舌鳞癌无临床颈部淋巴结转移的处理
作者：王晓雷 屠规益 唐平章
单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 北京 100021
关键词：舌肿瘤；癌；鳞状细胞；淋巴结；颈淋巴结清扫术
中华口腔医学杂志000104 摘 要：目的：通过分析无临床淋巴结转移舌癌患者的隐匿性淋巴结转移在颈部各区的分布，显示舌活动部癌的淋巴结转移并指导无临床淋巴结转移的舌癌的选择性颈淋巴清扫的区域。方法：回顾分析28例舌活动部癌颈部无临床淋巴结转移而行选择性全颈淋巴结清扫和挽救性颈淋巴结清扫术的病例，分析手术后病理阳性淋巴结在颈部各区的分布。结果：病理证实单个淋巴结转移13例，其中颌下及颏下区转移2例、颈内静脉淋巴结上组8例、颈内静脉淋巴结中组3例，无颈内静脉淋巴结下组和颈后三角及锁骨上淋巴结隐匿性淋巴结转移。多个淋巴结转移15例，其中以颈内静脉淋巴结中组为第1站的有2例。共有17.9%(5/28)无颈内静脉淋巴结上组转移，而单独以颈内静脉淋巴结中组为转移的第1站。各区转移频率分别为：颌下及颏下区转移17.5%；颈内静脉淋巴结上组52.5%；颈内静脉淋巴结中组25.5%；颈内静脉淋巴结下组、颈后三角及锁骨上淋巴结各为2.5%。结论：颈内静脉淋巴结中组同颈内静脉淋巴结上组一样，都为舌活动部癌的第1站淋巴结。建议对无临床淋巴结转移舌活动部癌的颈部处理应行颌下至颈内静脉淋巴结下组的局限性淋巴结清扫术。
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The treatment of tongue squamous cell with N0
WANG Xiaolei
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
TU Guiyi
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
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TANG Pingzhang
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
Abstract：Objective：To evaluate the validity of selective surgery for the N0 neck in squamous cell carcinoma of the mobile tongue.Methods：116 patients with N0 neck of the mobile tongue cancer who underwent comprehensive RND and 5 patients who had a selective RND were reviewed retrospectively.Results：According to the suggestion of division of neck level,7 patients had metastasis at level I; 21,level II; 10,level III,1 case for level IV or V each.There were 5 cases with level III involvement as a first echelon of metastasis which was peculiar for the neck metastasis of mobile tongue.Conclusions：For N0 neck of the mobile tongue cancer,a neck dissection of level I～III or level I～IV is more than enough.
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Key words：Tongue neoplasms; Carcinoma,Squamous cell; Lympy nodes; Radical neck dissection▲
舌活动部鳞癌易发生颈部淋巴结转移。对于临床诊断有颈部淋巴结转移的患者应行治疗性颈淋巴结清扫，对此已有共识，但对临床诊断无颈部淋巴结转移的处理却仍有不同的见解。局限性颈淋巴清扫(selective neck dissection,SND)[1，2]已证明治疗颈部转移癌有效，可以替代大部分全颈淋巴结清扫手术，但其清扫范围各有不同，如：颌下清扫、上颈清扫、肩胛舌骨肌上清扫、侧颈清扫等。我们根据我院资料，分析舌活动部鳞癌临床诊断无颈部淋巴结转移的隐匿性淋巴结转移并提出应清扫的范围。
材料和方法
自1960～1993年中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院共收治219例临床诊断无颈部淋巴结转移的舌活动部鳞癌。判定以颈部未触及到肿大淋巴结为准，部分病例辅以影像学诊断。全部病例均随访3年以上。219例中选择以下病例作为本组分析材料：①行选择性全颈淋巴清扫(elective neck dissection,END)的病例，共116例，不包括行局限性颌下清扫或上颈清扫者，以利于分析隐匿性淋巴结转移在全颈各区的分布。其中23例病理证实有隐匿性淋巴结转移。②原发灶手术治疗后颈部未行任何治疗，共31例。在3年随访观察期间颈部淋巴结转移而行挽救性颈淋巴清扫者，共5例。
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147例中男性103例，女性44例，男∶女=2.3∶1。年龄：22～65岁，平均51岁。按1992年UICC TNM分类分期标准：T1N0：45例；T2N0：75例；T3N0：9例；T4N0：18例。临床诊断无颈部淋巴结转移、3年观察发现颈部亚临床转移癌者为28/147(19.0%)，其中T1N04例(4/45)；T2N017例(17/75)；T3N01例(1/9)；T4N06例(6/18)。回顾分析这28例舌活动部癌就诊时颈淋巴清扫的病理阳性淋巴结在颈部各区的分布。
颈部淋巴结分区按1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院的建议[3]，颌下和颏下为I区，颈内静脉淋巴结上组为II区，颈内静脉淋巴结中组为III区，颈内静脉淋巴结下组为IV区，颈后三角及锁骨上淋巴结为V区。
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结果
28例中病理证实单个淋巴结转移13例。其中颌下及颏下淋巴结转移2例，颈内静脉淋巴结上组转移8例，颈内静脉淋巴结中组转移3例。颈内静脉淋巴结下组和颈后三角及锁骨上淋巴结未见淋巴结转移。病理证实颈部同侧多个淋巴结转移的有15例。其中颈内静脉淋巴结上组多个淋巴结转移的5例，颈内静脉淋巴结中组多个淋巴结转移的1例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组转移的2例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组+颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移的2例，颈内静脉淋巴结上组+颈内静脉淋巴结中组转移的3例，颈内静脉淋巴结中组+颈内静脉淋巴结下组淋巴结转移的1例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组+颈后三角及锁骨上淋巴结转移的1例。各区出现转移的频度为颌下及颏下淋巴结：17.5%(7/40)，颈内静脉淋巴结上组：52.5%(21/40)，颈内静脉淋巴结中组：25.0%(10/40)，颈内静脉淋巴结下组2.5%(1/40)。颈后三角及锁骨上淋巴结：2.5%(1/40)。
28例选择性颈清扫的3年生存率为52.2%(12/28)，挽救性颈清扫3年生存率为40.0%(2/5)。
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讨论
对于舌活动部鳞癌的颈部临床诊断无颈部淋巴结转移的处理，多数学者曾主张做选择性全颈淋巴结清扫术(END)，即舌颌颈联合根治术[4]。近年来局限性颈清扫(SND)的应用已逐渐增多。“selective neck dissection”直译为“选择性颈清扫”，但与已通用的“elective neck dissection”混同，故以其内容译为“局限性颈清扫”，以此与“全颈清扫”区分。文献认为大多数病例，甚至有临床淋巴结转移的病例亦不必要做全颈淋巴结清扫术，行肩胛舌骨肌上功能性清扫(颌下及颏下-颈内静脉淋巴结中组)即可[5]。
器官淋巴引流通常首先至附近第1站淋巴结，再到第2站、第3站淋巴结，最后在颈根部进入血循环。恶性肿瘤瘤栓通常以同样途径经过各站淋巴结。颈内静脉淋巴结上组是多数头颈部癌转移的第1站淋巴结。舌活动部鳞癌的第1站淋巴结转移有两处，即颈内静脉淋巴结上组区及颈内静脉淋巴结中组；淋巴结转移可以不经过颌下及颏下或颈内静脉淋巴结上组区直接转移到颈内静脉淋巴结中组。Crile[6]指出：舌活动部癌有时首先第1站转移到肩胛舌骨肌与颈内静脉分叉处的淋巴结(即颈内静脉淋巴结中组)。舌活动部癌转移时第1站淋巴结有两组：①颈内静脉淋巴结上组；②颈内静脉淋巴结中组。这是舌活动部癌的一个特点，可在无颈内静脉淋巴结上组转移时，出现颈内静脉淋巴结中组转移，成为第1站转移。最近Byers等[7]报告舌活动部癌15.8%(43/270)的病例有跳跃式淋巴结转移，指的就是颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移。严格说这是解剖上的第1站，不应称为“跳跃”。屠规益[8]报告有24.2%(8/33)为单独颈内静脉淋巴结中组转移。从本组资料可见，病理证实的单个淋巴结转移是淋巴结转移的初期，其出现的区域应为首站淋巴结转移。本组病理证实的单个淋巴结转移病例中有23%(3/13)发生于颈内静脉淋巴结中组，并不少见。另外，在病理证实的多个淋巴结转移病例中颈内静脉淋巴结中组多个淋巴结转移1例；颈内静脉淋巴结中组+颈内静脉淋巴结下组转移1例(该例颈内静脉淋巴结中组为第1站，颈内静脉淋巴结下组为第2站)。所以本组中以颈内静脉淋巴结中组为转移第1站的5例，占总数的17.9%(5/28)。
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舌癌颈内静脉淋巴结上组转移时表现为：下颌角后下方、胸锁乳突肌前缘肿块。临床体格检查易发现。但颈内静脉淋巴结中组转移时，因其表面有胸锁乳突肌掩盖，难以扪及，临床体格检查难于发现，极易造成漏诊。在仅有颈内静脉淋巴结中组转移时，临床有淋巴结转移的舌癌可误诊为无淋巴结转移，错误选择治疗方案，使生存率降低。故对舌癌尤其无临床淋巴结转移患者的颈内静脉淋巴结中组的判断非常重要。随着B超、CT、MRI、PET等检查技术的应用，有望提高对淋巴结转移的确诊率。
如果颈内静脉淋巴结中组为舌活动部癌第1站淋巴结，则颈内静脉淋巴结下组为第2站。在颈内静脉淋巴结中组区有隐匿性转移时，颈内静脉淋巴结下组转移的可能性随之增加。肩胛舌骨肌上清扫术并不包括颈内静脉淋巴结下组淋巴结。处理颈内静脉淋巴结下组淋巴结有以下方法可用：①观察：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫后，无论有无隐匿性淋巴结转移，观察颈内静脉淋巴结下组，复发后再治疗。但此时通常已很难根治，预后较差。②放疗：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫后，若病理证实有隐匿性淋巴结转移，术后放疗。但在颌下及颏下至颈内静脉淋巴结中组有阳性淋巴结时，本组中仅3.57%(1/28)伴有颈内静脉淋巴结下组转移。③术中冰冻：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫时，取颈内静脉淋巴结下组淋巴结送冰冻，冰冻阳性则清扫颈内静脉淋巴结下组，冰冻阴性则观察。但颈内静脉淋巴结下组淋巴结活检并不比颈内静脉淋巴结下组清扫操作简单，取出的单个淋巴结冰冻结果也不代表颈内静脉淋巴结下组所有淋巴结。④清扫颌下及颏下-下颈内静脉淋巴结下组区淋巴结。我们认为后者与肩胛舌骨肌上淋巴清扫相比不会产生更多的并发症和功能障碍，不会增加手术时间和难度，并可避免上述的缺点。
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舌癌临床无淋巴结转移病例的颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结清扫是没有必要的。Fisch和Siegel[9]通过淋巴造影证实从颈后三角及锁骨上淋巴结→颈内静脉淋巴结下组的淋巴引流是单向的，即：在正常情况下淋巴引流只能从颈后三角及锁骨上淋巴结组流向颈内静脉淋巴结下组，而不能从颈内静脉淋巴结下组流向颈后三角及锁骨上淋巴结区。实验资料说明了头颈部癌很少出现颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移。Davidson等[10]分析了1 277例上消化道-呼吸道癌患者的根治性颈清扫标本发现，仅有3%的患者有颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移，在有临床诊断颈淋巴结转移时，这一数字仅上升至5%。Shah等[11]的189例舌癌资料显示，颈淋巴清扫标本中无一例出现颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移。本组资料中，病理证实单个淋巴结转移时颈后三角及锁骨上淋巴结区未见淋巴结转移；总数中颈后三角及锁骨上淋巴结区出现转移的频度仅1例，且合并有颌下及颏下+颈内静脉淋巴结上组区转移。
我们建议对舌活动部癌临床无淋巴结转移患者的颈部手术处理应行颌下及颏下+颈内静脉淋巴结下组的局限性淋巴清扫，即颌下清扫+侧颈清扫。以往的选择性全颈清扫术手术范围过大。如不能手术时也可放射治疗，5周内放疗剂量5 000 cGy，可以控制90%亚临床转移灶[12]。
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参考文献：
[1]Spiro RH,Gallo NO,Shah JP.Selective jugular node dissection in patients with squamous carcinoma of the larynx and pharynx.Am J Surg,1993,166:399-402.
[2]Pellitteri PK,Robbins KT,Neuman T.Expanded application of selective neck dissection with regard to nodal status.Head Neck,1997,19:260-265.
[3]Robbins KT.Neck dissection classification and TNM staging of head and neck cancer.1st ed.Alexandra:Am Acad Ctol Head Neck Surg Foundation,1991.12.
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[4]Snow GB,Patel P,Leemans CR,et al.Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer.Eur Arch Otorhinolaryngol,1992,249:187-194.
[5]Medina JE,Byers RM.Supraomohyoid neck dissection:rationale,indications,and surgical technique.Head Neck,1989,11:111-122.
[6]Crile G.Excision of cancer of the head and neck.JAMA,1906,47:1780-1786.
[7]Byers RM,Weber RS,Andrews T,et al.Frequency and therapeutic implications of “skip metastases” in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue.Head Neck,1997,19:14-19.
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[8]屠规益.舌活动部鳞状上皮癌的治疗探讨II.外科或综合治疗.中华肿瘤杂志，1985，7：33-35.
[9]Fisch UP,Siegel ME.Cervical lymphatic system as visualized by lymphography.Ann Otol Rhinol Laryngol,1964,73:869-882.
[10]Davidson BJ,Kulkarny V,Delacure MD,et al.Posterior triangle metastases of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract.Am J Surg,1993,166:395-398.
[11]Shah JP,Candela FC,Poddar AK.The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity.Cancer,1990,66,109-113.
[12]Fletcher GH.Elective irradiation of subclinical disease in cancers of the head and neck.Cancer,1972,29:1450-1454.
收稿日期：1998-12-26, http://www.100md.com
单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 北京 100021
关键词：舌肿瘤；癌；鳞状细胞；淋巴结；颈淋巴结清扫术
中华口腔医学杂志000104 摘 要：目的：通过分析无临床淋巴结转移舌癌患者的隐匿性淋巴结转移在颈部各区的分布，显示舌活动部癌的淋巴结转移并指导无临床淋巴结转移的舌癌的选择性颈淋巴清扫的区域。方法：回顾分析28例舌活动部癌颈部无临床淋巴结转移而行选择性全颈淋巴结清扫和挽救性颈淋巴结清扫术的病例，分析手术后病理阳性淋巴结在颈部各区的分布。结果：病理证实单个淋巴结转移13例，其中颌下及颏下区转移2例、颈内静脉淋巴结上组8例、颈内静脉淋巴结中组3例，无颈内静脉淋巴结下组和颈后三角及锁骨上淋巴结隐匿性淋巴结转移。多个淋巴结转移15例，其中以颈内静脉淋巴结中组为第1站的有2例。共有17.9%(5/28)无颈内静脉淋巴结上组转移，而单独以颈内静脉淋巴结中组为转移的第1站。各区转移频率分别为：颌下及颏下区转移17.5%；颈内静脉淋巴结上组52.5%；颈内静脉淋巴结中组25.5%；颈内静脉淋巴结下组、颈后三角及锁骨上淋巴结各为2.5%。结论：颈内静脉淋巴结中组同颈内静脉淋巴结上组一样，都为舌活动部癌的第1站淋巴结。建议对无临床淋巴结转移舌活动部癌的颈部处理应行颌下至颈内静脉淋巴结下组的局限性淋巴结清扫术。
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The treatment of tongue squamous cell with N0
WANG Xiaolei
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
TU Guiyi
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
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TANG Pingzhang
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China)
Abstract：Objective：To evaluate the validity of selective surgery for the N0 neck in squamous cell carcinoma of the mobile tongue.Methods：116 patients with N0 neck of the mobile tongue cancer who underwent comprehensive RND and 5 patients who had a selective RND were reviewed retrospectively.Results：According to the suggestion of division of neck level,7 patients had metastasis at level I; 21,level II; 10,level III,1 case for level IV or V each.There were 5 cases with level III involvement as a first echelon of metastasis which was peculiar for the neck metastasis of mobile tongue.Conclusions：For N0 neck of the mobile tongue cancer,a neck dissection of level I～III or level I～IV is more than enough.
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Key words：Tongue neoplasms; Carcinoma,Squamous cell; Lympy nodes; Radical neck dissection▲
舌活动部鳞癌易发生颈部淋巴结转移。对于临床诊断有颈部淋巴结转移的患者应行治疗性颈淋巴结清扫，对此已有共识，但对临床诊断无颈部淋巴结转移的处理却仍有不同的见解。局限性颈淋巴清扫(selective neck dissection,SND)[1，2]已证明治疗颈部转移癌有效，可以替代大部分全颈淋巴结清扫手术，但其清扫范围各有不同，如：颌下清扫、上颈清扫、肩胛舌骨肌上清扫、侧颈清扫等。我们根据我院资料，分析舌活动部鳞癌临床诊断无颈部淋巴结转移的隐匿性淋巴结转移并提出应清扫的范围。
材料和方法
自1960～1993年中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院共收治219例临床诊断无颈部淋巴结转移的舌活动部鳞癌。判定以颈部未触及到肿大淋巴结为准，部分病例辅以影像学诊断。全部病例均随访3年以上。219例中选择以下病例作为本组分析材料：①行选择性全颈淋巴清扫(elective neck dissection,END)的病例，共116例，不包括行局限性颌下清扫或上颈清扫者，以利于分析隐匿性淋巴结转移在全颈各区的分布。其中23例病理证实有隐匿性淋巴结转移。②原发灶手术治疗后颈部未行任何治疗，共31例。在3年随访观察期间颈部淋巴结转移而行挽救性颈淋巴清扫者，共5例。
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147例中男性103例，女性44例，男∶女=2.3∶1。年龄：22～65岁，平均51岁。按1992年UICC TNM分类分期标准：T1N0：45例；T2N0：75例；T3N0：9例；T4N0：18例。临床诊断无颈部淋巴结转移、3年观察发现颈部亚临床转移癌者为28/147(19.0%)，其中T1N04例(4/45)；T2N017例(17/75)；T3N01例(1/9)；T4N06例(6/18)。回顾分析这28例舌活动部癌就诊时颈淋巴清扫的病理阳性淋巴结在颈部各区的分布。
颈部淋巴结分区按1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院的建议[3]，颌下和颏下为I区，颈内静脉淋巴结上组为II区，颈内静脉淋巴结中组为III区，颈内静脉淋巴结下组为IV区，颈后三角及锁骨上淋巴结为V区。
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结果
28例中病理证实单个淋巴结转移13例。其中颌下及颏下淋巴结转移2例，颈内静脉淋巴结上组转移8例，颈内静脉淋巴结中组转移3例。颈内静脉淋巴结下组和颈后三角及锁骨上淋巴结未见淋巴结转移。病理证实颈部同侧多个淋巴结转移的有15例。其中颈内静脉淋巴结上组多个淋巴结转移的5例，颈内静脉淋巴结中组多个淋巴结转移的1例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组转移的2例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组+颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移的2例，颈内静脉淋巴结上组+颈内静脉淋巴结中组转移的3例，颈内静脉淋巴结中组+颈内静脉淋巴结下组淋巴结转移的1例，颌下及颏下淋巴结+颈内静脉淋巴结上组+颈后三角及锁骨上淋巴结转移的1例。各区出现转移的频度为颌下及颏下淋巴结：17.5%(7/40)，颈内静脉淋巴结上组：52.5%(21/40)，颈内静脉淋巴结中组：25.0%(10/40)，颈内静脉淋巴结下组2.5%(1/40)。颈后三角及锁骨上淋巴结：2.5%(1/40)。
28例选择性颈清扫的3年生存率为52.2%(12/28)，挽救性颈清扫3年生存率为40.0%(2/5)。
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讨论
对于舌活动部鳞癌的颈部临床诊断无颈部淋巴结转移的处理，多数学者曾主张做选择性全颈淋巴结清扫术(END)，即舌颌颈联合根治术[4]。近年来局限性颈清扫(SND)的应用已逐渐增多。“selective neck dissection”直译为“选择性颈清扫”，但与已通用的“elective neck dissection”混同，故以其内容译为“局限性颈清扫”，以此与“全颈清扫”区分。文献认为大多数病例，甚至有临床淋巴结转移的病例亦不必要做全颈淋巴结清扫术，行肩胛舌骨肌上功能性清扫(颌下及颏下-颈内静脉淋巴结中组)即可[5]。
器官淋巴引流通常首先至附近第1站淋巴结，再到第2站、第3站淋巴结，最后在颈根部进入血循环。恶性肿瘤瘤栓通常以同样途径经过各站淋巴结。颈内静脉淋巴结上组是多数头颈部癌转移的第1站淋巴结。舌活动部鳞癌的第1站淋巴结转移有两处，即颈内静脉淋巴结上组区及颈内静脉淋巴结中组；淋巴结转移可以不经过颌下及颏下或颈内静脉淋巴结上组区直接转移到颈内静脉淋巴结中组。Crile[6]指出：舌活动部癌有时首先第1站转移到肩胛舌骨肌与颈内静脉分叉处的淋巴结(即颈内静脉淋巴结中组)。舌活动部癌转移时第1站淋巴结有两组：①颈内静脉淋巴结上组；②颈内静脉淋巴结中组。这是舌活动部癌的一个特点，可在无颈内静脉淋巴结上组转移时，出现颈内静脉淋巴结中组转移，成为第1站转移。最近Byers等[7]报告舌活动部癌15.8%(43/270)的病例有跳跃式淋巴结转移，指的就是颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移。严格说这是解剖上的第1站，不应称为“跳跃”。屠规益[8]报告有24.2%(8/33)为单独颈内静脉淋巴结中组转移。从本组资料可见，病理证实的单个淋巴结转移是淋巴结转移的初期，其出现的区域应为首站淋巴结转移。本组病理证实的单个淋巴结转移病例中有23%(3/13)发生于颈内静脉淋巴结中组，并不少见。另外，在病理证实的多个淋巴结转移病例中颈内静脉淋巴结中组多个淋巴结转移1例；颈内静脉淋巴结中组+颈内静脉淋巴结下组转移1例(该例颈内静脉淋巴结中组为第1站，颈内静脉淋巴结下组为第2站)。所以本组中以颈内静脉淋巴结中组为转移第1站的5例，占总数的17.9%(5/28)。
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舌癌颈内静脉淋巴结上组转移时表现为：下颌角后下方、胸锁乳突肌前缘肿块。临床体格检查易发现。但颈内静脉淋巴结中组转移时，因其表面有胸锁乳突肌掩盖，难以扪及，临床体格检查难于发现，极易造成漏诊。在仅有颈内静脉淋巴结中组转移时，临床有淋巴结转移的舌癌可误诊为无淋巴结转移，错误选择治疗方案，使生存率降低。故对舌癌尤其无临床淋巴结转移患者的颈内静脉淋巴结中组的判断非常重要。随着B超、CT、MRI、PET等检查技术的应用，有望提高对淋巴结转移的确诊率。
如果颈内静脉淋巴结中组为舌活动部癌第1站淋巴结，则颈内静脉淋巴结下组为第2站。在颈内静脉淋巴结中组区有隐匿性转移时，颈内静脉淋巴结下组转移的可能性随之增加。肩胛舌骨肌上清扫术并不包括颈内静脉淋巴结下组淋巴结。处理颈内静脉淋巴结下组淋巴结有以下方法可用：①观察：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫后，无论有无隐匿性淋巴结转移，观察颈内静脉淋巴结下组，复发后再治疗。但此时通常已很难根治，预后较差。②放疗：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫后，若病理证实有隐匿性淋巴结转移，术后放疗。但在颌下及颏下至颈内静脉淋巴结中组有阳性淋巴结时，本组中仅3.57%(1/28)伴有颈内静脉淋巴结下组转移。③术中冰冻：行肩胛舌骨肌上淋巴清扫时，取颈内静脉淋巴结下组淋巴结送冰冻，冰冻阳性则清扫颈内静脉淋巴结下组，冰冻阴性则观察。但颈内静脉淋巴结下组淋巴结活检并不比颈内静脉淋巴结下组清扫操作简单，取出的单个淋巴结冰冻结果也不代表颈内静脉淋巴结下组所有淋巴结。④清扫颌下及颏下-下颈内静脉淋巴结下组区淋巴结。我们认为后者与肩胛舌骨肌上淋巴清扫相比不会产生更多的并发症和功能障碍，不会增加手术时间和难度，并可避免上述的缺点。
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舌癌临床无淋巴结转移病例的颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结清扫是没有必要的。Fisch和Siegel[9]通过淋巴造影证实从颈后三角及锁骨上淋巴结→颈内静脉淋巴结下组的淋巴引流是单向的，即：在正常情况下淋巴引流只能从颈后三角及锁骨上淋巴结组流向颈内静脉淋巴结下组，而不能从颈内静脉淋巴结下组流向颈后三角及锁骨上淋巴结区。实验资料说明了头颈部癌很少出现颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移。Davidson等[10]分析了1 277例上消化道-呼吸道癌患者的根治性颈清扫标本发现，仅有3%的患者有颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移，在有临床诊断颈淋巴结转移时，这一数字仅上升至5%。Shah等[11]的189例舌癌资料显示，颈淋巴清扫标本中无一例出现颈后三角及锁骨上淋巴结区淋巴结转移。本组资料中，病理证实单个淋巴结转移时颈后三角及锁骨上淋巴结区未见淋巴结转移；总数中颈后三角及锁骨上淋巴结区出现转移的频度仅1例，且合并有颌下及颏下+颈内静脉淋巴结上组区转移。
我们建议对舌活动部癌临床无淋巴结转移患者的颈部手术处理应行颌下及颏下+颈内静脉淋巴结下组的局限性淋巴清扫，即颌下清扫+侧颈清扫。以往的选择性全颈清扫术手术范围过大。如不能手术时也可放射治疗，5周内放疗剂量5 000 cGy，可以控制90%亚临床转移灶[12]。
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收稿日期：1998-12-26, http://www.100md.com