全麻复合硬膜外阻滞的临床观察及护理
作者：吴红艳 刘佩
单位：吴红艳(同济医科大学附属协和医院手术室，湖北 武汉 430022)；刘佩(同济医科大学附属协和医院手术室，湖北 武汉 430022)
关键词：
实用护理杂志000117 中图分类号：R614.4+2 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0032-01
气管插管全麻和硬膜外阻滞是临床上常用的2种麻醉方法。随着现代的麻醉学要求麻醉更加安全、有效，加之术后硬膜外镇痛技术的发展，近年来浅全麻复合硬膜外阻滞已广泛应用于外科手术。因此对浅全麻复合硬膜外阻滞进行临床研究，探讨这一麻醉技术下病人的血流动力学变化及术后苏醒时间，为麻醉期间的护理提供参考。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
选择上腹部手术60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的成年病人，男34例，女26例；年龄22～70岁，平均48岁；体重48～85kg。其中胃大部切除术23例，肝叶切除术5例，胆囊切除+胆总管探查术17例，胰腺癌根治术3例，脾切除术12例。随机分为A、B 2组。A组为浅全麻复合连硬膜外阻滞组，B组为单纯气管内全麻组。
所有病人麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。A组在T8～9间隙穿刺成功后，置入硬膜外导管。然后注入1.33%利多卡因、0.2%丁卡因、1∶2 00 000肾上腺素混合液3～5ml试验量，无脊麻体征后追加8～10ml混合液。麻醉平面稳定后，在硫贲妥钠和琥珀胆碱的诱导下行气管内插管，控制呼吸。A组术中吸入安氟醚，每隔1h向硬膜外腔追加混合液4～5ml，适时追加卡肌宁。手术结束前45min停用肌松剂，手术结束前30min停用吸入麻醉药物。B组除不用硬膜外阻滞外，麻醉方法与A组相同。
所有病人从入室起连续监测血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)。插管后监测呼吸频率、潮气量、每分钟通气量。2组病人分别记录插管前、插管时及插管后的血压(MAP)、心率(HR)以及术毕清醒所需时间。所得数据以均数±标准差(
±s)表示，用t检验作统计处理，P<0.05认为差异有显著性。
, 百拇医药
2 结果
2组病人一般情况、手术时间无明显差异。A组病人诱导平稳、插管时应激反应轻，血压及心率与插管前相比无显著差异(P>0.05)。仅3例术后10min左右清醒，其他病人均术毕即清醒。术中吸入安氟醚浓度低，为1%左右。
B组病人诱导插管时的应激反应较重，血压、心率较插管前显著增加(P<0.05)。组间比较，在诱导插管时，B组病人的血压和心率显著高于A组(P<0.05，见表1)。2组病人的SpO2均维持正常。B组病人术中安氟醚吸入浓度为2%～4%，术毕清醒时间较A组显著延长(P<0.05，见表2)。
表1 麻醉诱导期间MAP和HR的变化(±s)
组别
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插管前
插管时
插管后
MAP
A
11.75±1.68
12.98±2.20*△
10.20±2.10
(kPa)
B
12.27±1.55
14.75±2.40**△
, 百拇医药
12.15±2.43
HR
A
80.30±15.80
90.25±17.80*△
70.10±16.80
(bpm)
B
87.15±16.78
105.47±18.62**△
80.20±14.70
, http://www.100md.com
同组相比，*P>0.05,**P<0.05。组间相比，△P<0.05。表2 手术后麻醉清醒时间(例) 组别
关腹后至术毕
术毕
术后10min
术后20min
术后30min
A
14
13
3
0
0
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B
0
4
8
11
7
组间相比，P<0.05
3 讨论
全麻气管插管期间由于机械刺激喉部和气管的神经末梢，而引起交感——肾上腺的应激反应，表现平均动脉压升高，心率加快，血浆中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)、生长激素等均升高[1，2，3]。同时，气管插管全麻还存在麻醉药物耗量大和术后苏醒延迟等缺点。而硬膜外阻滞从应激反应的角度来说，使手术部位的向心传导阻滞，从而降低了交感神经紧张性，去甲肾上腺素得以稳定[4]。但单纯的硬膜外阻滞后，迷走神经反射依然存在，手术探查时导致内脏牵拉痛、鼓肠、恶心等。应用浅全麻复合硬膜外阻滞，起到了取长补短的作用，病人插管时的应激反应明显减轻，减少了术中需加深麻醉而用大量的肌松药及吸入大量的安氟醚而延长术后清醒时间，还可用于术后镇痛，同时气管插管全麻弥补了单纯硬膜外阻滞易引起内脏牵拉痛和关腹困难等不足。
, 百拇医药
4 护理
4.1 心理护理：术前向病人解释此麻醉方式的目的和过程，硬膜外镇痛的意义及镇痛泵的使用方法，术中体位变化等，取得病人的配合。
4.2 体位护理：硬膜外穿刺时病人取侧卧位，而全麻诱导、插管期间需取平卧位，加之手术本身的体位要求，病人麻醉期间体位变动较多，此时应加强体位护理。
作者简介：吴红艳(1971～)，女，1989年毕业于同济医科大学附属卫校，1995年毕业于湖北医科大学护理大专班，护师。现在同济医科大学附属协和医院手术室工作。
参考文献：
[1]刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997.554.
[2]Russell WS,Morris RG,Frwin DB,et al.Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubaytion[J].Br J Anaesth,1981,53:837.
[3]Derbyshire DR,Chmielewski A,Fell D,et al.Plasma catecholamine responses to tracheal intubation[J].Br J Anaesth,1983,55:855.
[4]黄伯辉，朱姜华，刘亚平，等.硬膜外阻滞时儿茶酚胺、肾素—血管紧张素系统功能的调查[J].中华麻醉学杂志，1984，4(3)：132.
(收稿日期：1999-09-08), 百拇医药
单位：吴红艳(同济医科大学附属协和医院手术室，湖北 武汉 430022)；刘佩(同济医科大学附属协和医院手术室，湖北 武汉 430022)
关键词：
实用护理杂志000117 中图分类号：R614.4+2 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0032-01
气管插管全麻和硬膜外阻滞是临床上常用的2种麻醉方法。随着现代的麻醉学要求麻醉更加安全、有效，加之术后硬膜外镇痛技术的发展，近年来浅全麻复合硬膜外阻滞已广泛应用于外科手术。因此对浅全麻复合硬膜外阻滞进行临床研究，探讨这一麻醉技术下病人的血流动力学变化及术后苏醒时间，为麻醉期间的护理提供参考。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
选择上腹部手术60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的成年病人，男34例，女26例；年龄22～70岁，平均48岁；体重48～85kg。其中胃大部切除术23例，肝叶切除术5例，胆囊切除+胆总管探查术17例，胰腺癌根治术3例，脾切除术12例。随机分为A、B 2组。A组为浅全麻复合连硬膜外阻滞组，B组为单纯气管内全麻组。
所有病人麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。A组在T8～9间隙穿刺成功后，置入硬膜外导管。然后注入1.33%利多卡因、0.2%丁卡因、1∶2 00 000肾上腺素混合液3～5ml试验量，无脊麻体征后追加8～10ml混合液。麻醉平面稳定后，在硫贲妥钠和琥珀胆碱的诱导下行气管内插管，控制呼吸。A组术中吸入安氟醚，每隔1h向硬膜外腔追加混合液4～5ml，适时追加卡肌宁。手术结束前45min停用肌松剂，手术结束前30min停用吸入麻醉药物。B组除不用硬膜外阻滞外，麻醉方法与A组相同。
所有病人从入室起连续监测血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)。插管后监测呼吸频率、潮气量、每分钟通气量。2组病人分别记录插管前、插管时及插管后的血压(MAP)、心率(HR)以及术毕清醒所需时间。所得数据以均数±标准差(
±s)表示，用t检验作统计处理，P<0.05认为差异有显著性。, 百拇医药
2 结果
2组病人一般情况、手术时间无明显差异。A组病人诱导平稳、插管时应激反应轻，血压及心率与插管前相比无显著差异(P>0.05)。仅3例术后10min左右清醒，其他病人均术毕即清醒。术中吸入安氟醚浓度低，为1%左右。
B组病人诱导插管时的应激反应较重，血压、心率较插管前显著增加(P<0.05)。组间比较，在诱导插管时，B组病人的血压和心率显著高于A组(P<0.05，见表1)。2组病人的SpO2均维持正常。B组病人术中安氟醚吸入浓度为2%～4%，术毕清醒时间较A组显著延长(P<0.05，见表2)。
表1 麻醉诱导期间MAP和HR的变化(
±s)组别
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插管前
插管时
插管后
MAP
A
11.75±1.68
12.98±2.20*△
10.20±2.10
(kPa)
B
12.27±1.55
14.75±2.40**△
, 百拇医药
12.15±2.43
HR
A
80.30±15.80
90.25±17.80*△
70.10±16.80
(bpm)
B
87.15±16.78
105.47±18.62**△
80.20±14.70
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同组相比，*P>0.05,**P<0.05。组间相比，△P<0.05。表2 手术后麻醉清醒时间(例) 组别
关腹后至术毕
术毕
术后10min
术后20min
术后30min
A
14
13
3
0
0
, http://www.100md.com
B
0
4
8
11
7
组间相比，P<0.05
3 讨论
全麻气管插管期间由于机械刺激喉部和气管的神经末梢，而引起交感——肾上腺的应激反应，表现平均动脉压升高，心率加快，血浆中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)、生长激素等均升高[1，2，3]。同时，气管插管全麻还存在麻醉药物耗量大和术后苏醒延迟等缺点。而硬膜外阻滞从应激反应的角度来说，使手术部位的向心传导阻滞，从而降低了交感神经紧张性，去甲肾上腺素得以稳定[4]。但单纯的硬膜外阻滞后，迷走神经反射依然存在，手术探查时导致内脏牵拉痛、鼓肠、恶心等。应用浅全麻复合硬膜外阻滞，起到了取长补短的作用，病人插管时的应激反应明显减轻，减少了术中需加深麻醉而用大量的肌松药及吸入大量的安氟醚而延长术后清醒时间，还可用于术后镇痛，同时气管插管全麻弥补了单纯硬膜外阻滞易引起内脏牵拉痛和关腹困难等不足。
, 百拇医药
4 护理
4.1 心理护理：术前向病人解释此麻醉方式的目的和过程，硬膜外镇痛的意义及镇痛泵的使用方法，术中体位变化等，取得病人的配合。
4.2 体位护理：硬膜外穿刺时病人取侧卧位，而全麻诱导、插管期间需取平卧位，加之手术本身的体位要求，病人麻醉期间体位变动较多，此时应加强体位护理。
作者简介：吴红艳(1971～)，女，1989年毕业于同济医科大学附属卫校，1995年毕业于湖北医科大学护理大专班，护师。现在同济医科大学附属协和医院手术室工作。
参考文献：
[1]刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997.554.
[2]Russell WS,Morris RG,Frwin DB,et al.Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubaytion[J].Br J Anaesth,1981,53:837.
[3]Derbyshire DR,Chmielewski A,Fell D,et al.Plasma catecholamine responses to tracheal intubation[J].Br J Anaesth,1983,55:855.
[4]黄伯辉，朱姜华，刘亚平，等.硬膜外阻滞时儿茶酚胺、肾素—血管紧张素系统功能的调查[J].中华麻醉学杂志，1984，4(3)：132.
(收稿日期：1999-09-08), 百拇医药