呼吸病血气变化及酸碱失衡的探讨
作者:金发光 刘同刚
单位:金发光(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038);刘同刚(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)
关键词:
中国急救医学000156 肺脏是摄入氧气、排出二氧化碳的重要器官,并有调节酸碱平衡的作用。有不少的肺胸疾患常可引起酸碱失衡,有些患者因病重、机体调节机能差,还可发生混合性或三重酸碱失衡。不管何种异常,凡受损程度较重者,如得不到及时正确的诊断和处理,往往成为病人致死的直接原因。因此,借血气分析讨论呼吸病酸碱失衡的判断方法和治疗措施,有极其重要的临床意义和实用价值。本文通过对我院1984年1月~1997年10月呼吸科、胸外科、急诊科收治的768例呼吸病患者共2 069例次血气及电解质测定结果,着重探讨呼吸病血气变化和酸碱失衡类型、特点、判断与救治原则。
1 材料与方法
, 百拇医药
1.1 观察对象 768例呼吸病患者均为我院呼吸科、胸外科住院病人及急诊观察病人。其中男421例,女347例,年龄3~81岁,平均48.5岁。原发病有常见的慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺结核、哮喘、肺癌、肺炎、肺脓肿、气胸、液胸、尘肺及少见的特发性肺纤维化、类风湿肺、特发性肺含铁血黄素沉着症、呼吸道淀粉样变等20余种疾病。
1.2 研究方法 血气标本全部取股或桡动脉血,经全自动血气分析仪测动脉血气值,同时抽静脉血送检电解质Na+、K+、Cl-。酸碱失衡类型的判断采用Carroll等[1]及第三军医大学呼吸病研究所钱桂生等[2]介绍的酸碱失衡预计代偿公式及代偿极限值。用Na+-(HCO-3+Cl-)计算阴离子隙(AG)。用实测HCO-3+△AG计算潜在HCO-3。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 全部数据用均数及标准差(±s)表示,组间均数比较用t检验。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 各原发病酸碱失衡类型的分布见表1。
表1 各原发疾病酸碱失衡类型的分布(例次) 原发疾病
正常
呼酸
呼碱
代酸
代碱
呼酸
, http://www.100md.com
代酸
呼酸
代碱
呼碱
代碱
呼碱
代酸
代酸
代碱
呼酸
代碱
代酸
呼碱
代碱
, 百拇医药
代酸
合计
肺心病
225
21
28
23
42
78
16
30
5
51
12
, 百拇医药
531
肺 癌
60
18
96
25
6
15
8
26
24
8
5
11
, http://www.100md.com
302
肺气肿并感染
18
60
36
76
4
10
21
7
41
2
11
8
, 百拇医药
294
慢性支气管炎
43
51
9
31
8
12
28
4
14
8
5
4
, 百拇医药
217
哮 喘
44
16
84
24
2
4
6
4
15
2
4
12
, http://www.100md.com
217
肺结核
70
21
16
4
8
8
4
131
大叶性肺炎
21
8
19
, 百拇医药
8
2
6
10
4
78
气 胸
20
18
2
40
液 胸
26
13
, 百拇医药
3
42
细支气管炎
4
26
6
36
急性支气管炎
25
6
31
绿脓杆菌肺炎
5
, 百拇医药 10
4
6
3
28
尘 肺
5
4
4
4
4
21
类风湿肺
8
, http://www.100md.com
3
4
4
19
葡萄球菌肺炎
4
6
8
18
肺脓肿
4
14
18
放射性肺炎
, 百拇医药
6
10
16
肺纤维化
7
5
12
肺含铁血黄素沉着症
10
10
呼吸淀粉样变
8
8
, 百拇医药 合 计
342
427
400
203
62
104
153
75
143
29
76
55
2 069
, 百拇医药
2.2 各型酸碱失衡类型血气及电解质值见表2。表2 2 069例次酸碱电解质值(±s) 酸碱失衡类型
例次
血气分析
电解质
pH
PaO2
(kPa)
HCO-3
(mmol/L)
PaCO2
, http://www.100md.com
(kPa)
Na+
(mmol/L)
K+
(mmol/L)
Cl-
(mmol/L)
AG
正 常
342
7.385±0.042
10.6±2.1
, 百拇医药
24.8±2.2
5.1±0.3
136±4.3
3.8±0.6
102±2.3
9.8±4.1
呼 酸
427
7.297±0.101**
8.3±1.4*
31.5±3.4**
, 百拇医药
8.7±2.6**
141±5.4
4.8±0.7
98±8.1
11.8±5.2
呼 碱
400
7.458±0.083
9.3±2.2
20.4±4.1
3.9±1.6**
136±5.6
, 百拇医药
3.9±0.8
102.5±4.7
13.1±4.6
代 酸
203
7.256±0.063**
9.1±1.2
15.6±5.1**
4.1±1.5*
136±7.2
4.6±1.2
, http://www.100md.com
104±8.7
20.4±4.8**
代 碱
62
7.517±0.054**
7.8±1.4**
33.2±4.7**
5.8±0.6
138±5.1
3.4±0.8
92±8.8
, 百拇医药
12.4±6.3
呼酸代酸
104
7.218±0.043**
6.8±2.7**
26.5±3.6
9.3±2.9**
140±6.9
4.7±0.8
92±6.7
22.6±6.8**
, http://www.100md.com
呼酸代碱
153
7.436±0.083
6.5±1.4**
39.4±4.9**
8.2±1.6**
136±4.2
3.8±0.7
89±6.1
10.6±3.4
呼碱代碱
, http://www.100md.com
75
7.546±0.052**
8.5±2.6*
27.6±3.6*
4.3±0.7*
131±6.3
3.1±0.9
96±6.4
11.2±5.1
呼碱代酸
143
, 百拇医药
7.367±0.076
9.0±2.1
15.4±4.1**
3.7±0.6**
138±4.1
3.8±0.5
101±6.3
23.4±4.8**
代酸代碱
29
7.385±0.102
, http://www.100md.com
6.7±2.5**
25.4±3.8
5.6±1.8*
137±3.8
3.1±0.4
91±4.3
22.5±3.6**
呼酸代碱代酸
76
7.381±0.101
6.1±1.2**
, 百拇医药
41.6±3.4**
9.5±2.3**
140±4.1
5.1±0.8
76±9.1**
25.1±3.9**
呼碱代碱代酸
55
7.523±0.084**
6.5±1.4**
, 百拇医药
24.6±2.3
3.8±0.8**
131±10.6
3.8±1.1
81.7±9.6**
27.2±7.1**
与正常值相比*P<0.05,**P<0.01。3 讨论
呼吸系病人的血气变化和酸碱失衡是最为常见的,尤其是危重的肺心病患者。从本文结果分析,呼吸系病人首先因呼吸系疾病导致呼吸性酸碱失衡,继而引起机体酸碱内环境紊乱,加之医源性因素而导致代谢性或混合型酸碱失衡。本文768例呼吸病患者的2 069例次动脉血气有1 727例次(83.5%)发生11种类型的酸碱失衡。其中单纯性酸碱失衡1 092例次(63.2%),二重酸碱失衡504例次(29.2%),三重酸碱失衡131例次(7.6%)。另外,最常见的呼酸427例次(24.7%)和呼碱400例次(23.2%),其它依次是代酸、呼酸代碱、呼碱代酸、呼酸代酸等。虽然轻度的酸碱改变不会给机体造成不良影响,但重度的血气异常及酸碱失衡常可危及生命。所以,及时正确地判断和处理酸碱失衡,在呼吸病的救治中有非常重要的意义。现就本文资料分析探讨11种酸碱失衡血气、电解质的特点及处理原则。
, 百拇医药
3.1 呼酸 此型失衡最常见,427例次(24.7%),主要见于慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺原性心脏病、肺结核、肺纤维化、胸廓术后等疾病。此型失衡因通气、换气功能障碍,最终发生CO2潴留而形成。血气和电解质特点为:①PaCO2有不同程度升高>6.0 kPa(45 mmHg);②HCO-3在急性期无明显变化,慢性期代偿性增高。代偿范围为预计HCO-3=24+0.35×△PaCO2±5.58,代偿极限为42~45 mmol/L。当实测HCO-3大于该范围为慢性呼酸并代碱,小于该范围为慢性呼酸并代酸;③pH<7.35为失代偿性呼酸,多见于急性期或慢性呼酸加重期,pH为7.35~7.45为代偿性呼酸,多见于慢性呼酸,但当PaCO2>9.33 kPa(70 mmHg)时,pH均不能代偿正常;④血K+升高或正常,血Na+下降或正常,血Cl-急性期正常慢性期下降。
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3.2 呼碱 此型失衡亦较常见,400例次(23.2%),主要见于肺炎高热、肺纤维化、哮喘、尘肺或肺心病患者呼吸器使用不当致通气过度,导致PaCO2下降。血气和电解质特点为:①PaCO2有不同程度的下降;②急性期HCO-3变化较小,慢性期代偿性降低。急性呼碱HCO-3=24+0.2×△PaCO2±2.5,代偿极限18 mmol/L,慢性呼碱HCO-3=24+0.5×△PaCO2±2.5,代偿极限12~15 mmol/L;③pH急性期升高,慢性期正常或升高;④急性期血K+下降,慢性期正常。血Cl-一般偏高。高Na+正常或下降。血Ca2+下降。
3.3 代酸 此型失衡203例次(11.8%)。代酸主要见于严重低氧血症、休克、肺心病并心力衰竭、肾功能衰竭及严重肺部感染所致的败血症等。另外过量应用水杨酸、氯化铵等酸性药物亦可发生。临床上常根据AG值将其分为高AG代酸和正常AG代酸(高Cl-性代酸)。血气及电解质特点为:①HCO-3有不同程度的下降(<22 mmol/L);② PaCO2代偿性下降,预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2,若PaCO2>5.33 kPa(40 mmHg),提示同时有通气不足;③pH下降或正常;④血K+升高或正常,血Na+正常或下降,血Cl-正常或升高;⑤高AG代酸时AG升高。
, 百拇医药
3.4 代碱 此型失衡62例次(3.6%),主要见于厌食、呕吐、腹泻、大剂量使用利尿剂及肾上腺皮质激素、大剂量输入不含钾的液体或葡萄糖、长期低盐饮食等。血气及电解质变化特点:①HCO-3有不同程度的升高(>27 mmol/L);②PaCO2正常或轻度长高,预计PaCO2=40+0.9×△HCO-3±5,代偿极限<7.33 kPa(55 mmHg);③pH升高或正常;④血K+、血Cl-常降低,血游离钙减少,血Na+变化不定。
3.5 呼酸代酸 此型失衡104例次(6%),常见于肺气肿并感染、肺心病并心力衰竭及肾功能衰竭、严重缺氧、重度感染、败血症、休克及胸部手术后全身衰竭患者。血气和电解质变化特点:①PaCO2有不同程度增高,多数呈显著升高;②HCO-3正常、下降或轻度升高,符合HCO-3<24+0.35×△PaCO2-5.58;③pH显著下降;④血K+升高,血Cl-多数正常,血Na+正常或下降;⑤AG常升高。
, 百拇医药
3.6 呼酸代碱 此型失衡153例次(8.9%),多见于严重肺气肿、肺心病以及肺外疾病导致通气衰竭病人。多发生于治疗过程中或以后,为医源性酸碱失衡。主要由于呼吸衰竭患者通气功能迅速改善,CO2呼出过快,大剂量使用利尿剂或糖皮质激素、严重呕吐、过量补碱等。在呼酸基础上发生代碱。这是肺心病病人最常见的混合型酸碱失衡。血气电解质变化特点:①PaCO2升高;②pH升高、正常或下降;③HCO-3升高,临床上常可出现三种情况:a.急性呼酸时,只要HCO-3升高>30 mmol/L,即可诊断呼酸并代碱;b.以慢性呼酸为主,HCO-3升高符合HCO-3>24+0.35×△PaCO2+5.58或HCO-3>45 mmol/L;c.以代碱为主,PaCO2升高符合PaCO2>40+0.9×△HCO-3+5或PaCO2>7.3 kPa(55 mmHg);④血K+正常或降低,血Cl-、血Na+大多下降;⑤AG多正常。
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3.7 呼碱代碱 此型失衡75例次(4.3%)。此型失衡几乎全为医源性的。常见于肺心病CO2潴留患者机械呼吸通气度、代酸代偿性PaCO2下降又过度补碱、代碱过度通气、各种肺部疾病致过度通气又因低氯低钾造成碱中毒等。血气和电解质特点为:①pH明显升高;②PaCO2下降、正常或升高;③HCO-3升高、正常或轻度下降,a.HCO-3升高>24 mmol/L,PaCO2下降<5.3 kPa(40 mmHg),b.HCO-3轻度下降或正常且符合:急性为HCO-3>24+0.2×△PaCO2+2.5,慢性为HCO-3>24+0.5×△PaCO2+2.5;c.HCO-3升高伴PaCO2轻度升高或正常且符合PaCO2<正常PaCO2=40+0.9×△HCO-3-5;④血K+、血Cl-、血Na+均可下降,可有显著低K+,血清游离钙下降;⑤AG正常。
, 百拇医药
3.8 呼碱代酸 此型失衡143例次(8.3%)。引起此型失衡的常见原因是在原发病引起呼碱基础上,如伴有严重感染、重度低氧血症、糖尿病、肾功能衰竭等而继发引起代酸。如呼碱伴有不适当下降的HCO-3或代酸伴有不适当下降的PaCO2,均可诊断为呼碱代酸。血气和电解质特点为:①PaCO2下降;②HCO-3下降,临床上常出现两种情况:a.在呼碱基础上发生代酸HCO-3下降且符合急性HCO-3<24+0.2×△PaCO2-2.5,慢性HCO-3<24+0.5×△PaCO2-2.5;b.在代酸基础上发生呼碱,HCO-3下降,但PaCO2下降<1.5×HCO-3+8-2;③pH下降,正常或升高;④血Na+、血K+下降或正常,血Cl-升高;⑤AG常升高。
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3.9 代酸并代碱 此型29例次(1.7%)。此型多见于严重肺心病、肺气肿合并感染、严重肺炎、败血症、休克等所致的恶心、呕吐、腹泻。此型失衡机体有较为复杂的代偿作用和血气变化。pH、PCO2、HCO-3均可表现为正常、下降或升高。检测AG和潜在HCO-3在诊断中有重要意义。根据AG正常与否分为:①代碱并高AG代酸,符合△HCO-3=△AG+△Cl-,潜在HCO-3=实测HCO-3+△AG>正常HCO-3(24mmol/L);②代碱并正常AG代酸,临床上较难识别,需要依赖病史,往往有呕吐和腹泻同时出现,呕吐引起低K+、低Cl-性碱中毒,HCO-3上升,腹泻引起高Cl-性代酸,HCO-3降低。
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3.10 三重酸碱失衡 此型是Narins等[3]提出的一种较新的混合型酸碱失衡。国内钱桂生[4]、吴书仪[5]等对其进行了较为深入的研究。呼吸系病多见于严重肺心病并发呼吸衰竭、心力衰竭、肾功衰竭及严重肺部感染、败血症、休克患者。临床上主要有两种形式:即呼酸+代碱+高AG代酸(呼酸型三重酸碱失衡),呼碱+代碱+高AG代酸(呼碱型三重酸碱失衡)。本文三重型酸碱失衡共131例次(7.6%),其中呼酸型三重76例次,呼碱型55例次。血气和电解质特点:呼酸型三重为:①PaCO2升高;②AG升高;③HCO-3升高、正常或下降,但实测HCO-3+△AG>24+(PaCO2-40)×0.4+3;④pH正常或下降;⑤血K+下降或正常,血Cl-下降。呼碱型三重为:①PaCO2下降;②AG升高;③HCO-3下降、正常或升高,但符合实测HCO-3+△AG>24-(40-PaCO2)×0.5+2.5;④pH升高或正常,很少下降;⑤血K+、血Cl-下降或正常。
, 百拇医药
3.11 处理原则 通过对以上2 069例次和11种酸碱失衡的分析,根据发病因素、发病机理及血气、电解质特点,对酸碱失衡的处理可以得出以下几个结论。
①治疗原发疾病,控制诱因始终是纠正酸碱失衡的关键措施。但不排除适当补碱或补酸。
②单纯性呼酸的治疗,主要是积极改善通气、控制感染,一般不盲目补碱,特别是慢性呼酸更应慎重。对于pH>7.10时不需补碱,当pH<7.10时也只能少量补碱,以5%碳酸氢钠40~60 ml为宜。
③单纯性呼碱的治疗,着重针对治疗原发疾病与纠正通气过度,轻度呼碱只要原发病因解除,PaCO2会自然上升。
④对于代酸的治疗,积极治疗原发疾病,酌情补碱性药物,补碱公式为:HCO-3缺乏(mmol/L)=(正常HCO-3-实HCO-3)×体重(kg)×0.2。一般用其计算量的1/3~1/2。
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⑤对于代碱的治疗,着重去除碱中毒的因素,纠正脱水,及时纠正电解质紊乱,最常用的方法为补氯化钾、口服醋氮酰胺或静滴盐酸精氨酸。
⑥对于混合型酸碱失衡(包括三重酸碱失衡)的治疗,关键是正确认识、正确判断哪一种是原发性的,哪一种是代偿性的,代偿性的对机体有益,不能纠正。混合型酸碱失衡与水、电解质的关系非常密切,脱水、 低血Cl-、低Na+、低血K+等应积极纠正。
⑦不论补碱、补酸或纠正电解质紊乱,都要有血气监护,不断地根据血气和同步电解质的测定结果,逐步实行调整,不能呆板地用“公式”计算调补[6]。■
参考文献:
[1]Carroll HJ. The anion gap.N Eng J Med,1997,297:814.
, 百拇医药
[2]钱桂生.血气分析的判断.临床血气分析.北京:人民军医出版社,1985.89-108.
[3]Narins RG,Cardner LB.Simple acid-base disturbances.Med Clin North Am,1981,65:321.
[4]钱桂生,吴书仪,毛宝龄,等.肺心病三重酸碱失衡.四川医学,1988,9(2):67-69.
[5]吴书仪,毛宝龄,郭先健,等.三重酸碱失衡的初步探讨.中华内科杂志,1987,26:273.
[6]金发光,钱桂生,唐敏章,等.酸碱失衡量化公式在临床诊断上的价值.中国急救医学,1995,15(2):5-9.
收稿日期:1997-12-01
修回日期:1999-08-20, 百拇医药
单位:金发光(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038);刘同刚(第四军医大学唐都医院,陕西 西安 710038)
关键词:
中国急救医学000156 肺脏是摄入氧气、排出二氧化碳的重要器官,并有调节酸碱平衡的作用。有不少的肺胸疾患常可引起酸碱失衡,有些患者因病重、机体调节机能差,还可发生混合性或三重酸碱失衡。不管何种异常,凡受损程度较重者,如得不到及时正确的诊断和处理,往往成为病人致死的直接原因。因此,借血气分析讨论呼吸病酸碱失衡的判断方法和治疗措施,有极其重要的临床意义和实用价值。本文通过对我院1984年1月~1997年10月呼吸科、胸外科、急诊科收治的768例呼吸病患者共2 069例次血气及电解质测定结果,着重探讨呼吸病血气变化和酸碱失衡类型、特点、判断与救治原则。
1 材料与方法
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1.1 观察对象 768例呼吸病患者均为我院呼吸科、胸外科住院病人及急诊观察病人。其中男421例,女347例,年龄3~81岁,平均48.5岁。原发病有常见的慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺结核、哮喘、肺癌、肺炎、肺脓肿、气胸、液胸、尘肺及少见的特发性肺纤维化、类风湿肺、特发性肺含铁血黄素沉着症、呼吸道淀粉样变等20余种疾病。
1.2 研究方法 血气标本全部取股或桡动脉血,经全自动血气分析仪测动脉血气值,同时抽静脉血送检电解质Na+、K+、Cl-。酸碱失衡类型的判断采用Carroll等[1]及第三军医大学呼吸病研究所钱桂生等[2]介绍的酸碱失衡预计代偿公式及代偿极限值。用Na+-(HCO-3+Cl-)计算阴离子隙(AG)。用实测HCO-3+△AG计算潜在HCO-3。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 全部数据用均数及标准差(±s)表示,组间均数比较用t检验。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 各原发病酸碱失衡类型的分布见表1。
表1 各原发疾病酸碱失衡类型的分布(例次) 原发疾病
正常
呼酸
呼碱
代酸
代碱
呼酸
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代酸
呼酸
代碱
呼碱
代碱
呼碱
代酸
代酸
代碱
呼酸
代碱
代酸
呼碱
代碱
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代酸
合计
肺心病
225
21
28
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肺 癌
60
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肺气肿并感染
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哮 喘
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肺结核
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大叶性肺炎
21
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20
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液 胸
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急性支气管炎
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31
绿脓杆菌肺炎
5
, 百拇医药 10
4
6
3
28
尘 肺
5
4
4
4
4
21
类风湿肺
8
, http://www.100md.com
3
4
4
19
葡萄球菌肺炎
4
6
8
18
肺脓肿
4
14
18
放射性肺炎
, 百拇医药
6
10
16
肺纤维化
7
5
12
肺含铁血黄素沉着症
10
10
呼吸淀粉样变
8
8
, 百拇医药 合 计
342
427
400
203
62
104
153
75
143
29
76
55
2 069
, 百拇医药
2.2 各型酸碱失衡类型血气及电解质值见表2。表2 2 069例次酸碱电解质值(±s) 酸碱失衡类型
例次
血气分析
电解质
pH
PaO2
(kPa)
HCO-3
(mmol/L)
PaCO2
, http://www.100md.com
(kPa)
Na+
(mmol/L)
K+
(mmol/L)
Cl-
(mmol/L)
AG
正 常
342
7.385±0.042
10.6±2.1
, 百拇医药
24.8±2.2
5.1±0.3
136±4.3
3.8±0.6
102±2.3
9.8±4.1
呼 酸
427
7.297±0.101**
8.3±1.4*
31.5±3.4**
, 百拇医药
8.7±2.6**
141±5.4
4.8±0.7
98±8.1
11.8±5.2
呼 碱
400
7.458±0.083
9.3±2.2
20.4±4.1
3.9±1.6**
136±5.6
, 百拇医药
3.9±0.8
102.5±4.7
13.1±4.6
代 酸
203
7.256±0.063**
9.1±1.2
15.6±5.1**
4.1±1.5*
136±7.2
4.6±1.2
, http://www.100md.com
104±8.7
20.4±4.8**
代 碱
62
7.517±0.054**
7.8±1.4**
33.2±4.7**
5.8±0.6
138±5.1
3.4±0.8
92±8.8
, 百拇医药
12.4±6.3
呼酸代酸
104
7.218±0.043**
6.8±2.7**
26.5±3.6
9.3±2.9**
140±6.9
4.7±0.8
92±6.7
22.6±6.8**
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呼酸代碱
153
7.436±0.083
6.5±1.4**
39.4±4.9**
8.2±1.6**
136±4.2
3.8±0.7
89±6.1
10.6±3.4
呼碱代碱
, http://www.100md.com
75
7.546±0.052**
8.5±2.6*
27.6±3.6*
4.3±0.7*
131±6.3
3.1±0.9
96±6.4
11.2±5.1
呼碱代酸
143
, 百拇医药
7.367±0.076
9.0±2.1
15.4±4.1**
3.7±0.6**
138±4.1
3.8±0.5
101±6.3
23.4±4.8**
代酸代碱
29
7.385±0.102
, http://www.100md.com
6.7±2.5**
25.4±3.8
5.6±1.8*
137±3.8
3.1±0.4
91±4.3
22.5±3.6**
呼酸代碱代酸
76
7.381±0.101
6.1±1.2**
, 百拇医药
41.6±3.4**
9.5±2.3**
140±4.1
5.1±0.8
76±9.1**
25.1±3.9**
呼碱代碱代酸
55
7.523±0.084**
6.5±1.4**
, 百拇医药
24.6±2.3
3.8±0.8**
131±10.6
3.8±1.1
81.7±9.6**
27.2±7.1**
与正常值相比*P<0.05,**P<0.01。3 讨论
呼吸系病人的血气变化和酸碱失衡是最为常见的,尤其是危重的肺心病患者。从本文结果分析,呼吸系病人首先因呼吸系疾病导致呼吸性酸碱失衡,继而引起机体酸碱内环境紊乱,加之医源性因素而导致代谢性或混合型酸碱失衡。本文768例呼吸病患者的2 069例次动脉血气有1 727例次(83.5%)发生11种类型的酸碱失衡。其中单纯性酸碱失衡1 092例次(63.2%),二重酸碱失衡504例次(29.2%),三重酸碱失衡131例次(7.6%)。另外,最常见的呼酸427例次(24.7%)和呼碱400例次(23.2%),其它依次是代酸、呼酸代碱、呼碱代酸、呼酸代酸等。虽然轻度的酸碱改变不会给机体造成不良影响,但重度的血气异常及酸碱失衡常可危及生命。所以,及时正确地判断和处理酸碱失衡,在呼吸病的救治中有非常重要的意义。现就本文资料分析探讨11种酸碱失衡血气、电解质的特点及处理原则。
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3.1 呼酸 此型失衡最常见,427例次(24.7%),主要见于慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺原性心脏病、肺结核、肺纤维化、胸廓术后等疾病。此型失衡因通气、换气功能障碍,最终发生CO2潴留而形成。血气和电解质特点为:①PaCO2有不同程度升高>6.0 kPa(45 mmHg);②HCO-3在急性期无明显变化,慢性期代偿性增高。代偿范围为预计HCO-3=24+0.35×△PaCO2±5.58,代偿极限为42~45 mmol/L。当实测HCO-3大于该范围为慢性呼酸并代碱,小于该范围为慢性呼酸并代酸;③pH<7.35为失代偿性呼酸,多见于急性期或慢性呼酸加重期,pH为7.35~7.45为代偿性呼酸,多见于慢性呼酸,但当PaCO2>9.33 kPa(70 mmHg)时,pH均不能代偿正常;④血K+升高或正常,血Na+下降或正常,血Cl-急性期正常慢性期下降。
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3.2 呼碱 此型失衡亦较常见,400例次(23.2%),主要见于肺炎高热、肺纤维化、哮喘、尘肺或肺心病患者呼吸器使用不当致通气过度,导致PaCO2下降。血气和电解质特点为:①PaCO2有不同程度的下降;②急性期HCO-3变化较小,慢性期代偿性降低。急性呼碱HCO-3=24+0.2×△PaCO2±2.5,代偿极限18 mmol/L,慢性呼碱HCO-3=24+0.5×△PaCO2±2.5,代偿极限12~15 mmol/L;③pH急性期升高,慢性期正常或升高;④急性期血K+下降,慢性期正常。血Cl-一般偏高。高Na+正常或下降。血Ca2+下降。
3.3 代酸 此型失衡203例次(11.8%)。代酸主要见于严重低氧血症、休克、肺心病并心力衰竭、肾功能衰竭及严重肺部感染所致的败血症等。另外过量应用水杨酸、氯化铵等酸性药物亦可发生。临床上常根据AG值将其分为高AG代酸和正常AG代酸(高Cl-性代酸)。血气及电解质特点为:①HCO-3有不同程度的下降(<22 mmol/L);② PaCO2代偿性下降,预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2,若PaCO2>5.33 kPa(40 mmHg),提示同时有通气不足;③pH下降或正常;④血K+升高或正常,血Na+正常或下降,血Cl-正常或升高;⑤高AG代酸时AG升高。
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3.4 代碱 此型失衡62例次(3.6%),主要见于厌食、呕吐、腹泻、大剂量使用利尿剂及肾上腺皮质激素、大剂量输入不含钾的液体或葡萄糖、长期低盐饮食等。血气及电解质变化特点:①HCO-3有不同程度的升高(>27 mmol/L);②PaCO2正常或轻度长高,预计PaCO2=40+0.9×△HCO-3±5,代偿极限<7.33 kPa(55 mmHg);③pH升高或正常;④血K+、血Cl-常降低,血游离钙减少,血Na+变化不定。
3.5 呼酸代酸 此型失衡104例次(6%),常见于肺气肿并感染、肺心病并心力衰竭及肾功能衰竭、严重缺氧、重度感染、败血症、休克及胸部手术后全身衰竭患者。血气和电解质变化特点:①PaCO2有不同程度增高,多数呈显著升高;②HCO-3正常、下降或轻度升高,符合HCO-3<24+0.35×△PaCO2-5.58;③pH显著下降;④血K+升高,血Cl-多数正常,血Na+正常或下降;⑤AG常升高。
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3.6 呼酸代碱 此型失衡153例次(8.9%),多见于严重肺气肿、肺心病以及肺外疾病导致通气衰竭病人。多发生于治疗过程中或以后,为医源性酸碱失衡。主要由于呼吸衰竭患者通气功能迅速改善,CO2呼出过快,大剂量使用利尿剂或糖皮质激素、严重呕吐、过量补碱等。在呼酸基础上发生代碱。这是肺心病病人最常见的混合型酸碱失衡。血气电解质变化特点:①PaCO2升高;②pH升高、正常或下降;③HCO-3升高,临床上常可出现三种情况:a.急性呼酸时,只要HCO-3升高>30 mmol/L,即可诊断呼酸并代碱;b.以慢性呼酸为主,HCO-3升高符合HCO-3>24+0.35×△PaCO2+5.58或HCO-3>45 mmol/L;c.以代碱为主,PaCO2升高符合PaCO2>40+0.9×△HCO-3+5或PaCO2>7.3 kPa(55 mmHg);④血K+正常或降低,血Cl-、血Na+大多下降;⑤AG多正常。
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3.7 呼碱代碱 此型失衡75例次(4.3%)。此型失衡几乎全为医源性的。常见于肺心病CO2潴留患者机械呼吸通气度、代酸代偿性PaCO2下降又过度补碱、代碱过度通气、各种肺部疾病致过度通气又因低氯低钾造成碱中毒等。血气和电解质特点为:①pH明显升高;②PaCO2下降、正常或升高;③HCO-3升高、正常或轻度下降,a.HCO-3升高>24 mmol/L,PaCO2下降<5.3 kPa(40 mmHg),b.HCO-3轻度下降或正常且符合:急性为HCO-3>24+0.2×△PaCO2+2.5,慢性为HCO-3>24+0.5×△PaCO2+2.5;c.HCO-3升高伴PaCO2轻度升高或正常且符合PaCO2<正常PaCO2=40+0.9×△HCO-3-5;④血K+、血Cl-、血Na+均可下降,可有显著低K+,血清游离钙下降;⑤AG正常。
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3.8 呼碱代酸 此型失衡143例次(8.3%)。引起此型失衡的常见原因是在原发病引起呼碱基础上,如伴有严重感染、重度低氧血症、糖尿病、肾功能衰竭等而继发引起代酸。如呼碱伴有不适当下降的HCO-3或代酸伴有不适当下降的PaCO2,均可诊断为呼碱代酸。血气和电解质特点为:①PaCO2下降;②HCO-3下降,临床上常出现两种情况:a.在呼碱基础上发生代酸HCO-3下降且符合急性HCO-3<24+0.2×△PaCO2-2.5,慢性HCO-3<24+0.5×△PaCO2-2.5;b.在代酸基础上发生呼碱,HCO-3下降,但PaCO2下降<1.5×HCO-3+8-2;③pH下降,正常或升高;④血Na+、血K+下降或正常,血Cl-升高;⑤AG常升高。
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3.9 代酸并代碱 此型29例次(1.7%)。此型多见于严重肺心病、肺气肿合并感染、严重肺炎、败血症、休克等所致的恶心、呕吐、腹泻。此型失衡机体有较为复杂的代偿作用和血气变化。pH、PCO2、HCO-3均可表现为正常、下降或升高。检测AG和潜在HCO-3在诊断中有重要意义。根据AG正常与否分为:①代碱并高AG代酸,符合△HCO-3=△AG+△Cl-,潜在HCO-3=实测HCO-3+△AG>正常HCO-3(24mmol/L);②代碱并正常AG代酸,临床上较难识别,需要依赖病史,往往有呕吐和腹泻同时出现,呕吐引起低K+、低Cl-性碱中毒,HCO-3上升,腹泻引起高Cl-性代酸,HCO-3降低。
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3.10 三重酸碱失衡 此型是Narins等[3]提出的一种较新的混合型酸碱失衡。国内钱桂生[4]、吴书仪[5]等对其进行了较为深入的研究。呼吸系病多见于严重肺心病并发呼吸衰竭、心力衰竭、肾功衰竭及严重肺部感染、败血症、休克患者。临床上主要有两种形式:即呼酸+代碱+高AG代酸(呼酸型三重酸碱失衡),呼碱+代碱+高AG代酸(呼碱型三重酸碱失衡)。本文三重型酸碱失衡共131例次(7.6%),其中呼酸型三重76例次,呼碱型55例次。血气和电解质特点:呼酸型三重为:①PaCO2升高;②AG升高;③HCO-3升高、正常或下降,但实测HCO-3+△AG>24+(PaCO2-40)×0.4+3;④pH正常或下降;⑤血K+下降或正常,血Cl-下降。呼碱型三重为:①PaCO2下降;②AG升高;③HCO-3下降、正常或升高,但符合实测HCO-3+△AG>24-(40-PaCO2)×0.5+2.5;④pH升高或正常,很少下降;⑤血K+、血Cl-下降或正常。
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3.11 处理原则 通过对以上2 069例次和11种酸碱失衡的分析,根据发病因素、发病机理及血气、电解质特点,对酸碱失衡的处理可以得出以下几个结论。
①治疗原发疾病,控制诱因始终是纠正酸碱失衡的关键措施。但不排除适当补碱或补酸。
②单纯性呼酸的治疗,主要是积极改善通气、控制感染,一般不盲目补碱,特别是慢性呼酸更应慎重。对于pH>7.10时不需补碱,当pH<7.10时也只能少量补碱,以5%碳酸氢钠40~60 ml为宜。
③单纯性呼碱的治疗,着重针对治疗原发疾病与纠正通气过度,轻度呼碱只要原发病因解除,PaCO2会自然上升。
④对于代酸的治疗,积极治疗原发疾病,酌情补碱性药物,补碱公式为:HCO-3缺乏(mmol/L)=(正常HCO-3-实HCO-3)×体重(kg)×0.2。一般用其计算量的1/3~1/2。
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⑤对于代碱的治疗,着重去除碱中毒的因素,纠正脱水,及时纠正电解质紊乱,最常用的方法为补氯化钾、口服醋氮酰胺或静滴盐酸精氨酸。
⑥对于混合型酸碱失衡(包括三重酸碱失衡)的治疗,关键是正确认识、正确判断哪一种是原发性的,哪一种是代偿性的,代偿性的对机体有益,不能纠正。混合型酸碱失衡与水、电解质的关系非常密切,脱水、 低血Cl-、低Na+、低血K+等应积极纠正。
⑦不论补碱、补酸或纠正电解质紊乱,都要有血气监护,不断地根据血气和同步电解质的测定结果,逐步实行调整,不能呆板地用“公式”计算调补[6]。■
参考文献:
[1]Carroll HJ. The anion gap.N Eng J Med,1997,297:814.
, 百拇医药
[2]钱桂生.血气分析的判断.临床血气分析.北京:人民军医出版社,1985.89-108.
[3]Narins RG,Cardner LB.Simple acid-base disturbances.Med Clin North Am,1981,65:321.
[4]钱桂生,吴书仪,毛宝龄,等.肺心病三重酸碱失衡.四川医学,1988,9(2):67-69.
[5]吴书仪,毛宝龄,郭先健,等.三重酸碱失衡的初步探讨.中华内科杂志,1987,26:273.
[6]金发光,钱桂生,唐敏章,等.酸碱失衡量化公式在临床诊断上的价值.中国急救医学,1995,15(2):5-9.
收稿日期:1997-12-01
修回日期:1999-08-20, 百拇医药