早期检出适合于面罩无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性发作患者的临床研究
作者：刘励军 沈斌 余世全 吴曙华 JAEGER A
单位：刘励军(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；沈斌(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；余世全(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；吴曙华(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；JAEGER A(#：法国斯特拉斯堡医学院附属民众医院重症监护内科教授)
关键词：面罩无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；急性发作期；预测指标
中国急救医学000105 摘 要：目的 寻找早期预测面罩无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性发作期患者有效的指标。方法 动态观察面罩无创正压通气(NIPPV)治疗前后的血气指标变化，分析有效组与无效组患者临床特征及辅助检查结果异同，寻找早期判断NIPPV治疗慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期患者是否成功的指标。结果 58名COPD急性发作患者进入该研究。NIPPV最终治疗成功率达41.4%。综合患者血浆白蛋白浓度、SAPSⅡ积分、NIPPV治疗PaCO2改善程度三项指标，进行预测NIPPV治疗最终效果。其特异性及敏感性分别为100%及53%。结论 COPD急性发作期患者，三项预测指标前二项阳性者，则不适于NIPPV治疗；仅一项阳性则可试验性NIPPV治疗，PaCO2改善不显著者提示NIPPV治疗对病程无逆转作用。
, 百拇医药
中图分类号：R 45；R 563.5 文献标识码：A
文章编号：1002-1949(2000)01-0013-03
Clinical study on early prediction of appropriateness of therapy by face-mask positive-pressure mechanical ventilation for COPD patient at acute stage
LIU Li-jun
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
SHEN Bin
, 百拇医药
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
YU Shi-quan
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
Abstract：Objective To search for index of early prediction of COPD patient suitable for the treatment by face-mask positive-pressure mechanical ventilation.Methods The vatiation of index of blood gas analysis before and after the NIPPV treatment is dynamically observed.The clinical characteristic and difference in the results of complementary examinations are analyzed between the effective and the ineffective groups.The index of eatly prediction of COPD patient suitable for NIPPV treatment is searched for.Results Fifty-eight patients with COPD at acute stage are involved into the research.The percentage of the success of NIPPV treat,ment is 41.4%.According to the three indexes:the albuminemia、SAPS Ⅱ and the degree of improvement of PaCO2 after the first time of NIPPV treatment,the final effect of NIPPV treatment is predicted.The specificity and sensibility is 100% and 53% respectively.Conclusions The therapy of NIPPV is not suitable for the COPD patients at acute stage whose first two indexes of the three indexes of prediction are positive,whereas it can be tried on those patients with only one positive index.It is suggested that the therapy of NIPPV could not reverse the pathology process of those whose PaCO2 is insignificantly improved after the first time of treatment by NIPPV.
, http://www.100md.com
Key words：Mask positive-pressure mechanical ventilation； COPD at acute stage； Prediction index▲
面罩无创正压通气(non-invasive positive-pressure ventilation,NIPPV)，由于其独特的优势已广泛地应用于治疗各型呼吸功能衰竭[1]。但对于慢性阻塞性肺病急性发作期患者(chronic obstruction pulmonary disease,COPD)治疗的有效性则仍波动于50%左右。早期检出适合于该治疗的患者，不仅可减少该治疗使用不当所致的并发症的增加，也避免了延误更合适治疗的实施。
鉴于目前预测及筛选NIPPV治疗COPD急性发作期患者是否有效指标的研究甚少，本研究通过动态观察NIPPV治疗前后的血气变化，有效组与无效组的临床特征、辅助检查异同及对治疗的反应差异，试图寻找能早期评价NIPPV治疗是否有效的指标。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
自1996年1月至1997年5月期间，凡经呼吸科常规药物及正规氧疗治疗无效而转至法国斯特拉斯堡医学院附属医院重症监护内科，要求辅助机械通气治疗者，若满足下列入选标准，则进入该研究。
1.1.1 急性呼吸功能不全标准(至少满足其中三项)：①呼吸频率大于25次/分，并伴有辅助呼吸肌运动。②非吸氧条件下，动脉血氧分压低于8 kPa(60 mmHg)。③动脉血二氧化碳分压高于6.7 kPa(50 mmHg)。④pH小于7.35。
1.1.2 有COPD病史 既往有哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或支气管扩张病史，并且肺功能检测示第一秒钟用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)小于60%。
, 百拇医药
1.2 NIPPV 治疗方案
在不改变药物治疗的条件下，患者取坐位或半卧位，口鼻联合型面罩(vacumed)固定后，与呼吸机CPU1(CPU1 Ohmeda,BOC Health Care,Maurepas,French)相连。呼吸模式为持续气道正压压力支持通气(PSV)：辅助呼吸压力为15～20 cmH2O，呼吸末正压为(PEEP)2～5 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)则根据脉氧值而调整，保证血氧饱和度(SaO2)≥92%。机械辅助通气治疗采用间歇式，即每隔1小时进行为时1小时的机械辅助通气治疗。平均无创机械通气时间62.26±77.60小时。
1.3 分组标准
根据患者最终临床转归分为有效组及无效组。有效组指患者经NIPPV治疗后，病情缓解，无需气管插管或气管切开后的侵入性机械通气治疗。无效者指经NIPPV治疗无效，最终使用创伤性机械通气治疗。
, http://www.100md.com
1.4 统计学处理
数据以均数±标准差(
±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05作为差异显著性标准。
2 结果
2.1 一般资料
进入研究的58名患者中，面罩无创正压通气治疗有效者达24名，成功率为41.4%。两组患者间性别、年龄及COPD稳定期气道阻塞程度方面无明显差别。长期接受家庭氧疗、激素及气管扩张剂治疗患者的数量两组间也无明显差别(见表1)。
表1 NIPPV治疗有效组与无效组患者的基本情况
有效组
, 百拇医药
无效组
P值
性别
男性
19
26
NS
女性
5
8
NS
年龄(岁)
69.04±8.83
, 百拇医药 69.24±8.35
NS
FEV1/FVC(%)
45.83±8.23
46.19±8.07
NS
接受家庭氧疗者
11
17
NS
长期使用激素者
13
, http://www.100md.com
15
NS
长期使用气管扩张剂者
24
29
NS
2.2 两组患者在入院时生命体征与病情严重程度评分[2]
尽管两组患者在入院时，评价意识状态的Glasgow计分、血压、心率及呼吸频率无明显差别，但入院后第一个24小时内疾病严重程度计分(SAPSⅡ)，两组间存在明显的差异(P<0.05)(见表2)。表2 二组患者入院时生命体征及SAPSⅡ计分
有效组
, 百拇医药 无效组
P值
Glasgow计分
14.67±2.47
14.59±0.86
NS
平均动脉压(kPa)
13.02±2.47
12.96±2.61
NS
心率(次/分)
102.08±16.85
, http://www.100md.com
99.85±22.07
NS
呼吸频率(次/分)
28.67±5.75
29.00±7.62
NS
SAPSII
28.46±6.01
40.21±14.61
<0.05
SAPS：New simplified acute physiology score[2]
, 百拇医药
2.3 两组患者入院时生化指标的比较
在实施NIPPV治疗前，两组患者生化指标的比较表明，无效组患者存在高氮质血症及明显的低白蛋白血症，其它指标则未显示明显的差异，如血乳酸浓度、白细胞计数、C-反应蛋白、血电解质、肝功能等(见表3)。
表3 入院时二组间生化指标的差异
有效组
无效组
P值
血尿素氮(mmol/L)
7.65±2.81
11.09±9.56
0.05
, http://www.100md.com
血肌酐(μmol/L)
91.64±21.14
119.91±101.04
0.124
总蛋白(g/L)
63.20±5.45
58.96±9.62
0.086
白蛋白(g/L)
37.20±5.00
32.50±7.20
0.026*
, 百拇医药
血乳酸(mmol/L)
1.64±1.47
1.78±1.24
0.78
白细胞(计数/ml)
10248±3558
12235±6267
0.13
C-反应蛋白(mg/L)
82.4±101.7
77.4±82.1
0.867
, http://www.100md.com
二聚体(ng/ml)
1040±653
1701±1256
0.08
2.4 两组患者在实施NIPPV治疗前血气分析比较
两组患者在实施机械呼吸治疗前，在低流量氧疗(<5 L/min)时的动脉血气分析表明，无效组在其基础条件下显示呼吸性酸中毒及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于有效组，但未达到显著性差异(见表4)。表4 实施面罩正压机械呼吸治疗前动脉血气分析比较
有效组
无效组
P值
, http://www.100md.com
pH
7.34±0.07
7.31±0.09
0.17
PaO2(kPa)
10.18±3.30
10.12±2.75
0.94
PaCO2(kPa)
8.60±2.28
9.32±3.02
, http://www.100md.com 0.33
碳酸氢根(mmol/L)
33.64±6.38
33.58±6.11
0.97
血氧饱和度(%)
91.85±5.65
91.50±6.80
0.83
2.5 NIPPV治疗1小时末血气分析结果
首次实施面罩正压辅助通气1小时末，两组患者的动脉血气分析结果已经显示出明显差异。治疗有效组PaCO2明显降低，并伴随着呼吸性酸中毒的纠正。尽管两组间动脉氧分压(PaO2)未出现明显的差异，但是血氧饱和度(SaO2)则已明显改善(见表5)。表5 NIPPV治疗第1小时末血气分析结果
, 百拇医药
有效组
无效组
P值
pH
7.38±0.06
7.33±0.10
0.021
PaO2(kPa)
14.08±4.17
13.55±6.60
0.714
PaCO2(kPa)
, 百拇医药
7.50±1.68
8.84±2.95
0.033
碳酸氢根(mmol/L)
32.80±6.44
33.91±7.52
0.56
血氧饱和度(%)
96.95±1.84
94.52±4.17
0.004
吸入氧浓度(FiO2)
, 百拇医药
41.90±10.78
47.36±16.80
0.20
3 讨论
进入该研究的58名患者均符合COPD急性发作的诊断标准。NIPPV治疗有效率达41.4%。影响NIPPV治疗有效性的影响因素，除与COPD急性发作的诱因有关外，并且与患者对于面罩的耐受性、呼吸机性能、通气模式及具体实施者的专业水平有关。本研究采用相同的呼吸机及通气模式，并且具体实施者均为主治医师，相对地消除了本研究中外在因素不一致对于NIPPV治疗效果的影响。
研究结果表明，COPD稳定期患者的气道阻力大小，长期接受激素支气管扩张剂及家庭氧疗等因素不是影响NIPPV治疗COPD急性发作期患者有效性的主要因素。并且急性发作期患者入院时的意识状态、血压、心率及呼吸频率也无明确的预测价值。然而，生化指标的检测则表明，血浆白蛋白浓度这一反映机体营养状态优劣的指标，在两组间存在明显的差异。若以有效组患者血浆白蛋白浓度低于28.95 g/L(有效组患者血浆白蛋白浓度均值-1.65标准差)做为筛选NIPPV治疗COPD急性发作无效的指标，其特异性为100%，敏感性26.5%，即有效组患者的血浆白蛋白浓度均大于此阈值。与此相似，综合评价患者入院后第一个24小时内疾病严重程度的指标—SAPSⅡ的均数+1.65标准差，作为筛选NIPPV治疗无效的指标，其特异性为96%，敏感性为44.1%。
, 百拇医药
Meduri[3]与Soohoo[4]等的研究表明，经首次持续30分钟的NIPPV治疗后，高碳酸血症及呼吸性酸中毒的纠正是早期预测该治疗成功的指标。本研究的结果也表明，NIPPV治疗有效组患者的PaCO2及pH改善程度均较无效组显著(P<0.05)。并且若从PaCO2改善程度小于其基础值11.29%(有效组PaCO2平均降低百分率)，作为预测NIPPV治疗无效的指标，其特异性为50%，敏感性为70.6%。
然而，由于影响NIPPV最终效果的因素并非仅为呼吸功能状态，其它系统功能紊乱或恶化也会影响NIPPV的实施，尤其是对于晚期COPD患者更是如此。该研究中就有3例肺栓塞及1例消化道大出血患者因循环状态不稳定而行气管插管后的创伤性机械通气治疗。故此，本研究综合判断患者营养状态、SAPSⅡ及1小时NIPPV治疗后PaCO2改善程度发现，若有二项及二项以上指标阳性，即血浆白蛋白低于28.95 g/L,SAPS大于38.4，PaCO2改善百分率小于11.29%，则预测NIPPV无效的特异性为100%，敏感性为53%。综上所述，对于COPD急性发作期患者，血浆白蛋白浓度低于29 g/L并且SAPS大于38，则不宜行NIPPV治疗；若仅有其中一项符合，则可行试验性NIPPV治疗，但应做好创伤性机械通气的准备。若1小时末PaCO2改善程度仍低于其基础值的10%，预计该治疗对病程无逆转作用。■
, http://www.100md.com
该临床工作是在法国斯特拉斯堡医学院附属民众医院重症监护内科完成
参考文献：
[1]Hillberg RE,Johnson DC.Noninvasive ventilation[J].New Eng J Med,1997,337:1746-1752.
[2]Legall JR,Lemeshow S,and Saulnier.New sipmplified acute physiology score(SAPSII0based on a European/North American multicenter study[J]. JAMA,1993,270:2957-2963.
[3]Meduri G,Abou-shalan N,Fox RC,et al.Noninvasive face maskmechanical ventilation in patigents with acute hypercapnic respiratory failure[J].Chest,1991,100:445-454.
[4]Soohoo GW,Santiago S,William J.Nasal mechanical ventilation for hypercapic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease.Determinants of success and failure[J].Crit Care Med,1994,22:1253-1261.
收稿日期：1999-07-25
修回日期：1999-09-30, 百拇医药
单位：刘励军(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；沈斌(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；余世全(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；吴曙华(苏州医学院附属二院急诊科，215004)；JAEGER A(#：法国斯特拉斯堡医学院附属民众医院重症监护内科教授)
关键词：面罩无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；急性发作期；预测指标
中国急救医学000105 摘 要：目的 寻找早期预测面罩无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性发作期患者有效的指标。方法 动态观察面罩无创正压通气(NIPPV)治疗前后的血气指标变化，分析有效组与无效组患者临床特征及辅助检查结果异同，寻找早期判断NIPPV治疗慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期患者是否成功的指标。结果 58名COPD急性发作患者进入该研究。NIPPV最终治疗成功率达41.4%。综合患者血浆白蛋白浓度、SAPSⅡ积分、NIPPV治疗PaCO2改善程度三项指标，进行预测NIPPV治疗最终效果。其特异性及敏感性分别为100%及53%。结论 COPD急性发作期患者，三项预测指标前二项阳性者，则不适于NIPPV治疗；仅一项阳性则可试验性NIPPV治疗，PaCO2改善不显著者提示NIPPV治疗对病程无逆转作用。
, 百拇医药
中图分类号：R 45；R 563.5 文献标识码：A
文章编号：1002-1949(2000)01-0013-03
Clinical study on early prediction of appropriateness of therapy by face-mask positive-pressure mechanical ventilation for COPD patient at acute stage
LIU Li-jun
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
SHEN Bin
, 百拇医药
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
YU Shi-quan
(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Suzhou 215004,China)
Abstract：Objective To search for index of early prediction of COPD patient suitable for the treatment by face-mask positive-pressure mechanical ventilation.Methods The vatiation of index of blood gas analysis before and after the NIPPV treatment is dynamically observed.The clinical characteristic and difference in the results of complementary examinations are analyzed between the effective and the ineffective groups.The index of eatly prediction of COPD patient suitable for NIPPV treatment is searched for.Results Fifty-eight patients with COPD at acute stage are involved into the research.The percentage of the success of NIPPV treat,ment is 41.4%.According to the three indexes:the albuminemia、SAPS Ⅱ and the degree of improvement of PaCO2 after the first time of NIPPV treatment,the final effect of NIPPV treatment is predicted.The specificity and sensibility is 100% and 53% respectively.Conclusions The therapy of NIPPV is not suitable for the COPD patients at acute stage whose first two indexes of the three indexes of prediction are positive,whereas it can be tried on those patients with only one positive index.It is suggested that the therapy of NIPPV could not reverse the pathology process of those whose PaCO2 is insignificantly improved after the first time of treatment by NIPPV.
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Key words：Mask positive-pressure mechanical ventilation； COPD at acute stage； Prediction index▲
面罩无创正压通气(non-invasive positive-pressure ventilation,NIPPV)，由于其独特的优势已广泛地应用于治疗各型呼吸功能衰竭[1]。但对于慢性阻塞性肺病急性发作期患者(chronic obstruction pulmonary disease,COPD)治疗的有效性则仍波动于50%左右。早期检出适合于该治疗的患者，不仅可减少该治疗使用不当所致的并发症的增加，也避免了延误更合适治疗的实施。
鉴于目前预测及筛选NIPPV治疗COPD急性发作期患者是否有效指标的研究甚少，本研究通过动态观察NIPPV治疗前后的血气变化，有效组与无效组的临床特征、辅助检查异同及对治疗的反应差异，试图寻找能早期评价NIPPV治疗是否有效的指标。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 研究对象
自1996年1月至1997年5月期间，凡经呼吸科常规药物及正规氧疗治疗无效而转至法国斯特拉斯堡医学院附属医院重症监护内科，要求辅助机械通气治疗者，若满足下列入选标准，则进入该研究。
1.1.1 急性呼吸功能不全标准(至少满足其中三项)：①呼吸频率大于25次/分，并伴有辅助呼吸肌运动。②非吸氧条件下，动脉血氧分压低于8 kPa(60 mmHg)。③动脉血二氧化碳分压高于6.7 kPa(50 mmHg)。④pH小于7.35。
1.1.2 有COPD病史 既往有哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或支气管扩张病史，并且肺功能检测示第一秒钟用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)小于60%。
, 百拇医药
1.2 NIPPV 治疗方案
在不改变药物治疗的条件下，患者取坐位或半卧位，口鼻联合型面罩(vacumed)固定后，与呼吸机CPU1(CPU1 Ohmeda,BOC Health Care,Maurepas,French)相连。呼吸模式为持续气道正压压力支持通气(PSV)：辅助呼吸压力为15～20 cmH2O，呼吸末正压为(PEEP)2～5 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)则根据脉氧值而调整，保证血氧饱和度(SaO2)≥92%。机械辅助通气治疗采用间歇式，即每隔1小时进行为时1小时的机械辅助通气治疗。平均无创机械通气时间62.26±77.60小时。
1.3 分组标准
根据患者最终临床转归分为有效组及无效组。有效组指患者经NIPPV治疗后，病情缓解，无需气管插管或气管切开后的侵入性机械通气治疗。无效者指经NIPPV治疗无效，最终使用创伤性机械通气治疗。
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1.4 统计学处理
数据以均数±标准差(
±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05作为差异显著性标准。2 结果
2.1 一般资料
进入研究的58名患者中，面罩无创正压通气治疗有效者达24名，成功率为41.4%。两组患者间性别、年龄及COPD稳定期气道阻塞程度方面无明显差别。长期接受家庭氧疗、激素及气管扩张剂治疗患者的数量两组间也无明显差别(见表1)。
表1 NIPPV治疗有效组与无效组患者的基本情况
有效组
, 百拇医药
无效组
P值
性别
男性
19
26
NS
女性
5
8
NS
年龄(岁)
69.04±8.83
, 百拇医药 69.24±8.35
NS
FEV1/FVC(%)
45.83±8.23
46.19±8.07
NS
接受家庭氧疗者
11
17
NS
长期使用激素者
13
, http://www.100md.com
15
NS
长期使用气管扩张剂者
24
29
NS
2.2 两组患者在入院时生命体征与病情严重程度评分[2]
尽管两组患者在入院时，评价意识状态的Glasgow计分、血压、心率及呼吸频率无明显差别，但入院后第一个24小时内疾病严重程度计分(SAPSⅡ)，两组间存在明显的差异(P<0.05)(见表2)。表2 二组患者入院时生命体征及SAPSⅡ计分
有效组
, 百拇医药 无效组
P值
Glasgow计分
14.67±2.47
14.59±0.86
NS
平均动脉压(kPa)
13.02±2.47
12.96±2.61
NS
心率(次/分)
102.08±16.85
, http://www.100md.com
99.85±22.07
NS
呼吸频率(次/分)
28.67±5.75
29.00±7.62
NS
SAPSII
28.46±6.01
40.21±14.61
<0.05
SAPS：New simplified acute physiology score[2]
, 百拇医药
2.3 两组患者入院时生化指标的比较
在实施NIPPV治疗前，两组患者生化指标的比较表明，无效组患者存在高氮质血症及明显的低白蛋白血症，其它指标则未显示明显的差异，如血乳酸浓度、白细胞计数、C-反应蛋白、血电解质、肝功能等(见表3)。
表3 入院时二组间生化指标的差异
有效组
无效组
P值
血尿素氮(mmol/L)
7.65±2.81
11.09±9.56
0.05
, http://www.100md.com
血肌酐(μmol/L)
91.64±21.14
119.91±101.04
0.124
总蛋白(g/L)
63.20±5.45
58.96±9.62
0.086
白蛋白(g/L)
37.20±5.00
32.50±7.20
0.026*
, 百拇医药
血乳酸(mmol/L)
1.64±1.47
1.78±1.24
0.78
白细胞(计数/ml)
10248±3558
12235±6267
0.13
C-反应蛋白(mg/L)
82.4±101.7
77.4±82.1
0.867
, http://www.100md.com
二聚体(ng/ml)
1040±653
1701±1256
0.08
2.4 两组患者在实施NIPPV治疗前血气分析比较
两组患者在实施机械呼吸治疗前，在低流量氧疗(<5 L/min)时的动脉血气分析表明，无效组在其基础条件下显示呼吸性酸中毒及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于有效组，但未达到显著性差异(见表4)。表4 实施面罩正压机械呼吸治疗前动脉血气分析比较
有效组
无效组
P值
, http://www.100md.com
pH
7.34±0.07
7.31±0.09
0.17
PaO2(kPa)
10.18±3.30
10.12±2.75
0.94
PaCO2(kPa)
8.60±2.28
9.32±3.02
, http://www.100md.com 0.33
碳酸氢根(mmol/L)
33.64±6.38
33.58±6.11
0.97
血氧饱和度(%)
91.85±5.65
91.50±6.80
0.83
2.5 NIPPV治疗1小时末血气分析结果
首次实施面罩正压辅助通气1小时末，两组患者的动脉血气分析结果已经显示出明显差异。治疗有效组PaCO2明显降低，并伴随着呼吸性酸中毒的纠正。尽管两组间动脉氧分压(PaO2)未出现明显的差异，但是血氧饱和度(SaO2)则已明显改善(见表5)。表5 NIPPV治疗第1小时末血气分析结果
, 百拇医药
有效组
无效组
P值
pH
7.38±0.06
7.33±0.10
0.021
PaO2(kPa)
14.08±4.17
13.55±6.60
0.714
PaCO2(kPa)
, 百拇医药
7.50±1.68
8.84±2.95
0.033
碳酸氢根(mmol/L)
32.80±6.44
33.91±7.52
0.56
血氧饱和度(%)
96.95±1.84
94.52±4.17
0.004
吸入氧浓度(FiO2)
, 百拇医药
41.90±10.78
47.36±16.80
0.20
3 讨论
进入该研究的58名患者均符合COPD急性发作的诊断标准。NIPPV治疗有效率达41.4%。影响NIPPV治疗有效性的影响因素，除与COPD急性发作的诱因有关外，并且与患者对于面罩的耐受性、呼吸机性能、通气模式及具体实施者的专业水平有关。本研究采用相同的呼吸机及通气模式，并且具体实施者均为主治医师，相对地消除了本研究中外在因素不一致对于NIPPV治疗效果的影响。
研究结果表明，COPD稳定期患者的气道阻力大小，长期接受激素支气管扩张剂及家庭氧疗等因素不是影响NIPPV治疗COPD急性发作期患者有效性的主要因素。并且急性发作期患者入院时的意识状态、血压、心率及呼吸频率也无明确的预测价值。然而，生化指标的检测则表明，血浆白蛋白浓度这一反映机体营养状态优劣的指标，在两组间存在明显的差异。若以有效组患者血浆白蛋白浓度低于28.95 g/L(有效组患者血浆白蛋白浓度均值-1.65标准差)做为筛选NIPPV治疗COPD急性发作无效的指标，其特异性为100%，敏感性26.5%，即有效组患者的血浆白蛋白浓度均大于此阈值。与此相似，综合评价患者入院后第一个24小时内疾病严重程度的指标—SAPSⅡ的均数+1.65标准差，作为筛选NIPPV治疗无效的指标，其特异性为96%，敏感性为44.1%。
, 百拇医药
Meduri[3]与Soohoo[4]等的研究表明，经首次持续30分钟的NIPPV治疗后，高碳酸血症及呼吸性酸中毒的纠正是早期预测该治疗成功的指标。本研究的结果也表明，NIPPV治疗有效组患者的PaCO2及pH改善程度均较无效组显著(P<0.05)。并且若从PaCO2改善程度小于其基础值11.29%(有效组PaCO2平均降低百分率)，作为预测NIPPV治疗无效的指标，其特异性为50%，敏感性为70.6%。
然而，由于影响NIPPV最终效果的因素并非仅为呼吸功能状态，其它系统功能紊乱或恶化也会影响NIPPV的实施，尤其是对于晚期COPD患者更是如此。该研究中就有3例肺栓塞及1例消化道大出血患者因循环状态不稳定而行气管插管后的创伤性机械通气治疗。故此，本研究综合判断患者营养状态、SAPSⅡ及1小时NIPPV治疗后PaCO2改善程度发现，若有二项及二项以上指标阳性，即血浆白蛋白低于28.95 g/L,SAPS大于38.4，PaCO2改善百分率小于11.29%，则预测NIPPV无效的特异性为100%，敏感性为53%。综上所述，对于COPD急性发作期患者，血浆白蛋白浓度低于29 g/L并且SAPS大于38，则不宜行NIPPV治疗；若仅有其中一项符合，则可行试验性NIPPV治疗，但应做好创伤性机械通气的准备。若1小时末PaCO2改善程度仍低于其基础值的10%，预计该治疗对病程无逆转作用。■
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该临床工作是在法国斯特拉斯堡医学院附属民众医院重症监护内科完成
参考文献：
[1]Hillberg RE,Johnson DC.Noninvasive ventilation[J].New Eng J Med,1997,337:1746-1752.
[2]Legall JR,Lemeshow S,and Saulnier.New sipmplified acute physiology score(SAPSII0based on a European/North American multicenter study[J]. JAMA,1993,270:2957-2963.
[3]Meduri G,Abou-shalan N,Fox RC,et al.Noninvasive face maskmechanical ventilation in patigents with acute hypercapnic respiratory failure[J].Chest,1991,100:445-454.
[4]Soohoo GW,Santiago S,William J.Nasal mechanical ventilation for hypercapic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease.Determinants of success and failure[J].Crit Care Med,1994,22:1253-1261.
收稿日期：1999-07-25
修回日期：1999-09-30, 百拇医药