.8).The mean postoperative follow-up was 11 months(rangs 3～56).All 12 patients were no recurrent ulcer by gastrophotography and gastroscope.Conclusions HSV is safe and effective method for treament of the perforation of duodenal ulcer.
, 百拇医药
【Key Words】 Duodenal Ulcer；Intestinal Perforation；Highly Seletive Vagotomy
自1994年～1998年间对部分十二指肠溃疡穿孔病人，行穿孔修补并高选择性迷走神经切断术(HSV)12例。现结合我们的体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例。男11例，女1例。年龄20～30岁8例，31～40岁4例。临床均有腹痛，腹胀，返酸等症状，病史6月～3年，穿孔前上腹疼痛频繁发作。都因腹部剧痛而就诊住院。穿孔时间最短4小时，最长16小时。就诊时胸腹透视或腹部拍X线平片均见到膈下游离气体。白细胞总数13×109/L～16×109/L之间。无休克症状和上消化道出血。术中见十二指肠穿孔部位：幽门环远侧9例，幽门环前壁3例。穿孔直径最小0.3cm，最大0.8cm，平均0.5cm。空腹穿孔8例，饮食后3小时内穿孔4例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：上腹正中切口进腹，并切除部分剑突。吸净腹腔胃肠漏出液，用生理盐水作简要腹腔冲洗。采用“三针”法缝合修补穿孔，并用网膜复盖固定。然后用生理盐水彻底冲洗吸净腹腔后行HSV。把胃大弯向左下方牵引，使胃体展平，以拉氏神经的第一“鸦爪”支近端为HSV的起点，沿小弯侧紧贴胃壁，分离小网膜前叶，向上达到贲门的His角。然后在胃角切迹相对应的胃大弯侧，沿胃窦体交界处贴近胃壁切断胃结肠韧带至脾下极，在胃后壁游离小网膜后叶到贲门右缘，游离食管下段全周径约5.0cm，胃底游离约4cm，接近脾上极。游离完毕后，小网膜解剖面间断缝合使之腹膜化。
2 结果
本组12例。术后恢复良好，无伤口感染，恢复正常饮食。平均住院12天。术后随访11例，随访时间3～56个月，平均11个月。除1例偶有上腹部饱胀外，其余均无消化性溃疡症状。胃镜及上消化道钡餐检查未发现溃疡复发。术后未行胃液分析检查。随访结果采用国际通用的Visick分类法，属VisickⅠ级10例，Ⅱ级1例。除1例外地病人来访外，其中1例偶有上腹部饱胀，避免过度饮食或生冷食物后症状消失。随访的11例中，均予胃镜和上消化道钡餐检查未发现溃疡复发。但在术后来行胃应分析检查。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的可行性分析：以往对十二指肠溃疡穿孔习惯采用胃大部切除或单纯穿孔修补术。胃大部切除术创伤大，并发症多，并且有较严格的手术适应条件。单纯穿孔修补术，创伤小，几乎适用于任何病人，但术后约半数病人溃疡复发而需再次手术治疗。根据本组资料的初步体会，采用HSV治疗十二指肠溃疡穿孔基本上达到：(1)有良好的治疗效果；(2)符合消化道的生理功能；(3)手术创伤小，操作简便；(4)不需特殊器械，可普及开展。目前，HSV治疗消化性溃疡基本上得到了大多数学者的赞同。HSV只切断支配胃和食管下段的迷走神经分支，保留了腹腔其它脏器的迷走神经。主要起到降低胃酸分泌的作用。有人实验表明HSV能使基础胃酸分泌量(BAO)减少70%～90%，最大胃酸分泌量(MAO)减少50%～80%，而不影响胃碳酸氢盐的分泌[1]。本组病人在术后虽然未行胃液分析检查，但在随访中病人无返酸主诉。
3.2 HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的指征：掌握HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的指征与其疗效密切相关。因此严格HSV的指征才能确保治疗效果。其原则是：(1)病人全身情况良好，无中毒性休克和严重低蛋白血症；(2)腹腔污染轻，胃肠浆膜充血，水肿不严重，穿孔时间在24小时内；(3)穿孔部位胼胝样组织直径不大于3cm；(4)无幽门狭窄；(5)无明显胃下垂；(6)无严重内科疾病。
, http://www.100md.com
3.3 穿孔修补+HSV可能存在的问题：HSV治疗十二指肠溃疡穿孔在急诊下手术，术前应仔细评估病人的整体情况。除此外，满意的麻醉是顺利手术的根本保证。因为良好的术野使手术操作方便，解剖完全，并可避免周围脏器的损伤。对瘦型病可选用硬膜外麻醉，对肥胖病人或病人情较严重者应选择全麻。在本资料外有数例病人因麻醉原因，未行标准的HSV，术后补充H2离子受体阻滞剂治疗，效果也尚属满意。HSV的疗效主要在于规范化切断神经。操作的困难主要在近端[2]，即食道下端迷走神经切除范围及胃底后壁不要留“罪恶支”。食道下端迷走神经切除范围一般要达到5cm～7.5cm，平均6cm，可使溃疡复发率下降到8%，如果仅切除2cm，则复发率高达22%[3]。因而，完善的麻醉可完成标准化的HSV，降低溃疡的复率。术中止血要彻底，保持术野清晰，有利于辨认神经或其它组织。
责编：马兴忠
作者简介：茅允成(1950年～)，男，江苏启东人，普外胸外科副主任，主治医师，发表论文40余篇
, http://www.100md.com
4 参考文献
[1]王学志，尹浩然.高度选择性迷走神经切除术30例分析[J].实用外科杂志，1991，11(2)：77
[2]Jffec BM.parietal cell vagotomy:surgical techniquc,gastric acid secretion,and recurrence[J].Surgery,1997,82:284
[3]Kronberg O.A.controlled,randomized trial of highly selective vagotomy versus seletive vagotomy and pyolroplasty in the treatment of duodenal,ulcer[J].Gut,1975,16:268
收稿：1999—07—21
修回：1999—09—13, 百拇医药
单位：茅允成(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；韩宝华(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；王磊(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；尚习文(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)；张予平(解放军第五医院外科，宁夏 银川 750004)
关键词：十二指肠溃疡；肠穿孔；高选择性迷走神经切断术
宁夏医学杂志000110 【摘要】 目的 探讨高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的效果。方法 对12例十二指肠溃疡穿孔，采用修补加高选择性迷走神经切断术的方法。结果 本组12例，穿孔时间4～16小时，平均8小时。穿孔直径0.3～0.8cm，平均0.5cm。术后随访3～56个月，平均11个月。随访期间经上消化道钡餐和胃镜检查，均未见溃疡复发。结论 高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔，手术安全，效果明显。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R656.6+2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949-(2000)01-0022-02
Highly seletive vagotomy in the treatment of perforation of duodenal ulcer：A report 12 cases
MAO Yun-cheng HAN Bao-hua WANG Lei et al
(Dept.of Surgery，The 5th Hosp.of PLA.，Yinchuna 750004，China)
【Abstract】 Objectives Discussing the effect of highly selective vagotomy (HSV) and repair treatment in perforation of duodenal ulcer.Methods 12 cases with perforation of doedenal ulcer were treated by the repair and HSV.Results The mean time was 8h(range 4～16)in 12 cases with perforation of duodenal ulcer.The mean focus of diameter was 0.5cm(range 0.3～0.8).The mean postoperative follow-up was 11 months(rangs 3～56).All 12 patients were no recurrent ulcer by gastrophotography and gastroscope.Conclusions HSV is safe and effective method for treament of the perforation of duodenal ulcer.
, 百拇医药
【Key Words】 Duodenal Ulcer；Intestinal Perforation；Highly Seletive Vagotomy
自1994年～1998年间对部分十二指肠溃疡穿孔病人，行穿孔修补并高选择性迷走神经切断术(HSV)12例。现结合我们的体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例。男11例，女1例。年龄20～30岁8例，31～40岁4例。临床均有腹痛，腹胀，返酸等症状，病史6月～3年，穿孔前上腹疼痛频繁发作。都因腹部剧痛而就诊住院。穿孔时间最短4小时，最长16小时。就诊时胸腹透视或腹部拍X线平片均见到膈下游离气体。白细胞总数13×109/L～16×109/L之间。无休克症状和上消化道出血。术中见十二指肠穿孔部位：幽门环远侧9例，幽门环前壁3例。穿孔直径最小0.3cm，最大0.8cm，平均0.5cm。空腹穿孔8例，饮食后3小时内穿孔4例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：上腹正中切口进腹，并切除部分剑突。吸净腹腔胃肠漏出液，用生理盐水作简要腹腔冲洗。采用“三针”法缝合修补穿孔，并用网膜复盖固定。然后用生理盐水彻底冲洗吸净腹腔后行HSV。把胃大弯向左下方牵引，使胃体展平，以拉氏神经的第一“鸦爪”支近端为HSV的起点，沿小弯侧紧贴胃壁，分离小网膜前叶，向上达到贲门的His角。然后在胃角切迹相对应的胃大弯侧，沿胃窦体交界处贴近胃壁切断胃结肠韧带至脾下极，在胃后壁游离小网膜后叶到贲门右缘，游离食管下段全周径约5.0cm，胃底游离约4cm，接近脾上极。游离完毕后，小网膜解剖面间断缝合使之腹膜化。
2 结果
本组12例。术后恢复良好，无伤口感染，恢复正常饮食。平均住院12天。术后随访11例，随访时间3～56个月，平均11个月。除1例偶有上腹部饱胀外，其余均无消化性溃疡症状。胃镜及上消化道钡餐检查未发现溃疡复发。术后未行胃液分析检查。随访结果采用国际通用的Visick分类法，属VisickⅠ级10例，Ⅱ级1例。除1例外地病人来访外，其中1例偶有上腹部饱胀，避免过度饮食或生冷食物后症状消失。随访的11例中，均予胃镜和上消化道钡餐检查未发现溃疡复发。但在术后来行胃应分析检查。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的可行性分析：以往对十二指肠溃疡穿孔习惯采用胃大部切除或单纯穿孔修补术。胃大部切除术创伤大，并发症多，并且有较严格的手术适应条件。单纯穿孔修补术，创伤小，几乎适用于任何病人，但术后约半数病人溃疡复发而需再次手术治疗。根据本组资料的初步体会，采用HSV治疗十二指肠溃疡穿孔基本上达到：(1)有良好的治疗效果；(2)符合消化道的生理功能；(3)手术创伤小，操作简便；(4)不需特殊器械，可普及开展。目前，HSV治疗消化性溃疡基本上得到了大多数学者的赞同。HSV只切断支配胃和食管下段的迷走神经分支，保留了腹腔其它脏器的迷走神经。主要起到降低胃酸分泌的作用。有人实验表明HSV能使基础胃酸分泌量(BAO)减少70%～90%，最大胃酸分泌量(MAO)减少50%～80%，而不影响胃碳酸氢盐的分泌[1]。本组病人在术后虽然未行胃液分析检查，但在随访中病人无返酸主诉。
3.2 HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的指征：掌握HSV治疗十二指肠溃疡穿孔的指征与其疗效密切相关。因此严格HSV的指征才能确保治疗效果。其原则是：(1)病人全身情况良好，无中毒性休克和严重低蛋白血症；(2)腹腔污染轻，胃肠浆膜充血，水肿不严重，穿孔时间在24小时内；(3)穿孔部位胼胝样组织直径不大于3cm；(4)无幽门狭窄；(5)无明显胃下垂；(6)无严重内科疾病。
, http://www.100md.com
3.3 穿孔修补+HSV可能存在的问题：HSV治疗十二指肠溃疡穿孔在急诊下手术，术前应仔细评估病人的整体情况。除此外，满意的麻醉是顺利手术的根本保证。因为良好的术野使手术操作方便，解剖完全，并可避免周围脏器的损伤。对瘦型病可选用硬膜外麻醉，对肥胖病人或病人情较严重者应选择全麻。在本资料外有数例病人因麻醉原因，未行标准的HSV，术后补充H2离子受体阻滞剂治疗，效果也尚属满意。HSV的疗效主要在于规范化切断神经。操作的困难主要在近端[2]，即食道下端迷走神经切除范围及胃底后壁不要留“罪恶支”。食道下端迷走神经切除范围一般要达到5cm～7.5cm，平均6cm，可使溃疡复发率下降到8%，如果仅切除2cm，则复发率高达22%[3]。因而，完善的麻醉可完成标准化的HSV，降低溃疡的复率。术中止血要彻底，保持术野清晰，有利于辨认神经或其它组织。
责编：马兴忠
作者简介：茅允成(1950年～)，男，江苏启东人，普外胸外科副主任，主治医师，发表论文40余篇
, http://www.100md.com
4 参考文献
[1]王学志，尹浩然.高度选择性迷走神经切除术30例分析[J].实用外科杂志，1991，11(2)：77
[2]Jffec BM.parietal cell vagotomy:surgical techniquc,gastric acid secretion,and recurrence[J].Surgery,1997,82:284
[3]Kronberg O.A.controlled,randomized trial of highly selective vagotomy versus seletive vagotomy and pyolroplasty in the treatment of duodenal,ulcer[J].Gut,1975,16:268
收稿：1999—07—21
修回：1999—09—13, 百拇医药