玻璃体切割注气术与黄斑部加压术治疗黄斑裂孔视网膜脱离的对比研究
作者：刘晓娟 吴川
单位：刘晓娟(江苏省泰兴市人民医院眼科 225400)；吴川(上海市第一人民医院眼科 200080)
关键词：黄斑裂孔；视网膜脱离；玻璃体切割注气术；黄斑部加压术
眼科新进展000126
摘 要：目的 对玻璃体切割注气和黄斑部加压术治疗有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离的疗效进行对比分析。方法 有玻璃体牵引皱襞的黄斑裂孔视网膜脱离病例，30眼接受黄斑裂孔冷凝、黄斑部硅胶海绵加压术；65眼接受玻璃体切割注C3F8气体。随访6～24mo，平均9.5mo。结果 治愈率前者为86.67%，后者为90.76%，后者高于前者，虽无显著差异，但术后视力的普遍改善程度则有显著差异(P<0.01)。结论 治疗牵引性黄斑裂孔视网膜脱离，2种术式的黄斑孔封闭及视网膜解剖复位率接近，但玻璃体切割注气术视功能恢复方面显著优于黄斑部加压术，玻璃体切割注气术将取代黄斑部加压术。
, 百拇医药
分类号：R774.1 文献标识码：A
文章编号：1003-5141(2000)01-0064-02
Compared study on treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole with vitrectomy with gas injection and episcleral buckling of macular
LIU Xiao-Juan
(Department of Ophthalmology,Taixing People's Hospital，Taixing 225400,Jiangsu Province,China)
WU Nai-Chuan
, 百拇医药
(The First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200080,China)
Abstract：Objective To explore the effects of vitrectomy with gas injection and episcleral buckling of macular in the treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole.Methods 30 cases of retinal detachment with vitreous traction and macular hole were treated with cryotherapy and episcleral buckling of macular;65 cases of the same disease as the former were treated by vitrectomy with gas injection(C3F8).The follow-up period was 6 to 24 months(average 9.5 months).Result The cure rate of the former was 86.67%,while that of the latter was 90.76%,the latter was higher than the former(P>0.05).And there was significant differences between their visual improvement after operation(P<0.01).Conclusion In the treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole,the two methods have similar results in repostion of retinae,but vitrectomy with gas injection was better in visual improvement.
, 百拇医药
Key words：macular hole;retinal detachment;vitrectomy with gas injection;episcleral buckling of macular▲
关于治疗黄斑裂孔视网膜脱离的方法甚多，传统的黄斑裂孔冷凝硅胶海绵加压手术较为困难，组织损伤亦大。新近广泛采用的气液交换主要适用于较小的单纯黄斑裂孔及有局部视网膜浅脱离的病例，而对黄斑部有明显玻璃体牵引皱襞的黄斑裂孔视网膜脱离，一般手术方法难以奏效[1]。对此，我们将1993年以后所采用的玻璃体切割注C3F8气体与1992年以前所采用的黄斑部硅胶海绵加压术2种手术方法进行比较，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 所有病例均有显著玻璃体膜形成，按赵氏膜形成分级法为Ⅱ级～ⅢB2级。
, 百拇医药
1.1.1 黄斑部加压术26例30眼，男11例15眼，女15例15眼；年龄16～61a；屈光状态：-6.00DS以上15眼，-6.00～-3.00DS 5眼，-3.00DS以下4眼，正视眼6眼；发病时间7d～20mo不等；视网膜脱离达眼底2/3范围者10眼，全脱离15眼，漏斗状脱离5眼；膜形成Ⅱ级5眼，ⅢA级14眼，ⅢB1级10眼，ⅢB2级1眼；有视网膜脱离手术史者5眼，其中2眼曾为单纯黄斑裂孔手术未愈；裂孔大小自1/6～1PD不等；黄斑裂孔性视网膜脱离24眼，伴其他部位裂孔并视网膜脱离者6眼。
1.1.2 玻璃体切割注气术61例65眼，男25例，女36例；年龄15～71a；屈光状态：-6.00DS以上35眼，-6.00～-3.00DS 15眼，-3.00DS以下8眼，正视眼7眼；发病时间3d～2a不等；视网膜脱离达眼底范围1/2～2/3者34眼。全脱离23眼，漏斗状脱离8眼；膜形成Ⅱ级17眼，ⅢA级28眼，ⅢB1级17眼，ⅢB2级3眼；单纯黄斑裂孔视网膜脱离者55眼，伴其他部位裂孔者10眼；有视网膜脱离手术史者11眼，其中黄斑裂孔手术未愈者5眼。
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1.2 手术方法
1.2.1 黄斑部加压术 沿角膜缘环形剪开球结膜，切断外直肌，自颞侧向球后伸入冷凝头，眼底镜下予以黄斑孔冷凝，于后极部近下斜肌止点处切开巩膜，放出视网膜下液；于赤道区环扎，再于黄斑对应的巩膜上作一1～2对固定缝线，取硅胶海绵6mm×4mm×2mm置于固定缝线之下，结扎固定缝线，使黄斑部巩膜向眼内突出，成嵴状隆起，顶托黄斑裂孔。
1.2.2 玻璃体切割注气术 经睫状体平坦部行三管系统闭合玻璃体切除，清除玻璃体条索与增殖膜，继而行全气液交换，吸出玻璃体腔内液体，再行巩膜环扎，最后经睫状体平坦部向玻璃体腔内注入纯C3F8(国产)0.5～1.0mL，术后采取俯卧位或低头位，保持2wk[2]。以上2种术式病例均于术后随访6～24mo，包括眼底、眼压、裸眼视力及矫正视力等检查内容。
2 结果
, 百拇医药
黄斑部加压术30眼中，治愈26眼，治愈率为86.67%，治愈病例中有3眼因黄斑裂孔复发而施行2次手术，有2眼因其它部位裂孔而再手术，未愈的4眼中，1眼因并发脉络膜上腔出血而失明，3眼因后极部皱襞而未愈。手术后视力：26只治愈眼中大多数视力有少许提高，视力提高15眼(57.69%)，视力不变7眼(26.93%)，视力减退4眼(15.38%)。但视力提高幅度很小，最佳矫正视力仅为0.09。
玻璃体切割注气术65眼中，治愈59眼，治愈率为90.76%，治愈率高于黄斑部加压术。治愈病例中有4眼在术后2～8wk观察眼底，见黄斑孔境界尚清晰而补行激光封孔获得完全治愈；有4眼因黄斑孔复发经再次气液交换1～3次而治愈。另有2眼因其他部位裂孔致视网膜脱离而再次手术治愈。术后视力：59只治愈眼中54眼视力获得提高(91.52%)，视力不变4眼(6.78%)，视力减退1眼(1.69%)，最佳矫正视力达0.3(见表1)。
表1 2种手术治愈眼术前后视力比较
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Table 1 Comparing the visual improvenint of two operative methods Visual acuity
Episcleral buckling of macular
Vitrectomy+gas injection
Preoperation
Postoperation
Preoperation
Postoperation
LP
2
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1
5
0
HM
10
1
21
6
CF
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Total
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经卡方检验，2种术式的治愈率比较，玻璃体切割注气术虽高于黄斑部加压术，但无显著性差异(P>0.05)；2种术式的视力改善普遍性比较有显著差异(P<0.01)，玻璃体切割注气术后视力改善明显；2种手术后视力维持不变情况比较有显著性差异(0.01
3 讨论
3.1 对有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离病例采用裂孔冷凝，可造成局部脉络膜反应，使裂孔缘与脉络膜粘连；黄斑部加压可将黄斑孔顶住，直接推住黄斑部视网膜与脉络膜紧贴，从而使黄斑裂孔愈合。该手术在临床上取得了一定的临床效果[1]。但由于黄斑裂孔视网膜脱离多见于高度近视眼[3]，而高度近视眼则由于眼轴向后延长，后极部可形成后巩膜葡萄肿，所以当进行黄斑区加压操作时，手术难度大，极易损伤球后壁、视神经等组织，甚至导致视神经萎缩乃至失明[4]。视网膜术后的视功能状态不仅与视网膜脱离本身的损害有关，而且与手术的医源性创伤有关。黄斑部加压及冷凝均可使视功能受到严重损害，术后视力恢复不佳[3]；黄斑裂孔冷凝可致色素上皮细胞游离、增殖，形成视网膜前膜，从而加重玻璃体对黄斑部的牵引，有较高的复发率，所以此术在黄斑裂孔视网膜脱离治疗中未起到预期作用。
, 百拇医药
3.2 玻璃体切割注气术治疗牵引性黄斑裂孔视网膜脱离可解除玻璃体牵引，术中对黄斑孔不作冷凝，更有利于保持黄斑的功能[5，6]。通过术后俯卧位使膨胀气体的气泡直接顶压封闭黄斑裂孔，既解除了病因，又因眼内充满气泡而使视网膜的支撑及黄斑孔的封闭作用更为牢固持久。
我们通过以上2种术式的比较发现，尽管2组各自视力术后较术前有所提高，但玻璃体切割注气术后视力提高程度和普遍性明显高于黄斑部加压术。我们认为玻璃体切割注气术可明显降低医源性损伤，且玻璃体切割术后黄斑裂孔复发者还可重复进行气液交换或补充激光而得到治愈。
但值得注意的是，玻璃体切割注气术的效果在很大程度上取决于手术者的手术技巧熟练程度、术中对玻璃体增殖条索是否切除干净、黄斑皱襞是否松解展平，还应注意避免由于玻璃体腔内注入膨胀气体而引起的并发症等[7]。
研究表明，眼内手术使视网膜复位在解剖学和功能上优于眼外手术[6]。我们的资料和经验亦显示，玻璃体切割注气(C3F8)术切实可行，效果肯定，安全可靠，是治疗有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离的有效措施，而黄斑部冷凝硅胶加压术应予淘汰。
, 百拇医药
参考文献：
[1]吴川.黄斑部硅胶加压治疗黄斑裂孔视网膜脱离63例分析[J].眼科研究 1993；11∶200.
[2]吴川.玻璃体切割联合注C3F8治疗黄斑裂孔性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志 1996；14∶275.
[3]廖荣丰，卫修玲，朱美玲，等.54例黄斑裂孔临床分析[J].中国实用眼科杂志 1996；14∶41.
[4]刘德成，王惠珍.改进后巩膜加固术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志 1995；13∶498.
[5]王文吉.玻璃体手术在我国的开展与推广应用[J].中华眼底病杂志 1996；12∶1.
[6]Gonvers M.Machemer R.A new approach to areating retinal detachment with macular hole[J].Am J Ophthalmol 1982;94∶468.
[7]张 皙.C3F8气体治疗黄斑裂孔视网膜脱离[J].眼科研究 1994；12∶249.
收稿日期：1998-07-16
修稿日期：1998-02-04, 百拇医药
单位：刘晓娟(江苏省泰兴市人民医院眼科 225400)；吴川(上海市第一人民医院眼科 200080)
关键词：黄斑裂孔；视网膜脱离；玻璃体切割注气术；黄斑部加压术
眼科新进展000126
摘 要：目的 对玻璃体切割注气和黄斑部加压术治疗有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离的疗效进行对比分析。方法 有玻璃体牵引皱襞的黄斑裂孔视网膜脱离病例，30眼接受黄斑裂孔冷凝、黄斑部硅胶海绵加压术；65眼接受玻璃体切割注C3F8气体。随访6～24mo，平均9.5mo。结果 治愈率前者为86.67%，后者为90.76%，后者高于前者，虽无显著差异，但术后视力的普遍改善程度则有显著差异(P<0.01)。结论 治疗牵引性黄斑裂孔视网膜脱离，2种术式的黄斑孔封闭及视网膜解剖复位率接近，但玻璃体切割注气术视功能恢复方面显著优于黄斑部加压术，玻璃体切割注气术将取代黄斑部加压术。
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分类号：R774.1 文献标识码：A
文章编号：1003-5141(2000)01-0064-02
Compared study on treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole with vitrectomy with gas injection and episcleral buckling of macular
LIU Xiao-Juan
(Department of Ophthalmology,Taixing People's Hospital，Taixing 225400,Jiangsu Province,China)
WU Nai-Chuan
, 百拇医药
(The First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200080,China)
Abstract：Objective To explore the effects of vitrectomy with gas injection and episcleral buckling of macular in the treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole.Methods 30 cases of retinal detachment with vitreous traction and macular hole were treated with cryotherapy and episcleral buckling of macular;65 cases of the same disease as the former were treated by vitrectomy with gas injection(C3F8).The follow-up period was 6 to 24 months(average 9.5 months).Result The cure rate of the former was 86.67%,while that of the latter was 90.76%,the latter was higher than the former(P>0.05).And there was significant differences between their visual improvement after operation(P<0.01).Conclusion In the treatment of retinal detachment with vitreous traction and macular hole,the two methods have similar results in repostion of retinae,but vitrectomy with gas injection was better in visual improvement.
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Key words：macular hole;retinal detachment;vitrectomy with gas injection;episcleral buckling of macular▲
关于治疗黄斑裂孔视网膜脱离的方法甚多，传统的黄斑裂孔冷凝硅胶海绵加压手术较为困难，组织损伤亦大。新近广泛采用的气液交换主要适用于较小的单纯黄斑裂孔及有局部视网膜浅脱离的病例，而对黄斑部有明显玻璃体牵引皱襞的黄斑裂孔视网膜脱离，一般手术方法难以奏效[1]。对此，我们将1993年以后所采用的玻璃体切割注C3F8气体与1992年以前所采用的黄斑部硅胶海绵加压术2种手术方法进行比较，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 所有病例均有显著玻璃体膜形成，按赵氏膜形成分级法为Ⅱ级～ⅢB2级。
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1.1.1 黄斑部加压术26例30眼，男11例15眼，女15例15眼；年龄16～61a；屈光状态：-6.00DS以上15眼，-6.00～-3.00DS 5眼，-3.00DS以下4眼，正视眼6眼；发病时间7d～20mo不等；视网膜脱离达眼底2/3范围者10眼，全脱离15眼，漏斗状脱离5眼；膜形成Ⅱ级5眼，ⅢA级14眼，ⅢB1级10眼，ⅢB2级1眼；有视网膜脱离手术史者5眼，其中2眼曾为单纯黄斑裂孔手术未愈；裂孔大小自1/6～1PD不等；黄斑裂孔性视网膜脱离24眼，伴其他部位裂孔并视网膜脱离者6眼。
1.1.2 玻璃体切割注气术61例65眼，男25例，女36例；年龄15～71a；屈光状态：-6.00DS以上35眼，-6.00～-3.00DS 15眼，-3.00DS以下8眼，正视眼7眼；发病时间3d～2a不等；视网膜脱离达眼底范围1/2～2/3者34眼。全脱离23眼，漏斗状脱离8眼；膜形成Ⅱ级17眼，ⅢA级28眼，ⅢB1级17眼，ⅢB2级3眼；单纯黄斑裂孔视网膜脱离者55眼，伴其他部位裂孔者10眼；有视网膜脱离手术史者11眼，其中黄斑裂孔手术未愈者5眼。
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1.2 手术方法
1.2.1 黄斑部加压术 沿角膜缘环形剪开球结膜，切断外直肌，自颞侧向球后伸入冷凝头，眼底镜下予以黄斑孔冷凝，于后极部近下斜肌止点处切开巩膜，放出视网膜下液；于赤道区环扎，再于黄斑对应的巩膜上作一1～2对固定缝线，取硅胶海绵6mm×4mm×2mm置于固定缝线之下，结扎固定缝线，使黄斑部巩膜向眼内突出，成嵴状隆起，顶托黄斑裂孔。
1.2.2 玻璃体切割注气术 经睫状体平坦部行三管系统闭合玻璃体切除，清除玻璃体条索与增殖膜，继而行全气液交换，吸出玻璃体腔内液体，再行巩膜环扎，最后经睫状体平坦部向玻璃体腔内注入纯C3F8(国产)0.5～1.0mL，术后采取俯卧位或低头位，保持2wk[2]。以上2种术式病例均于术后随访6～24mo，包括眼底、眼压、裸眼视力及矫正视力等检查内容。
2 结果
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黄斑部加压术30眼中，治愈26眼，治愈率为86.67%，治愈病例中有3眼因黄斑裂孔复发而施行2次手术，有2眼因其它部位裂孔而再手术，未愈的4眼中，1眼因并发脉络膜上腔出血而失明，3眼因后极部皱襞而未愈。手术后视力：26只治愈眼中大多数视力有少许提高，视力提高15眼(57.69%)，视力不变7眼(26.93%)，视力减退4眼(15.38%)。但视力提高幅度很小，最佳矫正视力仅为0.09。
玻璃体切割注气术65眼中，治愈59眼，治愈率为90.76%，治愈率高于黄斑部加压术。治愈病例中有4眼在术后2～8wk观察眼底，见黄斑孔境界尚清晰而补行激光封孔获得完全治愈；有4眼因黄斑孔复发经再次气液交换1～3次而治愈。另有2眼因其他部位裂孔致视网膜脱离而再次手术治愈。术后视力：59只治愈眼中54眼视力获得提高(91.52%)，视力不变4眼(6.78%)，视力减退1眼(1.69%)，最佳矫正视力达0.3(见表1)。
表1 2种手术治愈眼术前后视力比较
, 百拇医药
Table 1 Comparing the visual improvenint of two operative methods Visual acuity
Episcleral buckling of macular
Vitrectomy+gas injection
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经卡方检验，2种术式的治愈率比较，玻璃体切割注气术虽高于黄斑部加压术，但无显著性差异(P>0.05)；2种术式的视力改善普遍性比较有显著差异(P<0.01)，玻璃体切割注气术后视力改善明显；2种手术后视力维持不变情况比较有显著性差异(0.01
3 讨论
3.1 对有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离病例采用裂孔冷凝，可造成局部脉络膜反应，使裂孔缘与脉络膜粘连；黄斑部加压可将黄斑孔顶住，直接推住黄斑部视网膜与脉络膜紧贴，从而使黄斑裂孔愈合。该手术在临床上取得了一定的临床效果[1]。但由于黄斑裂孔视网膜脱离多见于高度近视眼[3]，而高度近视眼则由于眼轴向后延长，后极部可形成后巩膜葡萄肿，所以当进行黄斑区加压操作时，手术难度大，极易损伤球后壁、视神经等组织，甚至导致视神经萎缩乃至失明[4]。视网膜术后的视功能状态不仅与视网膜脱离本身的损害有关，而且与手术的医源性创伤有关。黄斑部加压及冷凝均可使视功能受到严重损害，术后视力恢复不佳[3]；黄斑裂孔冷凝可致色素上皮细胞游离、增殖，形成视网膜前膜，从而加重玻璃体对黄斑部的牵引，有较高的复发率，所以此术在黄斑裂孔视网膜脱离治疗中未起到预期作用。
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3.2 玻璃体切割注气术治疗牵引性黄斑裂孔视网膜脱离可解除玻璃体牵引，术中对黄斑孔不作冷凝，更有利于保持黄斑的功能[5，6]。通过术后俯卧位使膨胀气体的气泡直接顶压封闭黄斑裂孔，既解除了病因，又因眼内充满气泡而使视网膜的支撑及黄斑孔的封闭作用更为牢固持久。
我们通过以上2种术式的比较发现，尽管2组各自视力术后较术前有所提高，但玻璃体切割注气术后视力提高程度和普遍性明显高于黄斑部加压术。我们认为玻璃体切割注气术可明显降低医源性损伤，且玻璃体切割术后黄斑裂孔复发者还可重复进行气液交换或补充激光而得到治愈。
但值得注意的是，玻璃体切割注气术的效果在很大程度上取决于手术者的手术技巧熟练程度、术中对玻璃体增殖条索是否切除干净、黄斑皱襞是否松解展平，还应注意避免由于玻璃体腔内注入膨胀气体而引起的并发症等[7]。
研究表明，眼内手术使视网膜复位在解剖学和功能上优于眼外手术[6]。我们的资料和经验亦显示，玻璃体切割注气(C3F8)术切实可行，效果肯定，安全可靠，是治疗有玻璃体牵引的黄斑裂孔视网膜脱离的有效措施，而黄斑部冷凝硅胶加压术应予淘汰。
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参考文献：
[1]吴川.黄斑部硅胶加压治疗黄斑裂孔视网膜脱离63例分析[J].眼科研究 1993；11∶200.
[2]吴川.玻璃体切割联合注C3F8治疗黄斑裂孔性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志 1996；14∶275.
[3]廖荣丰，卫修玲，朱美玲，等.54例黄斑裂孔临床分析[J].中国实用眼科杂志 1996；14∶41.
[4]刘德成，王惠珍.改进后巩膜加固术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志 1995；13∶498.
[5]王文吉.玻璃体手术在我国的开展与推广应用[J].中华眼底病杂志 1996；12∶1.
[6]Gonvers M.Machemer R.A new approach to areating retinal detachment with macular hole[J].Am J Ophthalmol 1982;94∶468.
[7]张 皙.C3F8气体治疗黄斑裂孔视网膜脱离[J].眼科研究 1994；12∶249.
收稿日期：1998-07-16
修稿日期：1998-02-04, 百拇医药