嵌顿痔的诊治近况
作者：肖振球
单位：广西中医学院第二附属医院 南宁 530011
关键词：痔；急性发作；诊断；治疗
广西中医学院学报000141
中图分类号 R657.18
嵌顿痔是内痔急性发作的严重表现，因较大的Ⅱ、Ⅲ期内痔脱出，刺激肛门而引起括约肌持久性痉挛，内痔不能复位，导致局部循环障碍而出现广泛的血栓形成，痔核肿胀，或糜烂、坏死，肛缘水肿等。患者肛门肿痛难忍，坐卧不安，属肛肠科的急症。现将嵌顿痔的诊治近况综述如下。
1 诊断与临床特征
在痔疮诊治中，内痔脱出嵌顿，痔内、外静脉丛形成血栓，肛门肿痛加剧，以急症形式就医，临床上常称为“内痔发作”[1]。1992年全国第七届肛肠学术会议定出了嵌顿性内痔的诊断标准[2]：痔核脱出因嵌顿而不能回纳，肿胀、剧烈疼痛，可伴恶寒发热，小便不畅等。检查见肛门肿物脱出，肿胀，色紫暗，表面有分泌物，甚至表面溃烂、坏死、触痛明显。
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临床特征：患者肛门部剧痛难忍，排粪及矢气受阻，有的还反射性引起排尿困难，并可持续7～10天。其肿胀自然消退，血栓吸收时间需3～4周。如痔绞窄广泛坏死，形成脓肿，可引起盆腔感染，也可引起门静脉脓毒症[3]。临床观察表明，嵌顿状态的内痔核为痔顶部的3/4，脱于肛管外，而其基底部的1/4因未嵌顿，粘膜颜色无多大变化，组织弹性基本近于正常，在嵌顿的内痔与水肿的皮肤之间以沟相隔[4]。
2 发病机理
嵌顿痔发病机理主要是Ⅱ、Ⅲ期内痔或多发性混合痔在某种因素作用下脱出肛外，痔组织因括约肌的强烈痉挛，而受其夹持，使静脉丛内的血流明显受阻，但此时动脉血仍源源不断的输入，致使脱出痔核体积不断增大，直至输入的动脉血亦被阻断关闭，以致出现广泛的血栓形成，使脱出痔块发硬，有明显触痛，不能复回入肛管之内，外痔区的皮下可发现大量的血块和散在血栓，所以，从本质上来讲，嵌顿性肉痔应理解为嵌顿性混合痔[5]。
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3 治疗方法
3.1 手术治疗 嵌顿痔是否早期进行手术治疗有两种不同的意见，传统的观点主张采用非手术治疗；近年有研究认为痔急性水肿是由于静脉及淋巴回流受阻，并非炎症所致，即使痔有溃疡形成，但炎症多在痔表层，故主张立即手术[6]。1962年Elanrene对切除的嵌顿痔作组织学观察发现，不论痔核表面粘膜是否有炎症、溃烂，但深部组织，附近粘膜外括约肌皮下部均无显著的炎症改变，因此认为痔嵌顿并不增加手术的困难及复杂程度，嵌顿痔的手术方式与一般痔相同[7]。常用的手术方法有：
3.1.1 以外剥内扎术为主配合中药治疗
孙氏、苏氏、尤氏等分别用外剥内扎术治疗急性嵌顿痔285、60、110例，手术前后用清热燥湿，活血解毒中药(五倍子、透骨草、乳没、丹参、苦参、蒲公英、地丁、当归、红花、黄柏、白芷、艾叶等)与硝矾洗剂合用熏洗坐浴，疗效满意，一年后随访没有复发病例，治愈率达100%，具有痛苦小，病程短，远期疗效好，无并发症的优点[8～12]。王氏采用分段切扎加内括约肌松解术配合内服麻仁丸、九华膏换药治疗急性嵌顿环状混合痔142例，全部近期治愈，随访3～5年，除2例肛门轻度狭窄外，其余无后遗症发生[13]。刘氏术前静脉点滴丹参注射液，然后进行外剥内扎术治疗嵌顿痔50例，与术前静脉点滴青霉素后行外剥内扎术治疗25例作对照，结果丹参组疗效明显优于对照组(P<0.05)，脑微循环检测仪检测了嵌顿痔患者丹参治疗组表明嵌顿痔患者治疗前微循环流速明显降低，红细胞聚集程度加重，手术后流速与治疗前比较，显著加快(P<0.01)，红细胞聚集显著改善(P<0.01)[14]。王氏采用安氏化痔液(乌梅、白芍、甘草、五倍子等提纯制成)注射加外痔血栓剥离治疗嵌顿痔65例，治愈63例，好转2例，治愈率97%[15]。
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3.1.2 内括约肌松解术
尚氏认为静脉、淋巴回流受阻是痔嵌顿后的普遍病理改变，其直接原因是内括约肌痉挛，即内括约肌的闸门关闭效应，采取内括约肌侧切术，以求“永久”解除内括约肌的闸门关闭效应[16]。陈氏采用内括约肌侧切术治疗嵌顿痔30例，方法简单，水肿、疼痛缓解或消失得快，与同期行传统保守疗法的对照组比较有显著差异(P<0.01)[17]。
3.1.3 痔环切术
适和于环状痔或环状嵌顿痔的治疗，其优点是一期将环状痔全部切除，避免反复处理的痛苦；缺点是手术较大，创面较大，术后疼痛，容易感染，感染后形成环形瘢痕使肛门狭窄，因此目前不常采用[18]。
3.2 非手术治疗
非手术的方法较多，常选用抗生素或清热解毒、活血化瘀，消肿上痛的中药内服及熏洗坐浴，或注射疗法，冷冻疗法，综合疗法等。
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3.2.1 中医中药治疗
牛氏根据中医学六腑“以通为用”和“不通则痛”的理论，用大黄牡丹汤加味并加重大黄剂量煎汤口服加熏洗方(大黄、川椒)坐浴，治疗嵌顿性内痔30例，同时采用DMZ抗感染治疗嵌顿痔20例作对照，结果两组疗效有显著差异(P<0.01)，具有复位快，无痛苦，疗程短等优点[19]。洪氏采用手法按摩复位后，再用补中益气汤内服及局部熏洗方法治疗老年嵌顿痔36例，全部病例肛门水肿、疼痛消失[20]。佟氏用痔疾消(侧柏叶、双花、朴硝、黄柏、明矾、石榴皮、瓦松、五倍子、黄芩、鱼腥草、苦参)熏洗治疗嵌顿痔60例，并与1/500 PP液熏洗60例作对照，结果痔疾消组疗效显著优于PP液组(P<0.01)[21]。
3.2.2 注射疗法
彭氏在局麻下，手法将嵌顿痔复位后，用消痔灵四步注射法治疗水肿型嵌顿痔82例，症状改善快，疗程短[22]。朱氏采用无创复位，自制枯痔油注射液Ⅲ号，一次性注射治疗急性嵌顿痔128例，疗效显著[23]。逮氏用异丙嗪封闭疗法治疗嵌顿痔100例，达到止痛、消肿、痔核缩小的目的，尤适用于不愿接受手术治疗的患者[24]。
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3.2.3 综合疗法
王氏采用局部注射长效止痛针(1%亚甲蓝2ml、0.5%布比卡因8ml)，内服中药(秦艽、防风、泽泻、归尾、麻黄、枳壳、赤芍、地榆)及熏洗方(鱼腥草、朴硝、赤芍、五倍子、苍术)熏洗，肿痛消失[25]。刘氏在腰俞麻醉下采用：①复位、按摩、扩肛；②硬化剂注射与套扎；③外剥内注、内扎与套扎等综合疗法治疗嵌顿性环状混合痔100例，结果嵌顿痔按摩与扩肛后水肿消退；经注射及套扎后，其肛垫组织明显上移，环状外痔部分点位已明显减少[26]。
3.2.4 结扎冷冻方法
李氏在局麻下结扎痔核后用冷冻器(液氮：-195.8℃)接触法冷冻痔团，使痔团成一冰球，使痔核坏死脱落，治疗急性嵌顿痔56例，全部治愈，无并发症及后遗症[27]。
4 结语
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综上所述，根据嵌顿痔的发病机理及病理变化，治疗的关键在于及时解除嵌顿，恢复解剖位置，减轻病人痛苦[28]。实践证明早期手术治疗，是一种积极的治疗措施，从根本上解除了痔脱出→痉挛→嵌顿的恶性循环，使局部血液循环及淋巴回流得以通畅，从而有效地防止了感染及坏死出血的发生，具有痛苦小，疗程短，愈合快 ，疗效高等优点[29]。手术方法国内多采用内括约肌松解术及外剥内扎术，内括约肌松解术虽然可解除内括约肌的痉挛，但对于较大混合痔仍需加行外切内扎术以达根治的效果[30]。
环状嵌顿痔是较严重的类型，手术治疗有一定难度，主要是进行外剥内扎术时保留皮肤的问题，留的过少则易致肛门狭窄，留的过多则水肿难以消退，残留外痔[31]。肖氏等采用多区域剥扎注射术配合中药治疗环状嵌顿痔60例，并设常规外剥内扎术为对照1组及非手术疗法为对照2组各30例作对照观察。治疗组治愈率高于两个对照组(P<0.01，0.005)；两组术后并发症发生率比较，治疗组明显低于对照1组(P<0.01)；三组各种症状体征消失情况比较，治疗组优于两个对照组，笔者认为此种治疗方法不仅能达到一期根治的目的，而且术后并发症少，是目前治疗环状嵌顿痔的理想方法[32]。
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非手术疗法适用于有手术禁忌症的患者。如痔已坏死，有明显感染，则仍以非手术治疗为主[33]。对老年人嵌顿痔多采用非手术综合疗法即：麻醉，手法复位扩肛、内痔注射，中药内服及坐浴等[34，35]，能缓解或消除症状，但未能达到根治的目的。目前较常用的中药外用散剂、洗浴等治疗嵌顿痔，取得了较好疗效，经现代药效学实验研究显示，具有镇痛、抗炎、止血、解痉、抑菌等作用，为中药治疗嵌顿痔提供了药理学依据[36]。
参考文献
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收稿日期：2000-01-28, http://www.100md.com
单位：广西中医学院第二附属医院 南宁 530011
关键词：痔；急性发作；诊断；治疗
广西中医学院学报000141
中图分类号 R657.18
嵌顿痔是内痔急性发作的严重表现，因较大的Ⅱ、Ⅲ期内痔脱出，刺激肛门而引起括约肌持久性痉挛，内痔不能复位，导致局部循环障碍而出现广泛的血栓形成，痔核肿胀，或糜烂、坏死，肛缘水肿等。患者肛门肿痛难忍，坐卧不安，属肛肠科的急症。现将嵌顿痔的诊治近况综述如下。
1 诊断与临床特征
在痔疮诊治中，内痔脱出嵌顿，痔内、外静脉丛形成血栓，肛门肿痛加剧，以急症形式就医，临床上常称为“内痔发作”[1]。1992年全国第七届肛肠学术会议定出了嵌顿性内痔的诊断标准[2]：痔核脱出因嵌顿而不能回纳，肿胀、剧烈疼痛，可伴恶寒发热，小便不畅等。检查见肛门肿物脱出，肿胀，色紫暗，表面有分泌物，甚至表面溃烂、坏死、触痛明显。
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临床特征：患者肛门部剧痛难忍，排粪及矢气受阻，有的还反射性引起排尿困难，并可持续7～10天。其肿胀自然消退，血栓吸收时间需3～4周。如痔绞窄广泛坏死，形成脓肿，可引起盆腔感染，也可引起门静脉脓毒症[3]。临床观察表明，嵌顿状态的内痔核为痔顶部的3/4，脱于肛管外，而其基底部的1/4因未嵌顿，粘膜颜色无多大变化，组织弹性基本近于正常，在嵌顿的内痔与水肿的皮肤之间以沟相隔[4]。
2 发病机理
嵌顿痔发病机理主要是Ⅱ、Ⅲ期内痔或多发性混合痔在某种因素作用下脱出肛外，痔组织因括约肌的强烈痉挛，而受其夹持，使静脉丛内的血流明显受阻，但此时动脉血仍源源不断的输入，致使脱出痔核体积不断增大，直至输入的动脉血亦被阻断关闭，以致出现广泛的血栓形成，使脱出痔块发硬，有明显触痛，不能复回入肛管之内，外痔区的皮下可发现大量的血块和散在血栓，所以，从本质上来讲，嵌顿性肉痔应理解为嵌顿性混合痔[5]。
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3 治疗方法
3.1 手术治疗 嵌顿痔是否早期进行手术治疗有两种不同的意见，传统的观点主张采用非手术治疗；近年有研究认为痔急性水肿是由于静脉及淋巴回流受阻，并非炎症所致，即使痔有溃疡形成，但炎症多在痔表层，故主张立即手术[6]。1962年Elanrene对切除的嵌顿痔作组织学观察发现，不论痔核表面粘膜是否有炎症、溃烂，但深部组织，附近粘膜外括约肌皮下部均无显著的炎症改变，因此认为痔嵌顿并不增加手术的困难及复杂程度，嵌顿痔的手术方式与一般痔相同[7]。常用的手术方法有：
3.1.1 以外剥内扎术为主配合中药治疗
孙氏、苏氏、尤氏等分别用外剥内扎术治疗急性嵌顿痔285、60、110例，手术前后用清热燥湿，活血解毒中药(五倍子、透骨草、乳没、丹参、苦参、蒲公英、地丁、当归、红花、黄柏、白芷、艾叶等)与硝矾洗剂合用熏洗坐浴，疗效满意，一年后随访没有复发病例，治愈率达100%，具有痛苦小，病程短，远期疗效好，无并发症的优点[8～12]。王氏采用分段切扎加内括约肌松解术配合内服麻仁丸、九华膏换药治疗急性嵌顿环状混合痔142例，全部近期治愈，随访3～5年，除2例肛门轻度狭窄外，其余无后遗症发生[13]。刘氏术前静脉点滴丹参注射液，然后进行外剥内扎术治疗嵌顿痔50例，与术前静脉点滴青霉素后行外剥内扎术治疗25例作对照，结果丹参组疗效明显优于对照组(P<0.05)，脑微循环检测仪检测了嵌顿痔患者丹参治疗组表明嵌顿痔患者治疗前微循环流速明显降低，红细胞聚集程度加重，手术后流速与治疗前比较，显著加快(P<0.01)，红细胞聚集显著改善(P<0.01)[14]。王氏采用安氏化痔液(乌梅、白芍、甘草、五倍子等提纯制成)注射加外痔血栓剥离治疗嵌顿痔65例，治愈63例，好转2例，治愈率97%[15]。
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3.1.2 内括约肌松解术
尚氏认为静脉、淋巴回流受阻是痔嵌顿后的普遍病理改变，其直接原因是内括约肌痉挛，即内括约肌的闸门关闭效应，采取内括约肌侧切术，以求“永久”解除内括约肌的闸门关闭效应[16]。陈氏采用内括约肌侧切术治疗嵌顿痔30例，方法简单，水肿、疼痛缓解或消失得快，与同期行传统保守疗法的对照组比较有显著差异(P<0.01)[17]。
3.1.3 痔环切术
适和于环状痔或环状嵌顿痔的治疗，其优点是一期将环状痔全部切除，避免反复处理的痛苦；缺点是手术较大，创面较大，术后疼痛，容易感染，感染后形成环形瘢痕使肛门狭窄，因此目前不常采用[18]。
3.2 非手术治疗
非手术的方法较多，常选用抗生素或清热解毒、活血化瘀，消肿上痛的中药内服及熏洗坐浴，或注射疗法，冷冻疗法，综合疗法等。
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3.2.1 中医中药治疗
牛氏根据中医学六腑“以通为用”和“不通则痛”的理论，用大黄牡丹汤加味并加重大黄剂量煎汤口服加熏洗方(大黄、川椒)坐浴，治疗嵌顿性内痔30例，同时采用DMZ抗感染治疗嵌顿痔20例作对照，结果两组疗效有显著差异(P<0.01)，具有复位快，无痛苦，疗程短等优点[19]。洪氏采用手法按摩复位后，再用补中益气汤内服及局部熏洗方法治疗老年嵌顿痔36例，全部病例肛门水肿、疼痛消失[20]。佟氏用痔疾消(侧柏叶、双花、朴硝、黄柏、明矾、石榴皮、瓦松、五倍子、黄芩、鱼腥草、苦参)熏洗治疗嵌顿痔60例，并与1/500 PP液熏洗60例作对照，结果痔疾消组疗效显著优于PP液组(P<0.01)[21]。
3.2.2 注射疗法
彭氏在局麻下，手法将嵌顿痔复位后，用消痔灵四步注射法治疗水肿型嵌顿痔82例，症状改善快，疗程短[22]。朱氏采用无创复位，自制枯痔油注射液Ⅲ号，一次性注射治疗急性嵌顿痔128例，疗效显著[23]。逮氏用异丙嗪封闭疗法治疗嵌顿痔100例，达到止痛、消肿、痔核缩小的目的，尤适用于不愿接受手术治疗的患者[24]。
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3.2.3 综合疗法
王氏采用局部注射长效止痛针(1%亚甲蓝2ml、0.5%布比卡因8ml)，内服中药(秦艽、防风、泽泻、归尾、麻黄、枳壳、赤芍、地榆)及熏洗方(鱼腥草、朴硝、赤芍、五倍子、苍术)熏洗，肿痛消失[25]。刘氏在腰俞麻醉下采用：①复位、按摩、扩肛；②硬化剂注射与套扎；③外剥内注、内扎与套扎等综合疗法治疗嵌顿性环状混合痔100例，结果嵌顿痔按摩与扩肛后水肿消退；经注射及套扎后，其肛垫组织明显上移，环状外痔部分点位已明显减少[26]。
3.2.4 结扎冷冻方法
李氏在局麻下结扎痔核后用冷冻器(液氮：-195.8℃)接触法冷冻痔团，使痔团成一冰球，使痔核坏死脱落，治疗急性嵌顿痔56例，全部治愈，无并发症及后遗症[27]。
4 结语
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综上所述，根据嵌顿痔的发病机理及病理变化，治疗的关键在于及时解除嵌顿，恢复解剖位置，减轻病人痛苦[28]。实践证明早期手术治疗，是一种积极的治疗措施，从根本上解除了痔脱出→痉挛→嵌顿的恶性循环，使局部血液循环及淋巴回流得以通畅，从而有效地防止了感染及坏死出血的发生，具有痛苦小，疗程短，愈合快 ，疗效高等优点[29]。手术方法国内多采用内括约肌松解术及外剥内扎术，内括约肌松解术虽然可解除内括约肌的痉挛，但对于较大混合痔仍需加行外切内扎术以达根治的效果[30]。
环状嵌顿痔是较严重的类型，手术治疗有一定难度，主要是进行外剥内扎术时保留皮肤的问题，留的过少则易致肛门狭窄，留的过多则水肿难以消退，残留外痔[31]。肖氏等采用多区域剥扎注射术配合中药治疗环状嵌顿痔60例，并设常规外剥内扎术为对照1组及非手术疗法为对照2组各30例作对照观察。治疗组治愈率高于两个对照组(P<0.01，0.005)；两组术后并发症发生率比较，治疗组明显低于对照1组(P<0.01)；三组各种症状体征消失情况比较，治疗组优于两个对照组，笔者认为此种治疗方法不仅能达到一期根治的目的，而且术后并发症少，是目前治疗环状嵌顿痔的理想方法[32]。
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非手术疗法适用于有手术禁忌症的患者。如痔已坏死，有明显感染，则仍以非手术治疗为主[33]。对老年人嵌顿痔多采用非手术综合疗法即：麻醉，手法复位扩肛、内痔注射，中药内服及坐浴等[34，35]，能缓解或消除症状，但未能达到根治的目的。目前较常用的中药外用散剂、洗浴等治疗嵌顿痔，取得了较好疗效，经现代药效学实验研究显示，具有镇痛、抗炎、止血、解痉、抑菌等作用，为中药治疗嵌顿痔提供了药理学依据[36]。
参考文献
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收稿日期：2000-01-28, http://www.100md.com