颞肌瓣供区的处理
作者：张念光 N.Samman H.Tideman
单位：香港大学牙科学院口腔颌面外科
关键词：颞肌；颌面修复术
中华口腔医学杂志000120 摘要：目的：评价自凝丙烯酸树脂颅部修复体处理颞部供区的术后长期效果。方法：对50例应用颞肌筋膜瓣行修复术患者的手术侧与非手术侧比较，并将评价结果分为良好、满意和差。结果：术后无严重并发症、美观效果满意率达96%。结论：这种修复技术是一种简单、有效而安全的处理颞肌瓣供区的方法。
Management of the temporalis flap donor site
L.K.Cheung
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
, 百拇医药
N.Samman
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
H.Tideman
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
Abstract：Objective：To describe a technique of using a sterilized form of mouldable cold cured acrylic,Cranioplastic,for camouflaging the depressed temporalis flap donor site,and to assess the long term morbidity and aesthetic results.Methods：A retrospective clinical assessment of 50 consecutive patients who had temporalis myofascial flap surgery from 1988 to 1995.Any complications of healing,neurosensory deficit were recorded.The aesthetics of the temporal region was graded by subjective and objective methods.The histology of the tissues around the implant in one patient was examined under light microscopy.Results：There was no major complications noted except immediate postoperative seroma formation and temporary paresis of the temporal branch of facial nerve.A satisfactory restoration of aesthetics at the temporal donor site was achieved with the mouldable acrylic technique in 96% of patients.The capsular tissues surrounding the implanted acrylic consisted of hyalinized collagen fibres with scanty inflammatory cells.Conclusions：The use of mouldable acrylic to restore the temporalis donor site is a simple,versatile and effective technique with minimal long term morbidity.The aesthetic result of the camouflage was satisfactory and the material exhibits good biocompability.
, 百拇医药
Key words：Temproal muscle；Maxillofacial prosthesis▲
颞肌筋膜瓣(temporalis myofascial flap,TMF)是用于修复口腔先天性或后天性缺损的带蒂瓣，当缺损只需要肌肉的一部分即可修复时，可将颞肌冠状劈开，将肌肉的前半部转移到缺损区，以颞深动脉的一支作为供应血管，剩余的后半部分肌肉向前转位到达颞部凹陷区的前部以掩饰眶侧缘无头发覆盖区的塌陷[1]，后部塌陷区用头发覆盖可得到掩饰。但在很多情况下，需要用整块肌肉修复较大的缺损区，如颞肌瓣供区部位仅用皮肤瓣覆盖，颞部就会留下明显的塌陷。我们临床观察50例患者，评价其术后长期疗效及并发症。
材料和方法
1.收集自1988年9月至1995年5月在香港大学牙科学院口腔颌面外科接受各种带蒂TMF修复手术的50例患者，其中男性26例，女性24例；年龄7～85岁，平均年龄51岁；术后平均随访时间为30个月。
, http://www.100md.com
在50例中，41例因口腔内缺损大，用整块颞肌修复；其他9例只用肌肉的前份，颞肌被冠状或(和)矢状劈开。
通过随访，与未手术侧比较，评价术后颞部供区的疗效，并将评价结果分为良好、满意和差。良好：术后颞部凹陷轻微并仅限于眶侧区，正面观两颞部无明显差别；差：术后遗留中度或重度的颞部凹陷；满意：介于以上两者之间者。详细记录患者的术后不适及对疗效的主观评价。
随机选择2例，对其术后肿胀区针吸检查；并对1例行两次手术，取丙烯酸树脂植入体周围的组织。标本在甲醛中固定，Victoria蓝染色后在光镜下观察。
2.手术修复方法：取TMF后，将其通过颧弓下方向前内旋转至口内受区，在颞肌转移后暴露的颞部覆盖湿纱布。在用TMF完成口内缺损的修复后，塑形自凝丙烯酸树脂颅部修复体(codman and shurtleff,Massachusetts,U.S.A.)并置于裸露的颞骨表面。应注意不要使修复体将颧弓下方的空隙充满，颞部周围修复体的多余部分用骨膜分离器去除，注意修复体的最前部要有适当的凸度(图1)。用生理盐水冲洗修复体表面。若应用颞肌前份肌肉修复口腔缺损，则先将后份肌肉转移到颞部的前部，将肌肉缝合到邻近的眶侧壁的组织上，再将修复体放置到颞部的后部；如果前移的肌肉达不到合适的凸度，可将颞后部修复体的边缘延伸到前部肌肉的表面以增加颞部的凸度。
, 百拇医药
左 应用整个颞肌瓣用于口腔重建后的颞凹
右 可以塑形的修复体应用于颞凹
图1 颞部供区自凝丙烯酸树脂修复体修复技术
用2个0号丝线单层缝合关闭皮肤瓣，不放置外科引流。术后颞区加压包扎2天，术中及术后7天应用抗生素，10天后拆除皮肤缝线。
结果
全部患者术后早期均有颞区的肿胀，术后3天肿胀区有波动，针吸证实为血肿。颞区肿胀均在术后2周内消失而无任何并发症，颞部伤口无感染或裂开，术后亦无修复体暴露；7例术后早期主诉抬眉及抬额困难，全部患者术后均能紧闭双目，临床检查显示术后3个月内全部患者面神经各分支的功能均得到良好恢复。术后颞部供区均无不适，手术瘢痕随头发生长而变得隐蔽。
单纯用丙烯酸树脂修复体或联合应用部分颞肌进行颞肌瓣供区修复术44例，术后美容效果判定良好38例(图2)，满意4例，差2例；另有6例未使用修复体，仅将后份颞肌前移遮盖前部凹陷，留下的后部凹陷未作处理，其中3例良好，3例满意。在2例差的患者中，其中1例不接受任何治疗；另1例接受再次的供区修复术。此患者术后21个月的第2次整复术时发现原植入体周围包裹了一层很薄的结缔组织囊。组织学检查显示，囊组织由平行于植入体表面的规则排列的玻璃样变的胶原纤维组成，囊的外侧有少量炎症细胞分布，主要为淋巴细胞，但未发现巨细胞的肉芽组织(图3)。
, 百拇医药
图2 颞肌瓣供区修复术后取得良好疗效
图3 植入体周围囊组织的组织学检查，显示规则的玻璃样变的胶原纤维而无慢性炎症性反应(Victoria蓝×27)
讨论
TMF转移后所致的供区凹陷是一公认的美观问题，但至今仅有少量文献对此进行研究[1，2]。大多数报告用前旋剩余的颞肌充填颞部前部，但这仍有可能在眼眶缘外侧留下较明显的凹陷，其后部仅由皮肤覆盖。本组中有6例使用了这种方法。但只有当颞部剩余一定大的颞肌时修复效果才较满意。
以往报告有应用软、硬组织以及外源性材料等各种方法修复遮掩颞部凹陷[3-5]，经常有并发症，用甲基丙烯酸甲酯植入体尚未发现并发症；而热凝丙烯酸树脂植入体尽管可按颞部形态预先制作，可一旦有不吻合处，则导致死腔形成。自凝丙烯酸树脂修复的应用是一种简单易行的处理TMF供区塌陷的方法。
, http://www.100md.com
人们对自凝丙烯酸树脂与散热期组织反应的关系、材料的单体毒性以及长期的异体排斥反应等问题尚有疑虑。Mercuri[6]在尸体标本上研究自凝丙烯酸树脂聚合过程中的散热问题，以确定热量是否可传导至颅中窝而损害脑组织。结果显示在颞下颌关节置换术中将丙烯酸树脂放于关节窝，树脂聚合过程中热可直接穿过薄层的颅骨到达颅中窝，即便未使用冷凝剂，传递到颅内的温度也不到20℃，故认为即使材料与关节窝直接相连，散热反应的热量也不会引起颅内温度增高。作者认为这一结果是可信的，在TMF供区使用的树脂块较大，故应使用冷凝剂。在本研究中，全部病例无因此所引起神经系统并发症，而术后的面神经颞支的暂时性麻痹是与皮肤瓣的牵拉有关，并非散热对面神经的损伤。
自凝丙烯酸树脂单体在人体组织中的吸收以及对心血管和呼吸系统的毒性与释放到循环系统中的单体量有关[7，8]。作者认为，严格按生产厂家的使用说明以及使用预先确定好的粉剂和溶剂制备，聚合后残留的单体将是十分微量的。
, 百拇医药
本研究临床检查结果：全部患者均无感染或伤口裂开，组织学检查表明术后植入体周围只是由一薄层纤维组织包裹而无明显的炎症反应。近来，Belligoi和Raede[9]用动物实验检测自凝丙烯酸树脂应用于修复TMF供区塌陷，术后充填体与邻近组织的反应与作者的发现基本一致。
本研究应用自凝丙烯酸树脂充填技术，修复TMF供区凹陷，取得了良好的美容效果，仅2例患者术后效果判定为差，其中1例用植入体覆盖整个颞部供区；另1例仅覆盖颞部的后半部分，前部用剩余的后部肌肉前移覆盖。前者由于充填不足，尤其是眶侧缘不足，提示我们，制备的材料很薄时不要急于将其放置到颞骨上，此时材料有可能因倾斜的头位而向后流，因此应强调放置到颞前部的材料一定要足够。后者发生颞部明显塌陷主要位于眶侧缘，可能因转移的肌肉纤维发生局部缺血性萎缩。
志谢 承蒙北京医科大学口腔医学院张旭光医师翻译整理
参考文献：
, 百拇医药
[1]Antonyshyn O,Gruss JS,Birt BD.Versatility of temporal muscle and fascial flaps.Br J Plast Surg,1998,41:118-131.
[2]Falconer DT,Phillips JG.Reconstruction of the defect at the donor site of the temporalis muscle flap.Br J Oral Maxillofac Surg,1991,29:16-18.
[3]Bradley PF.Local flaps in oral reconstruction.In: Ho KM,LO HS,eds.Oral Cancer and Jaw Tumors.1st ed.U.S.A: Professional Postgraduate Services Internationa,1988.207-214.
, http://www.100md.com
[4]Koranda FC,McMahon MF.The temporalis muscle flap for intraoral reconstruction: technical modifications.Otolaryngol Head Neck Surg,1988,98:315-318.
[5]Del Hoyo JA,Sanroman JF,Gil-Diez JL,et al.The temporalis muscle flap: an evaluation and review of 38 cases.J Oral Maxillofac Surg,1994,52:143-147.
[6]Mercuri JG.Measurement of the heat of reaction transmitted intracranially during polymerization of methyl-methacrylate cranial bone cement used in stabilization of the fossa component of an alloplastic temporomandibular join prosthesis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1992,74:137-142.
, 百拇医药
[7]Bengtson A,Larsson M,Gammer W,et al.Anaphylatoxin release in associaton with methylmethacrylate fixation of hip prostheses.J Bone Joint Surg[Am],1987,69:46-49.
[8]Persing JA,Cronin AJ,Delashaw JB,et al.Late surgical treatment of unilateral coronal synostosis using methyl methacrylate.J Neurosurg,1987,66:793-799.
[9]Bellingoi ME,Raede PC.The effect of pdymethyl methacrylate as an alloplastic onlay graft on rat calvarial bone.Abstract in 15th Anzaoms Bienniel Conference,Melboarne,1993.14.
收稿日期：1998-12-16, http://www.100md.com
单位：香港大学牙科学院口腔颌面外科
关键词：颞肌；颌面修复术
中华口腔医学杂志000120 摘要：目的：评价自凝丙烯酸树脂颅部修复体处理颞部供区的术后长期效果。方法：对50例应用颞肌筋膜瓣行修复术患者的手术侧与非手术侧比较，并将评价结果分为良好、满意和差。结果：术后无严重并发症、美观效果满意率达96%。结论：这种修复技术是一种简单、有效而安全的处理颞肌瓣供区的方法。
Management of the temporalis flap donor site
L.K.Cheung
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
, 百拇医药
N.Samman
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
H.Tideman
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Dental College,University of Hong Kong,Hong Kong,China)
Abstract：Objective：To describe a technique of using a sterilized form of mouldable cold cured acrylic,Cranioplastic,for camouflaging the depressed temporalis flap donor site,and to assess the long term morbidity and aesthetic results.Methods：A retrospective clinical assessment of 50 consecutive patients who had temporalis myofascial flap surgery from 1988 to 1995.Any complications of healing,neurosensory deficit were recorded.The aesthetics of the temporal region was graded by subjective and objective methods.The histology of the tissues around the implant in one patient was examined under light microscopy.Results：There was no major complications noted except immediate postoperative seroma formation and temporary paresis of the temporal branch of facial nerve.A satisfactory restoration of aesthetics at the temporal donor site was achieved with the mouldable acrylic technique in 96% of patients.The capsular tissues surrounding the implanted acrylic consisted of hyalinized collagen fibres with scanty inflammatory cells.Conclusions：The use of mouldable acrylic to restore the temporalis donor site is a simple,versatile and effective technique with minimal long term morbidity.The aesthetic result of the camouflage was satisfactory and the material exhibits good biocompability.
, 百拇医药
Key words：Temproal muscle；Maxillofacial prosthesis▲
颞肌筋膜瓣(temporalis myofascial flap,TMF)是用于修复口腔先天性或后天性缺损的带蒂瓣，当缺损只需要肌肉的一部分即可修复时，可将颞肌冠状劈开，将肌肉的前半部转移到缺损区，以颞深动脉的一支作为供应血管，剩余的后半部分肌肉向前转位到达颞部凹陷区的前部以掩饰眶侧缘无头发覆盖区的塌陷[1]，后部塌陷区用头发覆盖可得到掩饰。但在很多情况下，需要用整块肌肉修复较大的缺损区，如颞肌瓣供区部位仅用皮肤瓣覆盖，颞部就会留下明显的塌陷。我们临床观察50例患者，评价其术后长期疗效及并发症。
材料和方法
1.收集自1988年9月至1995年5月在香港大学牙科学院口腔颌面外科接受各种带蒂TMF修复手术的50例患者，其中男性26例，女性24例；年龄7～85岁，平均年龄51岁；术后平均随访时间为30个月。
, http://www.100md.com
在50例中，41例因口腔内缺损大，用整块颞肌修复；其他9例只用肌肉的前份，颞肌被冠状或(和)矢状劈开。
通过随访，与未手术侧比较，评价术后颞部供区的疗效，并将评价结果分为良好、满意和差。良好：术后颞部凹陷轻微并仅限于眶侧区，正面观两颞部无明显差别；差：术后遗留中度或重度的颞部凹陷；满意：介于以上两者之间者。详细记录患者的术后不适及对疗效的主观评价。
随机选择2例，对其术后肿胀区针吸检查；并对1例行两次手术，取丙烯酸树脂植入体周围的组织。标本在甲醛中固定，Victoria蓝染色后在光镜下观察。
2.手术修复方法：取TMF后，将其通过颧弓下方向前内旋转至口内受区，在颞肌转移后暴露的颞部覆盖湿纱布。在用TMF完成口内缺损的修复后，塑形自凝丙烯酸树脂颅部修复体(codman and shurtleff,Massachusetts,U.S.A.)并置于裸露的颞骨表面。应注意不要使修复体将颧弓下方的空隙充满，颞部周围修复体的多余部分用骨膜分离器去除，注意修复体的最前部要有适当的凸度(图1)。用生理盐水冲洗修复体表面。若应用颞肌前份肌肉修复口腔缺损，则先将后份肌肉转移到颞部的前部，将肌肉缝合到邻近的眶侧壁的组织上，再将修复体放置到颞部的后部；如果前移的肌肉达不到合适的凸度，可将颞后部修复体的边缘延伸到前部肌肉的表面以增加颞部的凸度。
, 百拇医药
左 应用整个颞肌瓣用于口腔重建后的颞凹
右 可以塑形的修复体应用于颞凹
图1 颞部供区自凝丙烯酸树脂修复体修复技术
用2个0号丝线单层缝合关闭皮肤瓣，不放置外科引流。术后颞区加压包扎2天，术中及术后7天应用抗生素，10天后拆除皮肤缝线。
结果
全部患者术后早期均有颞区的肿胀，术后3天肿胀区有波动，针吸证实为血肿。颞区肿胀均在术后2周内消失而无任何并发症，颞部伤口无感染或裂开，术后亦无修复体暴露；7例术后早期主诉抬眉及抬额困难，全部患者术后均能紧闭双目，临床检查显示术后3个月内全部患者面神经各分支的功能均得到良好恢复。术后颞部供区均无不适，手术瘢痕随头发生长而变得隐蔽。
单纯用丙烯酸树脂修复体或联合应用部分颞肌进行颞肌瓣供区修复术44例，术后美容效果判定良好38例(图2)，满意4例，差2例；另有6例未使用修复体，仅将后份颞肌前移遮盖前部凹陷，留下的后部凹陷未作处理，其中3例良好，3例满意。在2例差的患者中，其中1例不接受任何治疗；另1例接受再次的供区修复术。此患者术后21个月的第2次整复术时发现原植入体周围包裹了一层很薄的结缔组织囊。组织学检查显示，囊组织由平行于植入体表面的规则排列的玻璃样变的胶原纤维组成，囊的外侧有少量炎症细胞分布，主要为淋巴细胞，但未发现巨细胞的肉芽组织(图3)。
, 百拇医药
图2 颞肌瓣供区修复术后取得良好疗效
图3 植入体周围囊组织的组织学检查，显示规则的玻璃样变的胶原纤维而无慢性炎症性反应(Victoria蓝×27)
讨论
TMF转移后所致的供区凹陷是一公认的美观问题，但至今仅有少量文献对此进行研究[1，2]。大多数报告用前旋剩余的颞肌充填颞部前部，但这仍有可能在眼眶缘外侧留下较明显的凹陷，其后部仅由皮肤覆盖。本组中有6例使用了这种方法。但只有当颞部剩余一定大的颞肌时修复效果才较满意。
以往报告有应用软、硬组织以及外源性材料等各种方法修复遮掩颞部凹陷[3-5]，经常有并发症，用甲基丙烯酸甲酯植入体尚未发现并发症；而热凝丙烯酸树脂植入体尽管可按颞部形态预先制作，可一旦有不吻合处，则导致死腔形成。自凝丙烯酸树脂修复的应用是一种简单易行的处理TMF供区塌陷的方法。
, http://www.100md.com
人们对自凝丙烯酸树脂与散热期组织反应的关系、材料的单体毒性以及长期的异体排斥反应等问题尚有疑虑。Mercuri[6]在尸体标本上研究自凝丙烯酸树脂聚合过程中的散热问题，以确定热量是否可传导至颅中窝而损害脑组织。结果显示在颞下颌关节置换术中将丙烯酸树脂放于关节窝，树脂聚合过程中热可直接穿过薄层的颅骨到达颅中窝，即便未使用冷凝剂，传递到颅内的温度也不到20℃，故认为即使材料与关节窝直接相连，散热反应的热量也不会引起颅内温度增高。作者认为这一结果是可信的，在TMF供区使用的树脂块较大，故应使用冷凝剂。在本研究中，全部病例无因此所引起神经系统并发症，而术后的面神经颞支的暂时性麻痹是与皮肤瓣的牵拉有关，并非散热对面神经的损伤。
自凝丙烯酸树脂单体在人体组织中的吸收以及对心血管和呼吸系统的毒性与释放到循环系统中的单体量有关[7，8]。作者认为，严格按生产厂家的使用说明以及使用预先确定好的粉剂和溶剂制备，聚合后残留的单体将是十分微量的。
, 百拇医药
本研究临床检查结果：全部患者均无感染或伤口裂开，组织学检查表明术后植入体周围只是由一薄层纤维组织包裹而无明显的炎症反应。近来，Belligoi和Raede[9]用动物实验检测自凝丙烯酸树脂应用于修复TMF供区塌陷，术后充填体与邻近组织的反应与作者的发现基本一致。
本研究应用自凝丙烯酸树脂充填技术，修复TMF供区凹陷，取得了良好的美容效果，仅2例患者术后效果判定为差，其中1例用植入体覆盖整个颞部供区；另1例仅覆盖颞部的后半部分，前部用剩余的后部肌肉前移覆盖。前者由于充填不足，尤其是眶侧缘不足，提示我们，制备的材料很薄时不要急于将其放置到颞骨上，此时材料有可能因倾斜的头位而向后流，因此应强调放置到颞前部的材料一定要足够。后者发生颞部明显塌陷主要位于眶侧缘，可能因转移的肌肉纤维发生局部缺血性萎缩。
志谢 承蒙北京医科大学口腔医学院张旭光医师翻译整理
参考文献：
, 百拇医药
[1]Antonyshyn O,Gruss JS,Birt BD.Versatility of temporal muscle and fascial flaps.Br J Plast Surg,1998,41:118-131.
[2]Falconer DT,Phillips JG.Reconstruction of the defect at the donor site of the temporalis muscle flap.Br J Oral Maxillofac Surg,1991,29:16-18.
[3]Bradley PF.Local flaps in oral reconstruction.In: Ho KM,LO HS,eds.Oral Cancer and Jaw Tumors.1st ed.U.S.A: Professional Postgraduate Services Internationa,1988.207-214.
, http://www.100md.com
[4]Koranda FC,McMahon MF.The temporalis muscle flap for intraoral reconstruction: technical modifications.Otolaryngol Head Neck Surg,1988,98:315-318.
[5]Del Hoyo JA,Sanroman JF,Gil-Diez JL,et al.The temporalis muscle flap: an evaluation and review of 38 cases.J Oral Maxillofac Surg,1994,52:143-147.
[6]Mercuri JG.Measurement of the heat of reaction transmitted intracranially during polymerization of methyl-methacrylate cranial bone cement used in stabilization of the fossa component of an alloplastic temporomandibular join prosthesis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1992,74:137-142.
, 百拇医药
[7]Bengtson A,Larsson M,Gammer W,et al.Anaphylatoxin release in associaton with methylmethacrylate fixation of hip prostheses.J Bone Joint Surg[Am],1987,69:46-49.
[8]Persing JA,Cronin AJ,Delashaw JB,et al.Late surgical treatment of unilateral coronal synostosis using methyl methacrylate.J Neurosurg,1987,66:793-799.
[9]Bellingoi ME,Raede PC.The effect of pdymethyl methacrylate as an alloplastic onlay graft on rat calvarial bone.Abstract in 15th Anzaoms Bienniel Conference,Melboarne,1993.14.
收稿日期：1998-12-16, http://www.100md.com