强迫障碍的临床表现和同病研究
作者：沈鑫华 杨剑虹
单位：沈鑫华(浙江湖州市精神病院 313000)；杨剑虹(浙江湖州市精神病院 313000)
关键词：强迫障碍；现象学；病程
临床精神医学杂志000108 【摘要】 目的：研究强迫障碍的现象学和病程。 方法：对同时符合CCMD-2-R及DSM-Ⅲ强迫障碍诊断标准的患者进行动态ADIS-P，简明精神病评定量表(BPRS)，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HDS)评定，并进行再诊断。重点分析临床特征及同病现象。 结果：强迫障碍有较高的阳性精神障碍家族史，起病早，就诊迟，Bear分型中Ⅱ型(污染/检查型)最多，同病率高。治疗上均用氯丙咪嗪或SSRIs 联用或不联用其它精神药物。似以药物加心理治疗效果较好。 结论：强迫障碍的现象学表现较为复杂，应引起重视。
Clinical course and features of obsessive compulsive disorder
, 百拇医药
Shen Xinhua,Yang Jianhong.
Huzhou Mental Hospital,Zhejiang 313000
【Abstract】 Objective：To study the clinical course and features of obsessive compulsive disorder(OCD). Method：Patients with the diagnosis of obsessive compulsive disorder according to CCMD-2-R and DSM-Ⅲ were evaluated with ADIS-P，BPRS，HAMA and HDS. Results：The OCD patients had high prevalence of positive family history of mental illness,early age of onset and were late in seeking psychiatric service.Fear of contamination and checking symptoms according to Bears classification were most common with high comorbidity.Response to clomipramine/SSRIs with or without addition of neuroleptics was satisfactory but pharmacological plus psychotherapeutic measures produce best results. Conclusion：The phenomenon of OCD is more complicated than it appears and warrants further research.
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【Key words】 Obsessive compulsive disorder Comorbidity Course
据由Weissman[1]等人组成的跨国协作组所作的流行病学调查，结果显示，强迫障碍(OCD)年患病率为1.1%～1.8%之间(除台湾0.4%以外)，认为OCD也属较常见的精神障碍。国内关于OCD的临床现象学和病程方面的研究不多，现就此作一报道。
1 对象和方法
1.1 对象
在本院住院的强迫障碍患者，由2名医师用 CCMD-2-R 及 DSM-Ⅲ重新诊断，均符合OCD的诊断标准。排除器质性OCD。共33例。其中男25例，女8例。年龄15～68岁，平均(30.06±13.05)岁。已婚17人，未婚16人。平均受教育(9.42±2.68)年。有发病诱因者11例。起病年龄14～67岁，平均(24.03±11.63)。病程1～27年，平均6.03年。初诊年龄为(27.12±11.51)岁。病前个性，内倾21人，外倾3人，一般6人，强迫性人格3人。家族史，二系三代的精神障碍阳性率为27.3%。1例患者的舅舅为OCD患者；1例患者的父亲为强迫型人格；1例患者的母亲为情感性障碍，1例为神经衰弱；1例患者的一级亲属有情感性障碍，1例有精神分裂症；2例患者的二级亲属有情感性障碍，1例有精神发育迟滞。
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1.2 方法
在入院前、住院中每30天，及出院时常规行ADIS-P(按 DSM-Ⅲ编程)、简明精神病评定量表(BPRS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HDS)评定，同时采用CCMD -2-R及DSM-Ⅲ诊断，必要时再临时增加评定及诊断次数。
2 结果
2.1 临床表现
强迫行为为主者占18例。强迫观念为主者占15例，其中纯强迫观念6例。按Bear[2]的标准分三型：Ⅰ型为对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序，收藏行为，重复及计数的强迫行为组成，此型8例。Ⅱ型为污染/检查型，它主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成，此型为19例。Ⅲ型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念，此型6例。但本研究中攻击、性和宗教的内容少见，仅1例女性患者的症状涉及到性。
, 百拇医药
2.2 同病
均为目前同病。见表1。
表1 强迫症同病表现(例数)
强迫观念组
(15例)
强迫行为组
(18例)
合计
%
重症抑郁
4
6
10
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30.3
心境恶劣障碍
3
0
3
9.1
广泛焦虑障碍
2
3
5
15.2
一过性精神病性障碍
3
, 百拇医药
0
3
9.1
抽动障碍
0
2
2
6.1
疑病障碍
1
1
2
6.1
恐怖障碍
, 百拇医药
0
1
1
3.0
冲动控制障碍
0
1
1
3.0
神经性厌食
0
1
1
3.0
, 百拇医药
注：两组比较，P>0.05
2.3 实验室检查
脑电图正常21例；异常12例，其中临界7例。有16例行头颅CT平扫，均正常。
2.4 治疗与疗效
所有患者均至少在最后一次住院中正规使用氯丙咪嗪或/和选择性5羟色胺回收抑制剂(SSRIs)，而且大多数患者联用抗精神病药物(主要是氯氮平)，苯二氮
类药物(均为氯硝安定)。进行较系统的心理治疗患者共6例，(4例认知—行为治疗，2例钟氏领悟治疗)。结果痊愈7例，显著进步20例，进步6例。药物合并心理治疗的6例中，3例痊愈，2例显著进步，1例进步。单用药物与药物加心理治疗两组的疗效比较，经统计学分析，P<0.01，差异有极显著性。
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3 讨论
在男、女性别构成上，和Weissman等[1]的报告女多于男(除慕尼黑外)不同，这可能与入组的年龄范围不同有关。本组患者多在青少年或成年早期起病。与Weissman等[1]的报告中美国(26.2±11.6)岁及新西兰(27.2±9.7)岁的调查结果基本一致。较Rasmussen等[3]的报告为迟。
强迫障碍与重症抑郁的同病率最高，为30.3%，与Rasmussen等[3]的报告30%极为接近。治疗中使用的氯丙咪嗪及SSRIs药物可能存在着某种生化上的相关性，如5-HT功能等。当然重症抑郁的同病中，一部分是原发性的，一部分是继发的。其它的同病尚有心境恶劣障碍，广泛焦虑障碍，一过性精神病性障碍，抽动障碍，疑病障碍，单一恐怖障碍，冲动控制障碍，神经性厌食等。而这些障碍中抽动障碍、疑病障碍、冲动控制障碍、神经性厌食属强迫谱系障碍，具有强迫障碍的特点：①症状表现；②人口资料；③家族史；④神经生理；⑤患病率；⑥临床病程；⑦选择性的抗强迫治疗；⑧行为治疗的有效性[4]。与焦虑障碍(广泛焦虑障碍，单一恐怖)的关系上，5-HT异常也可能是它们之间的桥梁。Robinson[5]的研究认为OCD有尾状核容量减少，Lucey[6]的研究表明OCD患者rCBF在某些部位减少，这说明OCD有着器质性基础，脑电图的异常可能与此有关。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为强迫障碍阳性精神障碍家族史高，起病早，就诊不及时，Bear分型中的Ⅱ型污染/检查型所占比例较高，同病发生率高，治疗上似以药物加心理治疗效果较好。
参 考 文 献
1，Weissman MM,Bland RC,canino GJ,et al.The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder.J Clin Psychiatry.1994，55[3 suppl]：5
2，Bear L.Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders.J Clin Psychiatry,1994,55:[3 suppl]:18
, 百拇医药
3，Rasmussen SA,Tsuang MT.Clinical characteristics and family history in DSM-Ⅲ obssivecompulsive disorder.Am J Psychiatry，1986,143:317
4，陶林.强迫谱系障碍.上海精神医学.1996，新8：55
5，杨春荣摘译.强迫症的尾状核容量减少.国外医学精神病学分册，1996，23:126
6，胡水亭摘译.OCD患者静息时局部脑血流.国外医学精神病学分册，1996，23:183
(收稿：1999-02-08), 百拇医药
单位：沈鑫华(浙江湖州市精神病院 313000)；杨剑虹(浙江湖州市精神病院 313000)
关键词：强迫障碍；现象学；病程
临床精神医学杂志000108 【摘要】 目的：研究强迫障碍的现象学和病程。 方法：对同时符合CCMD-2-R及DSM-Ⅲ强迫障碍诊断标准的患者进行动态ADIS-P，简明精神病评定量表(BPRS)，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HDS)评定，并进行再诊断。重点分析临床特征及同病现象。 结果：强迫障碍有较高的阳性精神障碍家族史，起病早，就诊迟，Bear分型中Ⅱ型(污染/检查型)最多，同病率高。治疗上均用氯丙咪嗪或SSRIs 联用或不联用其它精神药物。似以药物加心理治疗效果较好。 结论：强迫障碍的现象学表现较为复杂，应引起重视。
Clinical course and features of obsessive compulsive disorder
, 百拇医药
Shen Xinhua,Yang Jianhong.
Huzhou Mental Hospital,Zhejiang 313000
【Abstract】 Objective：To study the clinical course and features of obsessive compulsive disorder(OCD). Method：Patients with the diagnosis of obsessive compulsive disorder according to CCMD-2-R and DSM-Ⅲ were evaluated with ADIS-P，BPRS，HAMA and HDS. Results：The OCD patients had high prevalence of positive family history of mental illness,early age of onset and were late in seeking psychiatric service.Fear of contamination and checking symptoms according to Bears classification were most common with high comorbidity.Response to clomipramine/SSRIs with or without addition of neuroleptics was satisfactory but pharmacological plus psychotherapeutic measures produce best results. Conclusion：The phenomenon of OCD is more complicated than it appears and warrants further research.
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【Key words】 Obsessive compulsive disorder Comorbidity Course
据由Weissman[1]等人组成的跨国协作组所作的流行病学调查，结果显示，强迫障碍(OCD)年患病率为1.1%～1.8%之间(除台湾0.4%以外)，认为OCD也属较常见的精神障碍。国内关于OCD的临床现象学和病程方面的研究不多，现就此作一报道。
1 对象和方法
1.1 对象
在本院住院的强迫障碍患者，由2名医师用 CCMD-2-R 及 DSM-Ⅲ重新诊断，均符合OCD的诊断标准。排除器质性OCD。共33例。其中男25例，女8例。年龄15～68岁，平均(30.06±13.05)岁。已婚17人，未婚16人。平均受教育(9.42±2.68)年。有发病诱因者11例。起病年龄14～67岁，平均(24.03±11.63)。病程1～27年，平均6.03年。初诊年龄为(27.12±11.51)岁。病前个性，内倾21人，外倾3人，一般6人，强迫性人格3人。家族史，二系三代的精神障碍阳性率为27.3%。1例患者的舅舅为OCD患者；1例患者的父亲为强迫型人格；1例患者的母亲为情感性障碍，1例为神经衰弱；1例患者的一级亲属有情感性障碍，1例有精神分裂症；2例患者的二级亲属有情感性障碍，1例有精神发育迟滞。
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1.2 方法
在入院前、住院中每30天，及出院时常规行ADIS-P(按 DSM-Ⅲ编程)、简明精神病评定量表(BPRS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HDS)评定，同时采用CCMD -2-R及DSM-Ⅲ诊断，必要时再临时增加评定及诊断次数。
2 结果
2.1 临床表现
强迫行为为主者占18例。强迫观念为主者占15例，其中纯强迫观念6例。按Bear[2]的标准分三型：Ⅰ型为对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序，收藏行为，重复及计数的强迫行为组成，此型8例。Ⅱ型为污染/检查型，它主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成，此型为19例。Ⅲ型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念，此型6例。但本研究中攻击、性和宗教的内容少见，仅1例女性患者的症状涉及到性。
, 百拇医药
2.2 同病
均为目前同病。见表1。
表1 强迫症同病表现(例数)
强迫观念组
(15例)
强迫行为组
(18例)
合计
%
重症抑郁
4
6
10
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30.3
心境恶劣障碍
3
0
3
9.1
广泛焦虑障碍
2
3
5
15.2
一过性精神病性障碍
3
, 百拇医药
0
3
9.1
抽动障碍
0
2
2
6.1
疑病障碍
1
1
2
6.1
恐怖障碍
, 百拇医药
0
1
1
3.0
冲动控制障碍
0
1
1
3.0
神经性厌食
0
1
1
3.0
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注：两组比较，P>0.05
2.3 实验室检查
脑电图正常21例；异常12例，其中临界7例。有16例行头颅CT平扫，均正常。
2.4 治疗与疗效
所有患者均至少在最后一次住院中正规使用氯丙咪嗪或/和选择性5羟色胺回收抑制剂(SSRIs)，而且大多数患者联用抗精神病药物(主要是氯氮平)，苯二氮
类药物(均为氯硝安定)。进行较系统的心理治疗患者共6例，(4例认知—行为治疗，2例钟氏领悟治疗)。结果痊愈7例，显著进步20例，进步6例。药物合并心理治疗的6例中，3例痊愈，2例显著进步，1例进步。单用药物与药物加心理治疗两组的疗效比较，经统计学分析，P<0.01，差异有极显著性。, http://www.100md.com
3 讨论
在男、女性别构成上，和Weissman等[1]的报告女多于男(除慕尼黑外)不同，这可能与入组的年龄范围不同有关。本组患者多在青少年或成年早期起病。与Weissman等[1]的报告中美国(26.2±11.6)岁及新西兰(27.2±9.7)岁的调查结果基本一致。较Rasmussen等[3]的报告为迟。
强迫障碍与重症抑郁的同病率最高，为30.3%，与Rasmussen等[3]的报告30%极为接近。治疗中使用的氯丙咪嗪及SSRIs药物可能存在着某种生化上的相关性，如5-HT功能等。当然重症抑郁的同病中，一部分是原发性的，一部分是继发的。其它的同病尚有心境恶劣障碍，广泛焦虑障碍，一过性精神病性障碍，抽动障碍，疑病障碍，单一恐怖障碍，冲动控制障碍，神经性厌食等。而这些障碍中抽动障碍、疑病障碍、冲动控制障碍、神经性厌食属强迫谱系障碍，具有强迫障碍的特点：①症状表现；②人口资料；③家族史；④神经生理；⑤患病率；⑥临床病程；⑦选择性的抗强迫治疗；⑧行为治疗的有效性[4]。与焦虑障碍(广泛焦虑障碍，单一恐怖)的关系上，5-HT异常也可能是它们之间的桥梁。Robinson[5]的研究认为OCD有尾状核容量减少，Lucey[6]的研究表明OCD患者rCBF在某些部位减少，这说明OCD有着器质性基础，脑电图的异常可能与此有关。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为强迫障碍阳性精神障碍家族史高，起病早，就诊不及时，Bear分型中的Ⅱ型污染/检查型所占比例较高，同病发生率高，治疗上似以药物加心理治疗效果较好。
参 考 文 献
1，Weissman MM,Bland RC,canino GJ,et al.The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder.J Clin Psychiatry.1994，55[3 suppl]：5
2，Bear L.Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders.J Clin Psychiatry,1994,55:[3 suppl]:18
, 百拇医药
3，Rasmussen SA,Tsuang MT.Clinical characteristics and family history in DSM-Ⅲ obssivecompulsive disorder.Am J Psychiatry，1986,143:317
4，陶林.强迫谱系障碍.上海精神医学.1996，新8：55
5，杨春荣摘译.强迫症的尾状核容量减少.国外医学精神病学分册，1996，23:126
6，胡水亭摘译.OCD患者静息时局部脑血流.国外医学精神病学分册，1996，23:183
(收稿：1999-02-08), 百拇医药