综合治疗真菌性角膜溃疡
作者：吕金华 吕东炜 王善钊 吕秋平 吕兰清
单位：莘县眼科医院 山东252431
关键词：
中国中医眼科杂志000127 随着抗生素和皮质激素的广泛应用，真菌性角膜炎发病率有逐年增多趋势。目前尚无理想的广谱抗真菌特效药物，角膜移植术被认为是目前治疗真菌性角膜溃疡，挽救眼球的最佳方法〔1，2〕，但我国因多种原因，角膜来源缺乏，基层医院更无此条件。我院1995年1月至1998年12月共收治46例真菌性角膜溃疡，采用中西药联合、病灶切除、碘酊烧灼和结膜瓣覆盖等综合疗法，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例选择：本组46例患者均为我院门诊或住院患者，其中男27例，女19例；均为单眼发病；农民37例，城市人口9例；有明显外伤、异物史者29例，单纯疱疹性角膜炎合并真菌感染者6例，原因不明者11例。在我院首诊即确诊为真菌性角膜炎者14例，外院转来23例，我院按单纯疱疹性角膜炎或细菌性角膜炎治疗无效，经实验室刮片检查有真菌菌丝者9例。病程最短12天，最长73天，平均26天。
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眼部情况：右眼25例，左眼21例。患者视力0.2以上者3例，余均在0.1以下。溃疡多不规则，呈白色或乳白色、黄白色，表面干燥，多有“牙膏”苔垢样外观及卫星灶、分界沟、角膜内皮皱褶。部分病例出现免疫环外观，其中角膜穿孔者6例，均为外地转来病人。本组病例在结合病史及上述真菌性角膜炎体征作出初步诊断后，均再作刮片检查(墨汁—氢氧化钾湿片法)发现真菌菌丝作为诊断依据，46例均查到真菌丝。本组病例未作真菌培养。角膜溃疡直径3mm～6mm者35只眼，6.5mm以上者11只眼。25只眼溃疡深度在1/2角膜厚度以内。21只眼溃疡深度超过1/2角膜厚度，角膜穿孔者6只眼，21只眼伴有前房积脓。
1.2 治疗方法
1.2.1 浅层角膜溃疡：确诊后立即抗真菌治疗。①先切除角膜坏死组织及少许病变基质组织。②5%碘酊烧灼，隔日1次。③1%酮康唑眼液、0.1%利福平眼液点眼，每日各10次；复方咪唑粉撒布，每日4次。抗真菌滴眼液及粉剂均由河南省眼科研究所配制提供。④选择里素劳抗真菌药物等内服。⑤辅助治疗：同时服用多种维生素及消炎痛，局部散瞳、合并单纯疱疹病毒或细菌感染者加用抗病毒或抗生素眼液。
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1.2.2 深层溃疡伴有前房积脓者加用0.01%氟康唑溶液冲洗前房。
1.2.3 经上述治疗1周无明显好转者行球结膜覆盖术。
1.2.4 中药治疗：本病属“凝脂翳”或“黄液上冲”范畴〔3〕。如病之初起，角膜溃疡并伴前房积脓，混合充血严重。患者溲黄便结，口苦，舌质红苔黄，脉弦数者，为肝胆火炽，火热上炎。用龙胆泻肝汤或四顺清凉饮子加减。如病情日久，缠绵不愈者，舌苔厚腻而白，脉濡数者，则应扶正化湿清热。用三仁汤选加黄芪、党参、金银花、黄芩、双皮等。
2 结果
2.1 疗效标准
治愈；角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失，后弹力层皱褶及水肿消失，视力明显提高。好转：角膜溃疡部分愈合，前房积脓减少或消失，视力有所提高。无效：病灶无变化，各种症状无改善或加重。
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2.2 结果分析
本组46例患者治愈39例，占84.78%；好转4例，占8.70%；有效率93.48%。无效3例，占6.52%，其中转外院作角膜移植1例，在我院行眼球摘除2例。治愈的39例中，疗程最短12天，最长32天，平均18天。
3 讨论
本病大部分有角膜外伤史，对此类患者，应用广谱抗生素无效时，应想到真菌感染之可能。首诊为病毒性角膜炎，经长期治疗不愈且病情发展有前房积脓者，应考虑到混合真菌感染。
本病的治疗要首先清除角膜表面的溃疡坏死组织，然后用5%碘酊烧灼，隔日1次，一般3～5次。
病灶切除联合结膜覆盖，不仅能清除病灶，还增加了局部血液供应，为病灶的修复提供了营养，本组46例中，有12例局部及全身联合用药后疗效不明显，加用结膜覆盖后有10例溃疡愈合，其中包括角膜已穿孔的6例中有4例治愈。这说明结膜覆盖术对病灶的修复起到重要作用。对重症病行前房穿刺，0.01%氟康唑冲洗前房，不但能清除前房积脓，而且提高了外用药物的眼内有效浓度，真菌性角膜溃疡，初起多为肝胆实热之症，龙胆泻肝汤为清泻肝胆名方，加生石膏清胃降火；蒲公英清热解毒。若角膜溃疡面积深大，前房积脓多，则为脏腑热毒炽盛，治应泻火解毒。四顺清凉饮子为前人治疗凝脂翳的主方，方中龙胆草、柴胡清肝胆之火；黄芩、桑白皮清肺火；黄连清心火；生地、赤芍清血热；辅当归、川芎行气活血；羌活、防风、木贼祛风退翳：再用车前子清利小便、枳壳、大黄通利大便，使邪热火毒从二便排出。《目经大成》认为二便闭塞是凝脂翳候之征，故用此釜底抽薪，上病下治之法，腑实便燥、邪毒炽盛者，临症可选用芒硝、牡丹皮、金银花、蒲公英、野菊花等。上述泻下药及清热药皆寒凉、应中病即止，以免损伤正气，临床应辨证施治。如病程日久，缠绵不愈，病情反复，多为湿热蕴积，为正虚邪留之虚实夹杂症候，治当除湿清解余热。热邪清，湿邪化，宜改用退翳明目之剂。
参考文献
1.孙秉基，朱志忠，王印其.角膜移植治疗感染性角膜溃疡.中华眼科杂志，1986，22 1(2)：85
2.董晓光，谢立信，史伟云，等.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的评价.眼科经纬，1998，3(1)：29
3.廖品正，主编.中医眼科学.北京：人民卫生出版社，1992.202～205
收稿：1999-05-31, 百拇医药
单位：莘县眼科医院 山东252431
关键词：
中国中医眼科杂志000127 随着抗生素和皮质激素的广泛应用，真菌性角膜炎发病率有逐年增多趋势。目前尚无理想的广谱抗真菌特效药物，角膜移植术被认为是目前治疗真菌性角膜溃疡，挽救眼球的最佳方法〔1，2〕，但我国因多种原因，角膜来源缺乏，基层医院更无此条件。我院1995年1月至1998年12月共收治46例真菌性角膜溃疡，采用中西药联合、病灶切除、碘酊烧灼和结膜瓣覆盖等综合疗法，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例选择：本组46例患者均为我院门诊或住院患者，其中男27例，女19例；均为单眼发病；农民37例，城市人口9例；有明显外伤、异物史者29例，单纯疱疹性角膜炎合并真菌感染者6例，原因不明者11例。在我院首诊即确诊为真菌性角膜炎者14例，外院转来23例，我院按单纯疱疹性角膜炎或细菌性角膜炎治疗无效，经实验室刮片检查有真菌菌丝者9例。病程最短12天，最长73天，平均26天。
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眼部情况：右眼25例，左眼21例。患者视力0.2以上者3例，余均在0.1以下。溃疡多不规则，呈白色或乳白色、黄白色，表面干燥，多有“牙膏”苔垢样外观及卫星灶、分界沟、角膜内皮皱褶。部分病例出现免疫环外观，其中角膜穿孔者6例，均为外地转来病人。本组病例在结合病史及上述真菌性角膜炎体征作出初步诊断后，均再作刮片检查(墨汁—氢氧化钾湿片法)发现真菌菌丝作为诊断依据，46例均查到真菌丝。本组病例未作真菌培养。角膜溃疡直径3mm～6mm者35只眼，6.5mm以上者11只眼。25只眼溃疡深度在1/2角膜厚度以内。21只眼溃疡深度超过1/2角膜厚度，角膜穿孔者6只眼，21只眼伴有前房积脓。
1.2 治疗方法
1.2.1 浅层角膜溃疡：确诊后立即抗真菌治疗。①先切除角膜坏死组织及少许病变基质组织。②5%碘酊烧灼，隔日1次。③1%酮康唑眼液、0.1%利福平眼液点眼，每日各10次；复方咪唑粉撒布，每日4次。抗真菌滴眼液及粉剂均由河南省眼科研究所配制提供。④选择里素劳抗真菌药物等内服。⑤辅助治疗：同时服用多种维生素及消炎痛，局部散瞳、合并单纯疱疹病毒或细菌感染者加用抗病毒或抗生素眼液。
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1.2.2 深层溃疡伴有前房积脓者加用0.01%氟康唑溶液冲洗前房。
1.2.3 经上述治疗1周无明显好转者行球结膜覆盖术。
1.2.4 中药治疗：本病属“凝脂翳”或“黄液上冲”范畴〔3〕。如病之初起，角膜溃疡并伴前房积脓，混合充血严重。患者溲黄便结，口苦，舌质红苔黄，脉弦数者，为肝胆火炽，火热上炎。用龙胆泻肝汤或四顺清凉饮子加减。如病情日久，缠绵不愈者，舌苔厚腻而白，脉濡数者，则应扶正化湿清热。用三仁汤选加黄芪、党参、金银花、黄芩、双皮等。
2 结果
2.1 疗效标准
治愈；角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失，后弹力层皱褶及水肿消失，视力明显提高。好转：角膜溃疡部分愈合，前房积脓减少或消失，视力有所提高。无效：病灶无变化，各种症状无改善或加重。
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2.2 结果分析
本组46例患者治愈39例，占84.78%；好转4例，占8.70%；有效率93.48%。无效3例，占6.52%，其中转外院作角膜移植1例，在我院行眼球摘除2例。治愈的39例中，疗程最短12天，最长32天，平均18天。
3 讨论
本病大部分有角膜外伤史，对此类患者，应用广谱抗生素无效时，应想到真菌感染之可能。首诊为病毒性角膜炎，经长期治疗不愈且病情发展有前房积脓者，应考虑到混合真菌感染。
本病的治疗要首先清除角膜表面的溃疡坏死组织，然后用5%碘酊烧灼，隔日1次，一般3～5次。
病灶切除联合结膜覆盖，不仅能清除病灶，还增加了局部血液供应，为病灶的修复提供了营养，本组46例中，有12例局部及全身联合用药后疗效不明显，加用结膜覆盖后有10例溃疡愈合，其中包括角膜已穿孔的6例中有4例治愈。这说明结膜覆盖术对病灶的修复起到重要作用。对重症病行前房穿刺，0.01%氟康唑冲洗前房，不但能清除前房积脓，而且提高了外用药物的眼内有效浓度，真菌性角膜溃疡，初起多为肝胆实热之症，龙胆泻肝汤为清泻肝胆名方，加生石膏清胃降火；蒲公英清热解毒。若角膜溃疡面积深大，前房积脓多，则为脏腑热毒炽盛，治应泻火解毒。四顺清凉饮子为前人治疗凝脂翳的主方，方中龙胆草、柴胡清肝胆之火；黄芩、桑白皮清肺火；黄连清心火；生地、赤芍清血热；辅当归、川芎行气活血；羌活、防风、木贼祛风退翳：再用车前子清利小便、枳壳、大黄通利大便，使邪热火毒从二便排出。《目经大成》认为二便闭塞是凝脂翳候之征，故用此釜底抽薪，上病下治之法，腑实便燥、邪毒炽盛者，临症可选用芒硝、牡丹皮、金银花、蒲公英、野菊花等。上述泻下药及清热药皆寒凉、应中病即止，以免损伤正气，临床应辨证施治。如病程日久，缠绵不愈，病情反复，多为湿热蕴积，为正虚邪留之虚实夹杂症候，治当除湿清解余热。热邪清，湿邪化，宜改用退翳明目之剂。
参考文献
1.孙秉基，朱志忠，王印其.角膜移植治疗感染性角膜溃疡.中华眼科杂志，1986，22 1(2)：85
2.董晓光，谢立信，史伟云，等.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的评价.眼科经纬，1998，3(1)：29
3.廖品正，主编.中医眼科学.北京：人民卫生出版社，1992.202～205
收稿：1999-05-31, 百拇医药