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编号:10243723
双侧颈内静脉结扎后颈外静脉对颅内静脉回流的代偿作用
http://www.100md.com 《中华口腔医学杂志》 2000年第1期
     作者:温玉明 周尚敏 王昌美

    单位:温玉明 王昌美(华西医科大学口腔医学院颌面外科 成都 610041);周尚敏(卫生部口腔种植科技中心)

    关键词:颈淋巴结清扫术;颈静脉;颅内压

    中华口腔医学杂志000121 摘 要:目的:观察结扎双侧颈内静脉后颈外静脉对颅内静脉回流的代偿作用。方法:对猕猴模拟双侧根治性颈淋巴结清扫术,对其颈部血管干预处理,观察其颅内压的变化。结果:双侧颈内外静脉结扎引起颅内压明显增高,保留双侧颈外静脉可减轻颅内压波动,使颅内压恢复正常的时间明显缩短。结论:颈淋巴结清扫术时保留颈外静脉,其有代偿颅内静脉回流的功能,为防治根治性颈淋巴结清扫术颅内并发症和术后面部回流障碍提供了简便有效的方法。

    Compensation of external jugular vein to the reflux of cerebral blood after bilateral ligation of the internal jugular vein
, 百拇医药
    WEN Yuming

    (Department of Oral and Maxillofacial Surgery,College of Stomatology,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041,China)

    ZHOU Shangmin

    WANG Changmei

    Abstract:Objective:To investigate the effects of conserving external jugular veins for compensating the back flow of intracranial veins.Methods:The rhesus monkey was underwent bilateral radical neck dissection to simulate that performed in the human.In operation,the changes of intracranial pressure (ICP) after ligating these jugular veins was observed.Results:The results indicate that ligation of the external and internal jugular veins will increase the ICP obviously,but conserving external jugular veins will reduce the increase of ICP and shorten the recovery time from increased ICP.Conclusions:The conservation of the external jugular veins will compensate the back flow of intracranial veins after RND.The experiment provides a simple and effective method for the prevention of intracranial complications and preservation of the flow of facial veins.
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    Key words:Radical neck dissection; Jugular veins; Intracranial pressure▲

    双侧根治性颈淋巴清扫术(bilateral radical neck dissection,BRND)是治疗头颈部肿瘤双侧颈淋巴转移的重要方法。但该术式切除颈内静脉可引起颅内静脉淤滞,出现颅内压(intracranial pressure,ICP)增高,导致严重并发症。有学者提出保留双侧颈外静脉(external jugular vein,EJV)的BRND作为代偿双侧颈内静脉(internal jugular vein,IJV)切除后颅内静脉回流的方法[1,2],其效果已被临床证实。本研究通过建立BRND动物模型,观察颈静脉干预措施对ICP的影响,期望进一步论证在BRND中保留EJV的作用。

    材料和方法

    1.实验动物和条件:选择5岁以上、健康、体重在(3.5~8)kg 之间、平均6kg的猕猴雌雄各两只。
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    2.动物麻醉和手术模型建立:采用氯胺酮诱导下戊巴比妥钠静脉复合麻醉。手术除保留EJV上方的面静脉(面前静脉),上颌静脉(面后静脉)和耳后静脉外,结扎汇入EJV和IJV的各属支及其两静脉间的交通支,使IJV和EJV成为彼此独立的回流通道。

    沿颅顶中线切开软组织,颅骨钻孔,在蛛网膜下埋置末端带有多个侧孔的小软导管,将导管与自制“L”型的水柱压力表相连以连续检测ICP。

    3.颈静脉的干预措施和ICP的测定:ICP的测试:在颈静脉结扎前记录3次ICP值作为正常值,依次进行一侧IJV、双侧IJV、双侧IJV及EJV的结扎,双侧颈内、外静脉结扎后再开放双侧EJV,之后再结扎双侧EJV观察ICP的变化。对ICP继续观察,至ICP接近正常,以此了解ICP回复情况。

    4.统计学处理:本实验为自身前后对照研究,结果为计量资料,采用配伍资料方差分析,q检验。
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    结果

    1.结扎颈静脉对颅内压ICP的影响(表1):结扎颈静脉引起ICP增高,被结扎的颈静脉越多,ICP增高越明显,差异有显著性。

    表1 不同方式结扎颈静脉对ICP的影响 结扎方式

    ICP

    (cm H2O)

    P值

    结扎前

    单侧IJV

    结扎后

    双侧IJV

    结扎后
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    结扎前

    15.58±1.09

    -

    -

    -

    单侧IJV结扎

    21.63±2.14

    <0.05

    -

    -

    双侧IJV结扎

    27.55±2.55

    <0.01
, 百拇医药
    <0.05

    -

    双侧IJV及EJV结扎

    38.13±7.05

    <0.01

    <0.01

    <0.01

    注:ICP:颅内压;IJV:颈内静脉;EJV:颈外静脉;方差分析结果F=36.1772

    2.动物双侧EJV开放和再结扎处理对ICP的影响(表2)。开放双侧EJV,ICP会明显下降,30 min内达较低水平,再结扎双侧EJV,ICP又会明显升高,但明显低于开放前水平。

    表2 EJV结扎-开放-再结扎对动物ICP的影响(cm H2O) 编号
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    结扎后

    ICP

    开放后ICP

    再结扎ICP

    10 min

    30 min

    10 min

    30 min

    1 h

    2 h

    3 h

    4 h

    5 h
, 百拇医药
    6 h

    1

    47.5

    29.0

    23.5

    35.0

    39.0

    32.0

    28.0

    24.3

    21.0

    19.0

    -
, 百拇医药
    2

    29.0

    21.5

    19.5

    22.4

    28.4

    26.0

    24.7

    23.0

    21.8

    21.0

    20.4

    注:EJV、ICP同表1
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    讨论

    1.BRND术式与并发症:BRND可引起死亡,其原因都与IJV、EJV切除后颅内静脉淤血、继发ICP增高或广泛的脑组织损害有关[3]。解剖学研究证实,颅内静脉回流通道除IJV、EJV外尚有椎管静脉丛、颅骨板障静脉、导血管及颅底静脉丛[4]。椎管静脉丛横切面可大于双侧IJV的横断面[5],故可作为颅内静脉的主要通道[6]

    据统计,人类有3%~5%表现为一侧窦缺如,在窦汇区侧支循环不足者占10%~43%[7,8]。即使做单侧RND,切除主要功能侧的IJV和EJV后,也会出现致死性的颅高压。无硬脑膜静脉窦畸形的患者,侧支代偿时间较长者也可出现颅内压过高,导致严重并发症。故应警惕先天性硬脑膜静脉窦发育畸形和变异。

    2.BRND手术并发症的预防和术式改进:为缓解IJV切除所致的颅内静脉回流障碍和ICP增高幅度,学者们对BRND手术前后采用多环节措施,取得了一定效果。保留双侧EJV的改良BRND术式从解剖学、生理学方面尽量保存了颅内静脉回流的通道,临床也证实确有缓解ICP增高、减轻面部水肿的效果[1,2]。本实验显示双侧IJV结扎后,再结扎双侧EJV,ICP会明显升高;如果再开放双侧EJV,ICP可迅速接近正常,如再次结扎双侧EJV,ICP又会迅速增高,但其峰值低于第一次结扎EJV后的水平,这可能与侧支循环通道已发挥作用有关[9]。证实BRND中保留EJV的肯定价值。
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    3.保留EJV减轻ICP增高的作用机理:

    (1)EJV通过面后静脉与耳后静脉收纳颅骨板障静脉、颅骨导血管、颅底神经血管孔静脉丛血液,因而对颅内静脉血有回流功能。

    (2)Langfitt动物实验证实颅腔内容物的体积改变可引起ICP相应变化,称为体积压力反应(volume presure reaction),并据此绘制出颅腔内容物体积与ICP关系的曲线。当曲线处于上升阶段,很少量的颅内成份体积的增加或减少均可使ICP大幅度增高或降低。因此,即使EJV回流的血量有限,也能使增高的ICP明显降低,这种作用称为EJV的“效应放大”。

    综上所述,EJV确可代偿颅内静脉回流,尤其有硬脑膜静脉窦畸形、仅做单侧(主要功能侧)RND也有危险的患者,可避免或减少颅内并发症的发生,且本术式不影响手术彻底性,还有减轻术后面部水肿、有利伤口愈合、避免因BRND导致喉头水肿而需预防性气管切开等优点,即使在单侧RND时,也有其肯定的效果,值得临床推广应用。
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    参考文献:

    [1]Weingarten CZ.Simultaneous bilateral radical neck dissection.Preservation of the external jugular vein.Arch Otolaryngol,1973,97:309-311.

    [2]温玉明,王模堂,王大章,等.保留颈外静脉的双侧颈淋巴结联合根治术.华西口腔医学杂志,1988,6:73-76.

    [3]刘士勋,张锡泽,邱蔚六,等.双侧颈淋巴清扫术治疗口腔颌面部恶性肿瘤的评价.中华口腔科杂志,1982,27:129-132.

    [4]刘善学.血管.见:皮昕,主编.口腔解剖生理学.第2版.北京:人民卫生出版社,1987.115-121.

, 百拇医药     [5]Gius JA,Gries DH,Venous adaptation following bilateral radical neck dissection with excision of the jugular veins.Surg,1950,28:305-321.

    [6]Epstein HM,Linde HW,Crampton A R,et al.The vertebral venous plexus as a major cerebral venous outflow tract.Anesthesiol,1970,32:332-337.

    [7]Kaplan HA,Browder J,Knightly JJ,et al.Variation of the cerebral dural sinuses at the torcular herophili importance in radical neck dissection.Am J Surg,1972,124:456-461.
, 百拇医药
    [8]Rolffs J,Schmelzle R.Serious cerebral complications following unilateral ligation of the internal jugular vein.Review of the literature and a case report.J Maxillofac Surg,1977,5:118-123.

    [9]Moore OS,Frazell EL.Simutaneous bilateral neck dissection.Experience with 151 patients.Am J Surg,1964,107:565-568.

    收稿日期:1998-11-12, 百拇医药