原发性高血压防治新进展
作者：钱海凌
单位：广西中医学院第一附属医院 南宁 530023
关键词：高血压；预防；治疗
广西中医学院学报000142
中图分类号 R544.1
当前，我国有大量高血压病患者从未测过血压，约75%查出高血压病者过去自己不知道，已确诊高血压病者进行治疗的比例不足50%，而其中血压得到良好控制的仅占3%。因此，开展高血压病的防治十分重要[1]。早期发现和适当治疗可大大降低高血压病的致死率和致残率。
1.预防
在积极治疗高血压病前，必须认识到预防的重要性。没有一级预防，高血压病问题就永远不能解决[2]，一级预防的措施是通过调整生活方式不仅可防治高血压病的发生，而且在降低血压与心血管疾病高危因子方面也有一定的效果。
, http://www.100md.com
1.1 饮食 宜限制脂肪、低胆固醇，高纤维；钠摄入标准应为每天6g；增加钾、钙、镁，主要是多食新鲜蔬菜、水果、豆类。研究表明：鱼类含蔬菜蛋白有一定的促进肾小管排钠和降压作用。
1.2 减肥 肥胖人高血压患病率是同龄组体重正常者的3倍[3]。在各项危险因素中，体重指数与血压的相关性最强，如合并家族史阳性则有相互影响，产生协同作用。
1.3 限酒戒烟 饮酒可通过皮质激素儿茶酚胺升高，影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，使血压升高。吸烟影响降压治疗效果亦增加冠心病与猝死的危险性，故应戒烟。
1.4 体育锻炼 体力活动少者发生高血压的危险是体力活动多者的1.25倍。最好能做到每日运动30～45分钟，量要适度，如每天快步走30～45分钟，不要短时间大运动量地锻炼。
2 治疗
, 百拇医药
高血压的合理治疗包括：通过逐渐降压使血压降至正常水平，保护靶器管免受损害，降压治疗对减少心血管病致死、致残率肯定有效，对防止脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾病发展成更严重的高血压都有明显效果[4]。
2.1 西医西药
2.1.1 药物选择 药物应从小剂量开始，根据病人的年龄、需求及降压反应逐渐调整剂量。一种药物无效可能是剂量不足，可逐渐增加剂量，至最大剂量仍无效，应改用或加用其它药物，但剂量要减，理想的降压药物应当是1天1次，24小时有效。下次用药时血压至少是峰值的50%。主张用长效药物，理由是：(1)患者顺从性好；(2)血压控制好且平稳，可防止晨起血压骤升导致骤死、心梗、中风。(3)一些药物的长效制剂减少了用药量，降低治疗费用[5]。
2.1.2 用药的规律性 持续、规律、温和、有效地降压，不但可以控制血压，而且能降低心脑血管病的发生和死亡率。不规则用药不仅血压不能得到控制，还会造成血压忽高忽低，产生脏器供血不足，即冠心病、心绞痛、脑血管病等。造成不规则用药有两种因素：一是医源性，对高血压病的新理论认识不足；二是自身性，指患者对高血压病的危害性认识不够，缺乏耐心和信心，以及工作繁忙服药无规律[6]。
, 百拇医药
2.1.3 特殊人群高血压的处理 ①青少年高血压 据1989年不完全统计高血压患者中15岁～30岁患者占4.67%，而且大多数为继发性高血压[7]。其根本原因是肾脏对体液平衡的调节障碍，也有部分为遗传因素所致。临床上一旦发现青少年患者血压升高，应积极深入仔细地寻找原发病，切不可盲目为控制血压而进行治疗。继发性高血压中肾性高血压占绝对优势。提示应对肾脏方面作相关的检查，其治疗主要是针对病因[8]。②女性与妊娠 据临床观察，中老年女性一旦发现确诊为高血压应予以积极治疗。尤以绝经期妇女，研究已证实绝经后妇女在应用雌激素时合用利尿剂更为安全，因为两者合用可使骨钙丢失减少到最低限度，减少由于骨质疏松所发生的骨折[9]。妊娠妇女在怀孕前已停服降压药的可继续服用(除ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药)，过去常用甲基多巴，β-受体阻滞药较甲基多巴有效，用于妊娠后无大碍，早期应用会影响胎儿发育，大量临床试验证明，服小量阿斯匹林、补钙对预防子BA28有效[10]。③老年高血压病治疗50～60岁之间血压波动值相对减少，处于血压平台期；60岁以上的高血压患者，收缩压和舒张压可以发生分离现象，舒张压可以正常或单纯轻度升高，而收缩压则明显升高，临床上称单纯性收缩压性高血压[11]，这种现象在60～70岁年龄组占10%，而70岁以上年龄组则高达24%，对这类患者应首选利尿剂[12]。美国高血压联合委员会(JNC)1997年11月发表了第6次报道中，对高血压合并某些并发症时选药作了规定，指出高血压合并糖尿病、心衰、心梗、肾功能不全(非肾性)时首先ACEI制剂。合并心绞痛、房性心动过速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压可首先β阻滞剂。临床常选用氨酰心安、美多心安及选择性β受体阻滞剂比索洛尔，其可使心功能不全患者的总死亡率下降32%，而且与病因无关[13]。但对合并支气管痉挛、心脏传导阻滞、心衰、糖尿病、高脂血症不宜选用β阻滞剂，而对于合并糖尿病患者高血压学会推荐选用ACEI制剂与钙拮抗剂联用[14]。对于高血压危象需立即降压以防止靶器官损害。合并脑梗塞时，主张用溶栓疗法并监测血压。除非血压很高(>24/14kPa)，一般暂不用降压药[15]。临床选择降压药物时应结合老年人的特点与具体情况，尽可能避免使用影响心肌收缩力、心脏传导、肝肾功能以及阻滞交感神经的药物，从而防止发生心衰、传导阻滞、肝肾衰竭，防止体位性低血压，导致脏器供血不足，尤其是冠脉供血不足。现已公认，硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮均应视为治疗老年高血压心衰的禁忌，虽然这些药物都有降压作用，但是显著的负性肌力作用将加重心衰[16，17]。另据临床试验表明，钙拮抗剂对缺血性心衰并无益处[18]。如选用钙拮抗剂以长效制剂波依定或硝苯地平缓释片为宜，Pahor等[19]对接受硫氮草酮和硝苯吡啶长期治疗老年患者追踪2～5年，发现高血压病死率高于使用其他降压药(利尿剂、β阻滞剂或ACEI制剂)者。与此同时，急性心梗发生率也高于服用其他降压药者。临床应用钙拮抗剂时，应记住Farberg等[20]的忠告：除非特殊情况，钙拮抗剂不要和β阻滞剂同时使用，尤其当证实患者已有心脏病变时，否则猝死的可能性显著增加。老年高血压所致心衰治疗中，注意掌握以下环节：合理降压、强心、应用ACEI制剂，加强心肌保护，血压降至18.7/12.0kPa为宜。
, 百拇医药
2.2 中医中药 按中医辨证分型进行：肝阳偏盛型治当平肝潜阳，用天麻钩藤饮加减；肝肾阴虚型，治以育阴潜阳、滋养肝肾，用六味地黄汤加减；阴阳两虚型治以温阳育阴，用地黄饮子加减。单方：国内文献报告，有一定降压效果的中草药：野菊花、黄芩、杜仲、丹皮、黄连、川芎等，用量各10g，黄连、川芎减半，罗布麻、夏枯草等兼有降压利尿作用，用量分别为10～15g[21]。
3 展望
21世纪头十年的机遇和挑战是广泛的应用治疗和预防心血管病的知识，将来人类基因组研究的结果应用于心血管病，确认出致病基因可作出针对性预防和治疗。另据报道英国柴郡国际Proteus公司于去年4月已用血管紧张素Ⅰ疫苗进行首次临床试验，血管紧张素Ⅰ是体内的一种肽，它在复杂的调控系统即肾素——血管紧张素系统内调控血压。该疫苗首先给不能定时服药的病人，专业人士估计这类病人占所有高血压患者的20%～30%，注射疫苗后，他们不必操心每日服药的事情，只需隔半年加强接种。目前正期待它的上市[22]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 党爱民，刘国仗.加强原发性高血压的防治.临床心血管病杂志.1999，15(6)：281
[2] 北京安贞医院.心脑血管病预防保健要点.心肺血管病杂志.1997，16(1)：77
[3] 肖海鹏.高血压防治新进展.新医学.1999，30(4)：244
[4] 郑德裕.高血压治疗现代观点[J].中国循环杂志.1997，12(2)：81
[5] 赵光胜.抗高血压治疗的新战略与战术.中国慢性病预防与控制.1993，(6)：286
[6] 孙殿升，张红霞.高血压病降压治疗利弊关系探讨.医学综述.1998，4(6)：309
, 百拇医药
[7] 林金秀，吴可贵.1999年世界卫生组织/国际高血压联盟关于高血治疗指南.高血压杂志.1999，7(2)：97
[8] 余振球，马长生，赵连友，等.实用高血压病学.北京：科学出版社，1993.6
[9] 王燕凌，童晓明.雌激素与冠心病临床荟萃.1999，14(1)：43
[10] 中国高血压联盟.心脑血管病预防保健要点.心肺血管病杂志.1997，(16)：77
[11] Pearson Ac,Gudipatic,Nagelhout D,et al.Echocardio-graphy evaluation of Caroliac structure and function in orderly subjects with isolated sysolic hypertension J Am coll cardid.1991,(17):422
, http://www.100md.com
[12] 王爱玲.高血压的三级预防.临床荟萃.1999，14(1)：41
[13] This article is published with Authorization from Deutsche Apotheker Zeitung.1999，139(23)
[14] This article is published with Authorization from Deutsche Apotheker Zeitung.1999，139(24)
[15] 冯克燕.老年高血压诊治的进展.临床心血管病杂志.1997，13(4)：237
[16] Acc/AHA Task Force Practice Guideline Acc/AHA gudelines for the eruluation and management of heart failure:Report of the American college of Cardiology/American heart assiociation task force guidelines circulation.1995,(92):2764
, http://www.100md.com
[17] Paher M,Guraluik JM,Corti MC,et al.long-term survival and use antihypertensive medications in older patients J Am Geriatrsoc.1995,(43):1191
[18] 候应龙，张宁仔.利手，害乎?关于钙拮抗剂窘境的思考.临床心血管病杂志.1997，13(5)：317
[19] Pahor M,Guralnik JM,Corti Mc,et al.Long-term survival and use antihypevtensive medications in older patients.JAM Geriatrsoc.1995,(43):1191
[20] Furberg CD peaty BM,Meyer JV,Nifedipin.doserelated increase mertality in patients with coronary heart disease circulation.1995,(92):1326
[21] 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.7
[22] This article is published with authorization from Deutsche Apotheker zeitung.1999,139(19)
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药
单位：广西中医学院第一附属医院 南宁 530023
关键词：高血压；预防；治疗
广西中医学院学报000142
中图分类号 R544.1
当前，我国有大量高血压病患者从未测过血压，约75%查出高血压病者过去自己不知道，已确诊高血压病者进行治疗的比例不足50%，而其中血压得到良好控制的仅占3%。因此，开展高血压病的防治十分重要[1]。早期发现和适当治疗可大大降低高血压病的致死率和致残率。
1.预防
在积极治疗高血压病前，必须认识到预防的重要性。没有一级预防，高血压病问题就永远不能解决[2]，一级预防的措施是通过调整生活方式不仅可防治高血压病的发生，而且在降低血压与心血管疾病高危因子方面也有一定的效果。
, http://www.100md.com
1.1 饮食 宜限制脂肪、低胆固醇，高纤维；钠摄入标准应为每天6g；增加钾、钙、镁，主要是多食新鲜蔬菜、水果、豆类。研究表明：鱼类含蔬菜蛋白有一定的促进肾小管排钠和降压作用。
1.2 减肥 肥胖人高血压患病率是同龄组体重正常者的3倍[3]。在各项危险因素中，体重指数与血压的相关性最强，如合并家族史阳性则有相互影响，产生协同作用。
1.3 限酒戒烟 饮酒可通过皮质激素儿茶酚胺升高，影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，使血压升高。吸烟影响降压治疗效果亦增加冠心病与猝死的危险性，故应戒烟。
1.4 体育锻炼 体力活动少者发生高血压的危险是体力活动多者的1.25倍。最好能做到每日运动30～45分钟，量要适度，如每天快步走30～45分钟，不要短时间大运动量地锻炼。
2 治疗
, 百拇医药
高血压的合理治疗包括：通过逐渐降压使血压降至正常水平，保护靶器管免受损害，降压治疗对减少心血管病致死、致残率肯定有效，对防止脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾病发展成更严重的高血压都有明显效果[4]。
2.1 西医西药
2.1.1 药物选择 药物应从小剂量开始，根据病人的年龄、需求及降压反应逐渐调整剂量。一种药物无效可能是剂量不足，可逐渐增加剂量，至最大剂量仍无效，应改用或加用其它药物，但剂量要减，理想的降压药物应当是1天1次，24小时有效。下次用药时血压至少是峰值的50%。主张用长效药物，理由是：(1)患者顺从性好；(2)血压控制好且平稳，可防止晨起血压骤升导致骤死、心梗、中风。(3)一些药物的长效制剂减少了用药量，降低治疗费用[5]。
2.1.2 用药的规律性 持续、规律、温和、有效地降压，不但可以控制血压，而且能降低心脑血管病的发生和死亡率。不规则用药不仅血压不能得到控制，还会造成血压忽高忽低，产生脏器供血不足，即冠心病、心绞痛、脑血管病等。造成不规则用药有两种因素：一是医源性，对高血压病的新理论认识不足；二是自身性，指患者对高血压病的危害性认识不够，缺乏耐心和信心，以及工作繁忙服药无规律[6]。
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2.1.3 特殊人群高血压的处理 ①青少年高血压 据1989年不完全统计高血压患者中15岁～30岁患者占4.67%，而且大多数为继发性高血压[7]。其根本原因是肾脏对体液平衡的调节障碍，也有部分为遗传因素所致。临床上一旦发现青少年患者血压升高，应积极深入仔细地寻找原发病，切不可盲目为控制血压而进行治疗。继发性高血压中肾性高血压占绝对优势。提示应对肾脏方面作相关的检查，其治疗主要是针对病因[8]。②女性与妊娠 据临床观察，中老年女性一旦发现确诊为高血压应予以积极治疗。尤以绝经期妇女，研究已证实绝经后妇女在应用雌激素时合用利尿剂更为安全，因为两者合用可使骨钙丢失减少到最低限度，减少由于骨质疏松所发生的骨折[9]。妊娠妇女在怀孕前已停服降压药的可继续服用(除ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药)，过去常用甲基多巴，β-受体阻滞药较甲基多巴有效，用于妊娠后无大碍，早期应用会影响胎儿发育，大量临床试验证明，服小量阿斯匹林、补钙对预防子BA28有效[10]。③老年高血压病治疗50～60岁之间血压波动值相对减少，处于血压平台期；60岁以上的高血压患者，收缩压和舒张压可以发生分离现象，舒张压可以正常或单纯轻度升高，而收缩压则明显升高，临床上称单纯性收缩压性高血压[11]，这种现象在60～70岁年龄组占10%，而70岁以上年龄组则高达24%，对这类患者应首选利尿剂[12]。美国高血压联合委员会(JNC)1997年11月发表了第6次报道中，对高血压合并某些并发症时选药作了规定，指出高血压合并糖尿病、心衰、心梗、肾功能不全(非肾性)时首先ACEI制剂。合并心绞痛、房性心动过速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压可首先β阻滞剂。临床常选用氨酰心安、美多心安及选择性β受体阻滞剂比索洛尔，其可使心功能不全患者的总死亡率下降32%，而且与病因无关[13]。但对合并支气管痉挛、心脏传导阻滞、心衰、糖尿病、高脂血症不宜选用β阻滞剂，而对于合并糖尿病患者高血压学会推荐选用ACEI制剂与钙拮抗剂联用[14]。对于高血压危象需立即降压以防止靶器官损害。合并脑梗塞时，主张用溶栓疗法并监测血压。除非血压很高(>24/14kPa)，一般暂不用降压药[15]。临床选择降压药物时应结合老年人的特点与具体情况，尽可能避免使用影响心肌收缩力、心脏传导、肝肾功能以及阻滞交感神经的药物，从而防止发生心衰、传导阻滞、肝肾衰竭，防止体位性低血压，导致脏器供血不足，尤其是冠脉供血不足。现已公认，硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮均应视为治疗老年高血压心衰的禁忌，虽然这些药物都有降压作用，但是显著的负性肌力作用将加重心衰[16，17]。另据临床试验表明，钙拮抗剂对缺血性心衰并无益处[18]。如选用钙拮抗剂以长效制剂波依定或硝苯地平缓释片为宜，Pahor等[19]对接受硫氮草酮和硝苯吡啶长期治疗老年患者追踪2～5年，发现高血压病死率高于使用其他降压药(利尿剂、β阻滞剂或ACEI制剂)者。与此同时，急性心梗发生率也高于服用其他降压药者。临床应用钙拮抗剂时，应记住Farberg等[20]的忠告：除非特殊情况，钙拮抗剂不要和β阻滞剂同时使用，尤其当证实患者已有心脏病变时，否则猝死的可能性显著增加。老年高血压所致心衰治疗中，注意掌握以下环节：合理降压、强心、应用ACEI制剂，加强心肌保护，血压降至18.7/12.0kPa为宜。
, 百拇医药
2.2 中医中药 按中医辨证分型进行：肝阳偏盛型治当平肝潜阳，用天麻钩藤饮加减；肝肾阴虚型，治以育阴潜阳、滋养肝肾，用六味地黄汤加减；阴阳两虚型治以温阳育阴，用地黄饮子加减。单方：国内文献报告，有一定降压效果的中草药：野菊花、黄芩、杜仲、丹皮、黄连、川芎等，用量各10g，黄连、川芎减半，罗布麻、夏枯草等兼有降压利尿作用，用量分别为10～15g[21]。
3 展望
21世纪头十年的机遇和挑战是广泛的应用治疗和预防心血管病的知识，将来人类基因组研究的结果应用于心血管病，确认出致病基因可作出针对性预防和治疗。另据报道英国柴郡国际Proteus公司于去年4月已用血管紧张素Ⅰ疫苗进行首次临床试验，血管紧张素Ⅰ是体内的一种肽，它在复杂的调控系统即肾素——血管紧张素系统内调控血压。该疫苗首先给不能定时服药的病人，专业人士估计这类病人占所有高血压患者的20%～30%，注射疫苗后，他们不必操心每日服药的事情，只需隔半年加强接种。目前正期待它的上市[22]。
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参考文献
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[3] 肖海鹏.高血压防治新进展.新医学.1999，30(4)：244
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, 百拇医药
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[10] 中国高血压联盟.心脑血管病预防保健要点.心肺血管病杂志.1997，(16)：77
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[12] 王爱玲.高血压的三级预防.临床荟萃.1999，14(1)：41
[13] This article is published with Authorization from Deutsche Apotheker Zeitung.1999，139(23)
[14] This article is published with Authorization from Deutsche Apotheker Zeitung.1999，139(24)
[15] 冯克燕.老年高血压诊治的进展.临床心血管病杂志.1997，13(4)：237
[16] Acc/AHA Task Force Practice Guideline Acc/AHA gudelines for the eruluation and management of heart failure:Report of the American college of Cardiology/American heart assiociation task force guidelines circulation.1995,(92):2764
, http://www.100md.com
[17] Paher M,Guraluik JM,Corti MC,et al.long-term survival and use antihypertensive medications in older patients J Am Geriatrsoc.1995,(43):1191
[18] 候应龙，张宁仔.利手，害乎?关于钙拮抗剂窘境的思考.临床心血管病杂志.1997，13(5)：317
[19] Pahor M,Guralnik JM,Corti Mc,et al.Long-term survival and use antihypevtensive medications in older patients.JAM Geriatrsoc.1995,(43):1191
[20] Furberg CD peaty BM,Meyer JV,Nifedipin.doserelated increase mertality in patients with coronary heart disease circulation.1995,(92):1326
[21] 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.7
[22] This article is published with authorization from Deutsche Apotheker zeitung.1999,139(19)
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药