冠状切口并发症研究
作者：周永强 叶文成 唐友盛
单位：周永强(浙江丽水地区人民医院口腔科 23000)；叶文成(浙江丽水地区人民医院口腔科 23000)；唐友盛(上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000128 分类号：R782.2 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0077-02
STUDIES ON THE MORBIDITY OF CORONAI APPROACH
随着70年代对先天性颅面畸形手术治疗的开展，头皮冠状切口的手术径路得以确立，应用逐渐增多，目前已广泛应用于颅颌面创伤、肿瘤外科及整复、Ⅱ期畸形矫正和美容外科的各个领域，成为颅颌面外科最通用的手术切口。然而对其并发症的研究国内未见专门报道。本文对36例头皮冠状切口术后并发症进行分析，提出了防止和减少并发症发生的方法。
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1 材料和方法
36例系1997-04～1998-11在我院和上海第九人民医院应用冠状切口行颧颞区和眶区手术病例。其中男性29例，女性7例。年龄最大62岁，最小13岁，平均26岁。30例颧骨、颧弓和上颌骨单发或多发骨折，其中9例伴下颌骨骨折；3例畸形；3例良性肿瘤。本组36例中作全冠状切口21例，次全冠状切口15例，在冠状切口基础上加用口内切口或其它辅助切口18例。
手术方法：切口自一侧耳屏前经头顶至对侧耳屏前，距发际后3～4cm，切口最低处位于耳垂平面。用含肾上腺毒的生理盐水在切口区作帽状腱膜下注射，以减少术中出血。切口深达帽状腱膜下疏松组织层面，下翻头皮瓣。在眶上缘上方2.0cm处切开骨膜，颞区在颧弓上2.0cm处切开颞深筋膜浅层和颞浅脂肪垫，在颞浅脂肪垫内向下分离暴露颧弓上缘，作骨膜下分离下翻至颧弓、眶上缘。在眶上切迹和骨管中解脱眶上神经血管束，必要时凿除骨孔下壁以利血管束游离。继续沿骨膜下分离，切开眶外缘骨膜，解剖分离眶外缘，越颧额缝至颧突。向内下分离鼻眶区，暴露眶内侧、鼻骨、梨状孔缘和上颌骨前部，期间注意尽量保留内眦韧带的附丽。术后常规放置负压引流，头帽加压，术后第10天拆线。
, 百拇医药
每例被选患者均要求显露颧弓，术前额神经麻痹、眦距增宽或鼻眶区肥厚者已被排除，术后随访时间不少于3个月。随访内容包括：瘢痕、秃发、感染麻木或异常(顶区、颧区)、面神经额支麻痹、血肿和感染、颞窝凹陷、角膜擦伤、眦距增宽及鼻眶区肥厚。症状持续6个月未好转记为记为永久性。
2 结果
2例患者头皮有不规则瘢痕，宽度大于0.5cm。其中1例耳屏前亦有类似瘢痕，系关闭创口时略有内卷，拆线后轻度裂开所致。3例患者顶部切口线后约2～3cm范围内出现持续麻木和感觉异常，6例在恢复期诉头皮疼痛，2例颧部皮肤麻木，均为暂时性。5例术后暂时性额部部分或全部麻痹，术后1～5个月内恢复；1例出现持续单侧额肌瘫痪。1例因误算于术后第9天拆线，当晚发生头皮下血肿，部分创口裂开，术中发现颞浅动脉顶支近心端结扎不完全。1例上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折，术后鼻眶区肥厚，6个月后未见明显好转。
3 讨论
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应用冠状切口治疗颅面骨骨折、肿瘤和颅面畸形具有独特的优点。毛天球等(1993)[1]报告72例，其中颅面骨折44例，肿瘤18例，颅面畸形10例。结果表明，冠状切口治疗颅面骨骨折，具有明视下探查伤情，术野暴露好，复位固定操作方便，易于做到解剖复位；尤其对错位愈合的陈旧性骨折或多发骨折，可在直视下磨改、修整高低不整的骨质或直接在颅骨上切取颅外板作为修复骨缺损材料，避免在身体他处取骨的创伤和痛苦。治疗颅面肿瘤，术野清楚，便于从周围及基底部切除肿瘤，出血明显减少。治疗颅面畸形，具有暴露面积大，视野清，切取颅骨外板方便，术后面部无瘢痕，外观和功能效果均佳，取得了用局部切口难以达到的效果。
随着冠状切口应用的不断增多，对其认识亦不断深入，人们开始关注其并发症以便更加安全使用。Shephere等(1985)[2]，Abubaker等(1990)[3]，Gruss等(1990)[4]相继对其进行了一些探索，这些研究主要集中在面神经额支麻痹和颞窝凹陷两方面。后Frodel和Marentette(1993)[5]增加了秃发、瘢疤、角膜擦伤、感觉麻木和异常、头皮血肿和感染5项内容。本研究结合鼻眶区手术特点，在Frodel和Marentette的基础上增加了鼻眶区肥厚和眦距增宽两项观察指标，与之相比更加全面。
, 百拇医药
毫无疑问，应用冠状切口最令人担心的问题是损伤面神经额支[5]。面神经额支自腮腺穿出后，越颧弓与颞浅动脉额支向前上共行于颞浅筋膜深面，在眶上缘上1～2cm处进入额肌。在颞区下翻冠状头皮瓣时应常规在颧弓上2.0cm处切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内向下解剖至颧弓上缘，这样不仅在解剖层面上避免损伤面神经额支，同时由于神经受到筋膜和脂肪层的双重保护，还可减少翻开和牵拉皮瓣时对神经的损伤。Frodel和Marentett[5]报道101例，其中2例出现永久性单侧额肌瘫痪，1例发生在较早时对颞区筋膜认识不足，另1例发生在改良切口制作过程中。本组1例系额颞区神经纤维瘤术中损伤所致。文献报道的暂时性额肌瘫痪率为11%～15%[2～5]。本组为5/36(13.9%)。暂时性额肌瘫痪与术中皮瓣牵拉损伤、陈旧性软组织瘢痕形成有关。做到术中内卷下翻皮瓣、间断牵拉、使用宽拉钩等有助于防止此种并发症发生。
一般而言，冠状切口的瘢疤并不构成问题，本组2例患者头皮有不规则瘢痕，宽度略大于0.5cm，其中1例耳屏前亦有类似瘢痕，系关闭创口时略有内卷，拆线后轻度裂开所致。严密的全层关闭或帽状腱膜和头皮的二层关闭及良好的对位缝合利于减少瘢疤的形成。值得注意的是对不同年龄和某些特殊病例的切口线选择。家族有秃顶趋势和年少患者，切口线应远离发际线，以免随年龄增长和秃顶的发展使切口线暴露。秃发明显或年老额纹明显者切口可置于额中部皱纹内。儿童患者尚可将切口下方置于耳后，通过牵开耳软骨支架，仍可显露颧弓而避免耳前瘢疤[5]。
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头皮麻木和感觉异常常难以避免。本组3例患者头皮顶区后部2.0～3.0cm范围内出现持续麻木和感觉异常，6例在恢复期诉头皮疼痛，2例颧部皮肤麻木，均为暂时性。我们认为，顶部麻木系切断了眶上神经末梢支，此种麻木常不可避免。颧部麻木系术中切断颧神经颧面支。恢复期头皮疼痛可能与眶上神经束的牵拉有关[5]。因此，术中应尽可能保留颧神经颧面支，避免或减少对眶上神经束的牵拉。这些症状均在术后一定时间内的恢复表明，头皮神经分布区相邻区域的广泛吻合是发生代偿修复的重要解剖基础。
应用冠状切口用于鼻眶区的显露，即使在细致的复位重建后亦可出现鼻眶区肥厚，尤以鼻眶谷明显[6]。本组1例上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折，术后鼻眶区肥厚，6个月未见消退。其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织紧密接触，提示冠状切口涉及鼻眶区的手术，术中应制备塑料鼻夹板或其它支撑衬垫，术后数日内加压，使鼻眶区软组织与下方骨组织紧密贴合，形成鼻眶谷。
, http://www.100md.com 头皮下血肿的发生与术中知名动脉结扎不全有关。本组1例因时间误算于术后9天拆线，当晚发生头皮下血肿，部分创口裂开，术中发现颞浅动脉顶支近心端结扎不完全。Frodel和Merentett[5]报告了5%的秃发和2%的角膜擦伤发生率，本组未见。与他们使用电疑止血和钳夹止血及应用角膜保护板保护角膜不同，我们常规使用金霉素眼膏保护角膜，头皮夹止血，术后头帽加压包扎。我们认为，电凝止血和钳夹止血增加了损伤毛囊的可能性，而金霉素眼膏对角膜的保护不受外部压力的影响。另外，切开头皮时应与毛发垂直一致，也是避免秃发的要点。
眦距增宽多见于应用冠状切口处理鼻眶筛骨折时。当内眦韧带附丽骨片断裂、移位或内眦韧带附丽撕脱时，应将内眦韧带附丽骨片正确穿鼻栓丝复位，并将内眦韧带固定在穿鼻结扎钢丝上[7]。Okazaki(1997)等[8]采用Mitek微型固定器行内眦固定术，此法简单易行，固定可靠。在鼻眶区剥离头皮瓣时沿鼻背中部骨膜下剥离利于减少内眦韧带撕脱的发生。
, 百拇医药
文献报道的其它并发症有颞窝凹陷[4，5]。它的发生机制不明，可能与颧颞区重度损伤或颞中动脉损伤有关。颞中动脉自颞浅动脉在颧弓水平或颧弓下方发出，越颧弓和面神经额支表面，分支供应颞深筋膜和脂肪。基于这一点，提示术中应尽可能保留颞中动脉。
冠状切口的并发症以面神经额支麻痹和颧区或顶区感觉异常和麻木多见，绝大多数为暂时性。涉及鼻眶区手术者，冠状头皮瓣的简单复位不能保证下方骨组织的紧密接触，术后应用鼻夹板固定以恢复鼻眶谷的形态。
本文校对：洪炯
作者简介：周永强(1952-)，男，浙江松阳.副主任医师.
参考文献：
[1] 毛天球，刘宝林，周树复，等.头皮冠状切口在颅颌面手术中的应用[J].实用口腔医学杂志，1990；6(4)：296
, 百拇医药
[2] Shepherd DE, Ward-Booth RP, Moos KF. The morbidity of bicoronal flaps in maxillofacial surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 1985; 23:1.
[3] Abubaker AD, Sotereanos G, Patterson GT. Use of the coronal surgical incision for reconstruction of severe craniofacial injuries [J]. J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48:579.
[4] Gruss Js, Van Wyck L, Phillips JH, et al. The importance of the zygomatic arch in complex mid-facial fracture repair and correction of posttraumatic orbitozygamatic deformities [J]. Plast Reconstr Surg, 1990; 85:878.
, 百拇医药
[5] Frodel JL, Marentette LJ. The coronal approach: anatomy and Technical considerations and morbidity [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993; 119:201
[6] Edward Ellis. Sequencing treatment for Naso-orbitol-ethmoid fracture [J]. J Oral Maxilofac Surg, 1993; 51:543.
[7] Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital Fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment [J]. Plast Reconstr Surg, 1991; 87:843.
[8] Okazaki M, Akizuki T, Ohmori K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system [J]. Ann Plast Surg, 1997; 38:124.
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药
单位：周永强(浙江丽水地区人民医院口腔科 23000)；叶文成(浙江丽水地区人民医院口腔科 23000)；唐友盛(上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000128 分类号：R782.2 文献标识码：B
文章编号：1005-4979(2000)01-0077-02
STUDIES ON THE MORBIDITY OF CORONAI APPROACH
随着70年代对先天性颅面畸形手术治疗的开展，头皮冠状切口的手术径路得以确立，应用逐渐增多，目前已广泛应用于颅颌面创伤、肿瘤外科及整复、Ⅱ期畸形矫正和美容外科的各个领域，成为颅颌面外科最通用的手术切口。然而对其并发症的研究国内未见专门报道。本文对36例头皮冠状切口术后并发症进行分析，提出了防止和减少并发症发生的方法。
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1 材料和方法
36例系1997-04～1998-11在我院和上海第九人民医院应用冠状切口行颧颞区和眶区手术病例。其中男性29例，女性7例。年龄最大62岁，最小13岁，平均26岁。30例颧骨、颧弓和上颌骨单发或多发骨折，其中9例伴下颌骨骨折；3例畸形；3例良性肿瘤。本组36例中作全冠状切口21例，次全冠状切口15例，在冠状切口基础上加用口内切口或其它辅助切口18例。
手术方法：切口自一侧耳屏前经头顶至对侧耳屏前，距发际后3～4cm，切口最低处位于耳垂平面。用含肾上腺毒的生理盐水在切口区作帽状腱膜下注射，以减少术中出血。切口深达帽状腱膜下疏松组织层面，下翻头皮瓣。在眶上缘上方2.0cm处切开骨膜，颞区在颧弓上2.0cm处切开颞深筋膜浅层和颞浅脂肪垫，在颞浅脂肪垫内向下分离暴露颧弓上缘，作骨膜下分离下翻至颧弓、眶上缘。在眶上切迹和骨管中解脱眶上神经血管束，必要时凿除骨孔下壁以利血管束游离。继续沿骨膜下分离，切开眶外缘骨膜，解剖分离眶外缘，越颧额缝至颧突。向内下分离鼻眶区，暴露眶内侧、鼻骨、梨状孔缘和上颌骨前部，期间注意尽量保留内眦韧带的附丽。术后常规放置负压引流，头帽加压，术后第10天拆线。
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每例被选患者均要求显露颧弓，术前额神经麻痹、眦距增宽或鼻眶区肥厚者已被排除，术后随访时间不少于3个月。随访内容包括：瘢痕、秃发、感染麻木或异常(顶区、颧区)、面神经额支麻痹、血肿和感染、颞窝凹陷、角膜擦伤、眦距增宽及鼻眶区肥厚。症状持续6个月未好转记为记为永久性。
2 结果
2例患者头皮有不规则瘢痕，宽度大于0.5cm。其中1例耳屏前亦有类似瘢痕，系关闭创口时略有内卷，拆线后轻度裂开所致。3例患者顶部切口线后约2～3cm范围内出现持续麻木和感觉异常，6例在恢复期诉头皮疼痛，2例颧部皮肤麻木，均为暂时性。5例术后暂时性额部部分或全部麻痹，术后1～5个月内恢复；1例出现持续单侧额肌瘫痪。1例因误算于术后第9天拆线，当晚发生头皮下血肿，部分创口裂开，术中发现颞浅动脉顶支近心端结扎不完全。1例上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折，术后鼻眶区肥厚，6个月后未见明显好转。
3 讨论
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应用冠状切口治疗颅面骨骨折、肿瘤和颅面畸形具有独特的优点。毛天球等(1993)[1]报告72例，其中颅面骨折44例，肿瘤18例，颅面畸形10例。结果表明，冠状切口治疗颅面骨骨折，具有明视下探查伤情，术野暴露好，复位固定操作方便，易于做到解剖复位；尤其对错位愈合的陈旧性骨折或多发骨折，可在直视下磨改、修整高低不整的骨质或直接在颅骨上切取颅外板作为修复骨缺损材料，避免在身体他处取骨的创伤和痛苦。治疗颅面肿瘤，术野清楚，便于从周围及基底部切除肿瘤，出血明显减少。治疗颅面畸形，具有暴露面积大，视野清，切取颅骨外板方便，术后面部无瘢痕，外观和功能效果均佳，取得了用局部切口难以达到的效果。
随着冠状切口应用的不断增多，对其认识亦不断深入，人们开始关注其并发症以便更加安全使用。Shephere等(1985)[2]，Abubaker等(1990)[3]，Gruss等(1990)[4]相继对其进行了一些探索，这些研究主要集中在面神经额支麻痹和颞窝凹陷两方面。后Frodel和Marentette(1993)[5]增加了秃发、瘢疤、角膜擦伤、感觉麻木和异常、头皮血肿和感染5项内容。本研究结合鼻眶区手术特点，在Frodel和Marentette的基础上增加了鼻眶区肥厚和眦距增宽两项观察指标，与之相比更加全面。
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毫无疑问，应用冠状切口最令人担心的问题是损伤面神经额支[5]。面神经额支自腮腺穿出后，越颧弓与颞浅动脉额支向前上共行于颞浅筋膜深面，在眶上缘上1～2cm处进入额肌。在颞区下翻冠状头皮瓣时应常规在颧弓上2.0cm处切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内向下解剖至颧弓上缘，这样不仅在解剖层面上避免损伤面神经额支，同时由于神经受到筋膜和脂肪层的双重保护，还可减少翻开和牵拉皮瓣时对神经的损伤。Frodel和Marentett[5]报道101例，其中2例出现永久性单侧额肌瘫痪，1例发生在较早时对颞区筋膜认识不足，另1例发生在改良切口制作过程中。本组1例系额颞区神经纤维瘤术中损伤所致。文献报道的暂时性额肌瘫痪率为11%～15%[2～5]。本组为5/36(13.9%)。暂时性额肌瘫痪与术中皮瓣牵拉损伤、陈旧性软组织瘢痕形成有关。做到术中内卷下翻皮瓣、间断牵拉、使用宽拉钩等有助于防止此种并发症发生。
一般而言，冠状切口的瘢疤并不构成问题，本组2例患者头皮有不规则瘢痕，宽度略大于0.5cm，其中1例耳屏前亦有类似瘢痕，系关闭创口时略有内卷，拆线后轻度裂开所致。严密的全层关闭或帽状腱膜和头皮的二层关闭及良好的对位缝合利于减少瘢疤的形成。值得注意的是对不同年龄和某些特殊病例的切口线选择。家族有秃顶趋势和年少患者，切口线应远离发际线，以免随年龄增长和秃顶的发展使切口线暴露。秃发明显或年老额纹明显者切口可置于额中部皱纹内。儿童患者尚可将切口下方置于耳后，通过牵开耳软骨支架，仍可显露颧弓而避免耳前瘢疤[5]。
, http://www.100md.com
头皮麻木和感觉异常常难以避免。本组3例患者头皮顶区后部2.0～3.0cm范围内出现持续麻木和感觉异常，6例在恢复期诉头皮疼痛，2例颧部皮肤麻木，均为暂时性。我们认为，顶部麻木系切断了眶上神经末梢支，此种麻木常不可避免。颧部麻木系术中切断颧神经颧面支。恢复期头皮疼痛可能与眶上神经束的牵拉有关[5]。因此，术中应尽可能保留颧神经颧面支，避免或减少对眶上神经束的牵拉。这些症状均在术后一定时间内的恢复表明，头皮神经分布区相邻区域的广泛吻合是发生代偿修复的重要解剖基础。
应用冠状切口用于鼻眶区的显露，即使在细致的复位重建后亦可出现鼻眶区肥厚，尤以鼻眶谷明显[6]。本组1例上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折，术后鼻眶区肥厚，6个月未见消退。其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织紧密接触，提示冠状切口涉及鼻眶区的手术，术中应制备塑料鼻夹板或其它支撑衬垫，术后数日内加压，使鼻眶区软组织与下方骨组织紧密贴合，形成鼻眶谷。
, http://www.100md.com 头皮下血肿的发生与术中知名动脉结扎不全有关。本组1例因时间误算于术后9天拆线，当晚发生头皮下血肿，部分创口裂开，术中发现颞浅动脉顶支近心端结扎不完全。Frodel和Merentett[5]报告了5%的秃发和2%的角膜擦伤发生率，本组未见。与他们使用电疑止血和钳夹止血及应用角膜保护板保护角膜不同，我们常规使用金霉素眼膏保护角膜，头皮夹止血，术后头帽加压包扎。我们认为，电凝止血和钳夹止血增加了损伤毛囊的可能性，而金霉素眼膏对角膜的保护不受外部压力的影响。另外，切开头皮时应与毛发垂直一致，也是避免秃发的要点。
眦距增宽多见于应用冠状切口处理鼻眶筛骨折时。当内眦韧带附丽骨片断裂、移位或内眦韧带附丽撕脱时，应将内眦韧带附丽骨片正确穿鼻栓丝复位，并将内眦韧带固定在穿鼻结扎钢丝上[7]。Okazaki(1997)等[8]采用Mitek微型固定器行内眦固定术，此法简单易行，固定可靠。在鼻眶区剥离头皮瓣时沿鼻背中部骨膜下剥离利于减少内眦韧带撕脱的发生。
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文献报道的其它并发症有颞窝凹陷[4，5]。它的发生机制不明，可能与颧颞区重度损伤或颞中动脉损伤有关。颞中动脉自颞浅动脉在颧弓水平或颧弓下方发出，越颧弓和面神经额支表面，分支供应颞深筋膜和脂肪。基于这一点，提示术中应尽可能保留颞中动脉。
冠状切口的并发症以面神经额支麻痹和颧区或顶区感觉异常和麻木多见，绝大多数为暂时性。涉及鼻眶区手术者，冠状头皮瓣的简单复位不能保证下方骨组织的紧密接触，术后应用鼻夹板固定以恢复鼻眶谷的形态。
本文校对：洪炯
作者简介：周永强(1952-)，男，浙江松阳.副主任医师.
参考文献：
[1] 毛天球，刘宝林，周树复，等.头皮冠状切口在颅颌面手术中的应用[J].实用口腔医学杂志，1990；6(4)：296
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[2] Shepherd DE, Ward-Booth RP, Moos KF. The morbidity of bicoronal flaps in maxillofacial surgery [J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 1985; 23:1.
[3] Abubaker AD, Sotereanos G, Patterson GT. Use of the coronal surgical incision for reconstruction of severe craniofacial injuries [J]. J Oral Maxillofac Surg, 1990; 48:579.
[4] Gruss Js, Van Wyck L, Phillips JH, et al. The importance of the zygomatic arch in complex mid-facial fracture repair and correction of posttraumatic orbitozygamatic deformities [J]. Plast Reconstr Surg, 1990; 85:878.
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[5] Frodel JL, Marentette LJ. The coronal approach: anatomy and Technical considerations and morbidity [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993; 119:201
[6] Edward Ellis. Sequencing treatment for Naso-orbitol-ethmoid fracture [J]. J Oral Maxilofac Surg, 1993; 51:543.
[7] Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital Fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment [J]. Plast Reconstr Surg, 1991; 87:843.
[8] Okazaki M, Akizuki T, Ohmori K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system [J]. Ann Plast Surg, 1997; 38:124.
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药