恶性脊髓压迫症的急诊手术治疗
作者：王玉学 曲国蕃 吉光荣 郝克强
单位：
王玉学(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；曲国蕃(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；吉光荣(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；郝克强(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)
关键词：
中国急救医学000120 癌症病人出现全身转移时，约5%～10%的病人有转移性肿瘤压迫脊髓，产生一系列临床症状和体征，即恶性脊髓压迫症(malignant spinal cord compressinon,MSCC)[1]。我院自1989年4月～1998年6月共行急诊手术治疗恶性脊髓压迫症32例，随访1～9年，现将治疗过程经验并结合文献进行分析。
, http://www.100md.com 1 材料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男38例，女26例，年龄36～71岁，平均53.6岁，颈椎转移瘤10例，胸椎转移瘤54例。原发病：肺癌18例，乳腺癌14例，肾癌10例，甲状腺癌10例，前列腺癌8例，原发癌不明者4例。完全性瘫痪20例，其发病时间为1～7天。不完全性瘫痪44例，其发病时间为1～21天。
1.2 治疗 术前迅速了解原发病史，估计预后，确定手术方案，备血400～2 000 ml，全麻。本组64例中行脊柱前路病椎切除骨水泥加内固定术18例；脊柱前路病椎切除人工椎体置换术20例；脊柱后路全椎板切除减压术26例。
1.3 术后治疗 ①早期给激素加神经营养药物加脱水剂治疗；②后期根据原发病不同采用局部放疗、周身化疗、二磷酸盐治疗、同位素治疗和免疫治疗等。
2 结果
, 百拇医药
64例恶性脊髓压迫症中，经手术治疗完全治愈42例占65.5%，好转14例占21.9%，无效8例占12.5%，总有效率87.5%。随访1～9年。
不完全性瘫痪有效率为95.5%，完全性瘫痪有效率为70%。64例恶性脊髓压迫症术后1年内死亡26例，1～2年死亡15例，2～3年死亡8例，3～4年死亡6例，4～5年死亡5例，至今存活4例，其中存活1年1例，2年1例，5年1例，6年半1例。
3 讨论
MSCC是晚期癌症脊柱转移的合并症，是肿瘤骨科的常见急症之一，恶性脊髓压迫症引起的坠积性肺炎、褥疮、尿路感染加速病情发展，严重影响患者的生存质量[2，3]。随着人们生活水平的提高，癌症患者对生活质量也有了更高的要求，手术治疗恶性脊髓压迫症作为癌症综合治疗的一部分已获得了共识[4，5]。手术可迅速解除脊髓压迫，比其它治疗方法如放疗、化疗更加快速而有效。
, 百拇医药
本组资料显示急诊手术治疗恶性脊髓压迫症的效果是非常理想的，其有效率为87.5%。不完全性瘫痪的病人比完全性瘫痪的病人治疗效果好。因手术只能解决脊髓压迫症，而不能治疗其原发病，所以病人的预后与手术无关，而与原发病及原发病对一些治疗方法是否敏感有关。
由于恶性脊髓压迫症的原发病不同，其预后也不同，所以在手术前应掌握下列情况：①原发病的部位及恶性程度。因原发病的生物学行为直接决定了病人的预后，同时可以判断病人对其它治疗手段是否有效。②转移灶的数量及是否合并其它器官转移。如果原发病预后较好，而转移灶为单发，并不合并其它器官转移，对原发病灶已根治或广泛切除者，应视转移灶为原发病一样处理[6]，则应行前路椎体切除及恢复脊柱稳定性术式。如原发病预后较差，而转移灶为多发或合并有其它器官转移，则应行后路椎板切除减压术。
手术前应备足手术当中估计需用血量，尤其是前路病椎切除，恢复脊柱稳定性手术，术中可能出现预想不到的大出血。手术应采用微侵袭手术[7]，即减少对脊髓的扰动，也就是减少人为的机械性损伤，术中操作应仔细认真，动作要温和，如有条件应采用皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护，有人在实验中发现给脊髓一定的静压或加速压迫脊髓后其功能可以恢复是有一定限度的[8]，超过此限度将造成脊髓的不可逆性损伤，也就是说脊髓的损伤程度与压力大小及压迫时间成正比，如能有条件采用此项技术可大大减少术中人为的机械性脊髓损伤，因恶性脊髓压迫症尤其是完全瘫病人，脊髓受压已经达到或接近不可逆性损伤的极限，如在术中过多的扰动势必导致脊髓不可逆性损伤，手术失败。
, 百拇医药
根据我们的经验恶性脊髓压迫症不完全瘫痪及完全性瘫痪不超过3天的病人应立即急诊手术，脊髓功能恢复的可能性最大，完全瘫痪3～7天的病人，手术应慎重，脊髓功能恢复的可能性减小，完全瘫痪超过7天的病人，禁止手术，脊髓功能恢复的可能极小。本组有8例病人术后脊髓功能无恢复，其中2例为不全瘫，6例为全瘫(全瘫4～7天后手术)，不全瘫病人我们考虑为术中脊髓扰动即人为机械性损伤造成，完全瘫痪病人我们考虑除人为因素外，主要是手术时机掌握不好，因此时脊髓已发生不可逆性损伤，此时手术已为时已晚。恶性脊髓压迫症的病人，由于病变发展迅速，对脊髓的压力会快速增加，而椎管的容积是固定的，因此当椎管内病变体积达到一定限度会引起脊髓压迫症，继而造成脊髓的不可逆性损伤。也就是说在脊髓压迫症发生至脊髓不可逆损伤之间是存在一定时间的，如在这段时间内解除脊髓压迫，脊髓功能可恢复或有一定恢复。但是在临床上我们无法判断病变真实的发展速度、脊髓受到的压力大小及脊髓受压多长时间可造成不可逆性损伤。只能根据临床症状及体征变化估计病变发展速度及脊髓功能恢复的可能性。
综上所述，掌握好恶性脊髓压迫症的手术时间，选择正确的术式，采用微侵袭手术方法，治疗恶性脊髓压迫症是很有意义的，但由于恶性脊髓压迫症属于晚期癌症，相当一部分病人预后不理想，因此骨科医生应熟悉或了解原发病的诊断及治疗的一些基本原则，恶性脊髓压迫症虽然是晚期癌症，但并不是癌症的终末期，通过手术可恢复脊髓的功能，提高生存质量，延长生命，甚至达到治愈的目的。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]吴超权.恶性脊髓压迫症33例放射治疗疗效观察.中华放射肿瘤学杂志，1999，2：99-105.
[2]Redmond BJ,Biermann J S,Blasier RB,et al.Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:891-896.
[3]Aaron AD.Treatment of metastatic ade-nocarcincma of the pelvis and the extemities.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:917-932.
[4]Yazawa Y,Frassica FJ,Chao Eys,et al.Metastatic bone diseaes.Clin Orthop,1990,(251):213-219.
, 百拇医药
[5]Marrington KD.Orthopaedic management of exremity and pelvic lesions.Clin Orthop,1995,(312):136-147.
[6]范顺武.手术治疗骨转移瘤.中华骨科杂志，1999，1：24-27.
[7]刘伟国.椎管髓外硬膜内肿瘤微侵袭手术探讨.中华神经外科杂志，1998，6：386.
[8]沈宁江.皮层体感诱发电位术中监护脊髓损伤的实验研究.中华神经外科杂志，1998，6：341-345.
收稿日期：1998-11-20
修回日期：1999-04-15, http://www.100md.com
单位：
王玉学(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；曲国蕃(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；吉光荣(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)；郝克强(哈尔滨医科大学第三临床医学院骨科，150077)
关键词：
中国急救医学000120 癌症病人出现全身转移时，约5%～10%的病人有转移性肿瘤压迫脊髓，产生一系列临床症状和体征，即恶性脊髓压迫症(malignant spinal cord compressinon,MSCC)[1]。我院自1989年4月～1998年6月共行急诊手术治疗恶性脊髓压迫症32例，随访1～9年，现将治疗过程经验并结合文献进行分析。
, http://www.100md.com 1 材料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男38例，女26例，年龄36～71岁，平均53.6岁，颈椎转移瘤10例，胸椎转移瘤54例。原发病：肺癌18例，乳腺癌14例，肾癌10例，甲状腺癌10例，前列腺癌8例，原发癌不明者4例。完全性瘫痪20例，其发病时间为1～7天。不完全性瘫痪44例，其发病时间为1～21天。
1.2 治疗 术前迅速了解原发病史，估计预后，确定手术方案，备血400～2 000 ml，全麻。本组64例中行脊柱前路病椎切除骨水泥加内固定术18例；脊柱前路病椎切除人工椎体置换术20例；脊柱后路全椎板切除减压术26例。
1.3 术后治疗 ①早期给激素加神经营养药物加脱水剂治疗；②后期根据原发病不同采用局部放疗、周身化疗、二磷酸盐治疗、同位素治疗和免疫治疗等。
2 结果
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64例恶性脊髓压迫症中，经手术治疗完全治愈42例占65.5%，好转14例占21.9%，无效8例占12.5%，总有效率87.5%。随访1～9年。
不完全性瘫痪有效率为95.5%，完全性瘫痪有效率为70%。64例恶性脊髓压迫症术后1年内死亡26例，1～2年死亡15例，2～3年死亡8例，3～4年死亡6例，4～5年死亡5例，至今存活4例，其中存活1年1例，2年1例，5年1例，6年半1例。
3 讨论
MSCC是晚期癌症脊柱转移的合并症，是肿瘤骨科的常见急症之一，恶性脊髓压迫症引起的坠积性肺炎、褥疮、尿路感染加速病情发展，严重影响患者的生存质量[2，3]。随着人们生活水平的提高，癌症患者对生活质量也有了更高的要求，手术治疗恶性脊髓压迫症作为癌症综合治疗的一部分已获得了共识[4，5]。手术可迅速解除脊髓压迫，比其它治疗方法如放疗、化疗更加快速而有效。
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本组资料显示急诊手术治疗恶性脊髓压迫症的效果是非常理想的，其有效率为87.5%。不完全性瘫痪的病人比完全性瘫痪的病人治疗效果好。因手术只能解决脊髓压迫症，而不能治疗其原发病，所以病人的预后与手术无关，而与原发病及原发病对一些治疗方法是否敏感有关。
由于恶性脊髓压迫症的原发病不同，其预后也不同，所以在手术前应掌握下列情况：①原发病的部位及恶性程度。因原发病的生物学行为直接决定了病人的预后，同时可以判断病人对其它治疗手段是否有效。②转移灶的数量及是否合并其它器官转移。如果原发病预后较好，而转移灶为单发，并不合并其它器官转移，对原发病灶已根治或广泛切除者，应视转移灶为原发病一样处理[6]，则应行前路椎体切除及恢复脊柱稳定性术式。如原发病预后较差，而转移灶为多发或合并有其它器官转移，则应行后路椎板切除减压术。
手术前应备足手术当中估计需用血量，尤其是前路病椎切除，恢复脊柱稳定性手术，术中可能出现预想不到的大出血。手术应采用微侵袭手术[7]，即减少对脊髓的扰动，也就是减少人为的机械性损伤，术中操作应仔细认真，动作要温和，如有条件应采用皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护，有人在实验中发现给脊髓一定的静压或加速压迫脊髓后其功能可以恢复是有一定限度的[8]，超过此限度将造成脊髓的不可逆性损伤，也就是说脊髓的损伤程度与压力大小及压迫时间成正比，如能有条件采用此项技术可大大减少术中人为的机械性脊髓损伤，因恶性脊髓压迫症尤其是完全瘫病人，脊髓受压已经达到或接近不可逆性损伤的极限，如在术中过多的扰动势必导致脊髓不可逆性损伤，手术失败。
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根据我们的经验恶性脊髓压迫症不完全瘫痪及完全性瘫痪不超过3天的病人应立即急诊手术，脊髓功能恢复的可能性最大，完全瘫痪3～7天的病人，手术应慎重，脊髓功能恢复的可能性减小，完全瘫痪超过7天的病人，禁止手术，脊髓功能恢复的可能极小。本组有8例病人术后脊髓功能无恢复，其中2例为不全瘫，6例为全瘫(全瘫4～7天后手术)，不全瘫病人我们考虑为术中脊髓扰动即人为机械性损伤造成，完全瘫痪病人我们考虑除人为因素外，主要是手术时机掌握不好，因此时脊髓已发生不可逆性损伤，此时手术已为时已晚。恶性脊髓压迫症的病人，由于病变发展迅速，对脊髓的压力会快速增加，而椎管的容积是固定的，因此当椎管内病变体积达到一定限度会引起脊髓压迫症，继而造成脊髓的不可逆性损伤。也就是说在脊髓压迫症发生至脊髓不可逆损伤之间是存在一定时间的，如在这段时间内解除脊髓压迫，脊髓功能可恢复或有一定恢复。但是在临床上我们无法判断病变真实的发展速度、脊髓受到的压力大小及脊髓受压多长时间可造成不可逆性损伤。只能根据临床症状及体征变化估计病变发展速度及脊髓功能恢复的可能性。
综上所述，掌握好恶性脊髓压迫症的手术时间，选择正确的术式，采用微侵袭手术方法，治疗恶性脊髓压迫症是很有意义的，但由于恶性脊髓压迫症属于晚期癌症，相当一部分病人预后不理想，因此骨科医生应熟悉或了解原发病的诊断及治疗的一些基本原则，恶性脊髓压迫症虽然是晚期癌症，但并不是癌症的终末期，通过手术可恢复脊髓的功能，提高生存质量，延长生命，甚至达到治愈的目的。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]吴超权.恶性脊髓压迫症33例放射治疗疗效观察.中华放射肿瘤学杂志，1999，2：99-105.
[2]Redmond BJ,Biermann J S,Blasier RB,et al.Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:891-896.
[3]Aaron AD.Treatment of metastatic ade-nocarcincma of the pelvis and the extemities.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:917-932.
[4]Yazawa Y,Frassica FJ,Chao Eys,et al.Metastatic bone diseaes.Clin Orthop,1990,(251):213-219.
, 百拇医药
[5]Marrington KD.Orthopaedic management of exremity and pelvic lesions.Clin Orthop,1995,(312):136-147.
[6]范顺武.手术治疗骨转移瘤.中华骨科杂志，1999，1：24-27.
[7]刘伟国.椎管髓外硬膜内肿瘤微侵袭手术探讨.中华神经外科杂志，1998，6：386.
[8]沈宁江.皮层体感诱发电位术中监护脊髓损伤的实验研究.中华神经外科杂志，1998，6：341-345.
收稿日期：1998-11-20
修回日期：1999-04-15, http://www.100md.com