小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的护理
作者：马春苏
单位：广西民族医院代谢内分泌科 南宁 530001
关键词：糖尿病酮症酸中毒；胰岛素；护理
广西中医学院学报000160
摘 要 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的并发症。应用小剂量胰岛素持续静滴治疗糖尿病酮症酸中毒34例，Ⅰ型糖尿病8例，Ⅱ型糖尿病26例。根据护理工作中的体会，对病人的病情观察，预防感染，严格掌握静滴速度及定时准确采集血尿标本送检等进行了初步探讨。
中图分类号 R587.2
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症，我科自1993年1月～1999年7月，采用持续静滴小剂量胰岛素治疗本病34例，均取得良好疗效。现就其治疗护理体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
34例病人，其中男性14例，女性20例，年龄15～83岁，病程10天～12年。其中Ⅰ型糖尿病8例，Ⅱ型26例。全部病例伴有不同程度的脱水，其中昏迷6例，余神志清楚。实验室检查：血糖16～45.5mmol/L，二氧化碳结合力10～21.6mmol/L，尿为++++，尿酮体++～+++。本次发 病诱因：感染16例，饮食不当7例，中断治疗7例，原因不明4例。
2 治疗方法
2.1 按照每100ml生理盐水中含普通胰岛素10u的比例配制胰岛素溶液以10～15gtt/min左右速度静滴，约折合注入普通胰岛素4～6u/h。每2小时监测血糖1次，若治疗中血糖≤13.8mmol/L，则改用5～10%葡萄糖内加普通胰岛素持续静滴(胰岛素与葡萄糖之比为1u:3～5g)，直至尿酮体消失。
2.2 另建立一条输液通道辅以抗休克补液，维持电解质及酸碱平衡。对于脱水严重、血质低的患者可建立第三条输液通道加速补液或予以抗休克治疗。
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3 治疗结果
血糖下降至≤13.8mmol/L，所用胰岛素总量8～30单位，平均胰岛素用量20单位，所需时间2～10小时，平均所需时间为6小时。尿酮体消失所用胰岛素总量8～92单位，平均胰岛素用量38单位，所需时间2～26小时，平均所需时间8小时。血糖平均每小时下降6mmol/L，在治疗过程中未出现低血糖，低血钾、脑水肿等严重并发症。6例昏迷患者分别于治疗后2小时，3小时，4小时，4小时，5小时，5小时清醒。
4 治疗中的护理
4.1 小剂量胰岛素静滴前的准备 首先采取血尿标本送检血糖、血尿素氮、肌酐、CO\-2结合力以及尿糖、尿酮体，以掌握第一手临床资料；然后以生理盐水200ml中加入普通胰岛素20单位冲洗输液吊瓶及输液管，使胰岛素吸附饱和。然后按照100ml生理盐水含10单位普通胰岛素的比例配制胰岛素溶液。若忽略冲管这一步骤，输入过程中胰岛素约20%左右可吸附在玻璃瓶管及输液管壁上[1]，因而影响了胰岛素的准确用量。此冲管法不仅有效，而且较胰岛白蛋白溶液滴入法经济，故临床上较实用。
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4.2 严格掌握静滴速度 虽然少剂量胰岛素维持法具有安全可靠的优点，但仍有不良反应发生的可能，因此，在静滴过程中，要加强巡视病房，严格根据血糖随时调整滴速，一般以开始治疗2小时后测得的血 糖值为参考调节量[2]。本组采用平均每小时4～6单位胰岛素持续静滴，这时患者体内的血清胰岛素水平足以达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应[3]，血糖平均每小时下降6mmol/L，且明显减少了低血糖、低血钾、脑水肿的发生率。在临床实践中，我们体会到，对于老年糖尿病和第一次应用胰岛素的患者，在静滴过程中，更应严格掌握静滴速度，高度警惕低血糖反应。另外，目前使用一次性输液器的调节器时有失灵现象。导致滴入过多的胰岛素造成低血糖，我们曾有过经验教训，尤应引以为戒。笔者认为，采用输液泵调节速度较为可靠。
4.3 定时准确留取血尿标本 在持续静滴小剂量胰岛素治疗的过程中，我们协助医生做好各项检查，每2小时留取血，尿标本送检血糖、血尿素氮、肌酐、血电解质、CO\-2结合力以及尿糖、尿酮体，为治疗提供依据。应提出注意的是，采集血标本时，应避免在输液同侧抽血，以免出现假象；留取尿标本时，要避免误留取膀胱内残余尿，以免出现尿酮体阳性假象。
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4.4 预防感染 在治疗过程中，由于监测血糖而反复静脉穿刺抽血，因此，必须严格消毒穿刺部位和确保穿刺一次成功，以防止血源性感染和机械损伤。特别提出注意的是，有关文献报道胰岛空瓶检出细菌[4]，这一事实应引起临床上的高度重视，尤其应避免已使用过的胰岛素用于静脉注射，否则有导致败血症的可能。同时胰岛素应置于4℃冰箱内保存，并注明开启时间。
4.5 病情观察及一般护理 在治疗过程中，注意观察神志状态，呼吸变化及呼吸气味，定时测呼吸速率、血质、心率、记录出入量，并作好特殊记录包括药物治疗。病人应绝对卧床休息，注意保暖，使体内消耗能量达最低水平，以减少脂肪，蛋白质分解。及时准确执行医嘱，大量补液时，尤应注意心肺情况，注意补钾，维持水、电解质及酸碱平衡。昏迷病人采取平卧位或侧卧位，头部放平偏向一侧，以利呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通畅，防止呼吸道分泌物吸入肺内，发生肺部并发症。严密观察病情，有呼吸困难者，酌情给氧。有假牙的患者应将假牙取下，放在清水中保存，注意安全，加用床栏防止坠床。加强营养，定期翻身，预防褥疮。每日进行肢体功能锻炼，防止肢体萎缩和关节强直。保持口腔及皮肤卫生。留置导尿管，以便监测尿糖及了解尿量，预防继发感染。
参考文献
[1] 潘长玉.影响胰岛素用量的因素及处理.实用内科杂志.1991，11(12)：628
[2] 池芝盛，糖尿病学.北京：人民卫生出版社，1991.150
[3] 姚景鹏，内科护理学.北京：光明日报出版社，1991.294
[4] 叶 真，季铭贤.胰岛素空瓶细菌培养的结果.中华内分泌代谢杂志.1992，4(8)：242
收稿日期：1999-09-07, http://www.100md.com
单位：广西民族医院代谢内分泌科 南宁 530001
关键词：糖尿病酮症酸中毒；胰岛素；护理
广西中医学院学报000160
摘 要 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的并发症。应用小剂量胰岛素持续静滴治疗糖尿病酮症酸中毒34例，Ⅰ型糖尿病8例，Ⅱ型糖尿病26例。根据护理工作中的体会，对病人的病情观察，预防感染，严格掌握静滴速度及定时准确采集血尿标本送检等进行了初步探讨。
中图分类号 R587.2
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症，我科自1993年1月～1999年7月，采用持续静滴小剂量胰岛素治疗本病34例，均取得良好疗效。现就其治疗护理体会报告如下。
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1 临床资料
34例病人，其中男性14例，女性20例，年龄15～83岁，病程10天～12年。其中Ⅰ型糖尿病8例，Ⅱ型26例。全部病例伴有不同程度的脱水，其中昏迷6例，余神志清楚。实验室检查：血糖16～45.5mmol/L，二氧化碳结合力10～21.6mmol/L，尿为++++，尿酮体++～+++。本次发 病诱因：感染16例，饮食不当7例，中断治疗7例，原因不明4例。
2 治疗方法
2.1 按照每100ml生理盐水中含普通胰岛素10u的比例配制胰岛素溶液以10～15gtt/min左右速度静滴，约折合注入普通胰岛素4～6u/h。每2小时监测血糖1次，若治疗中血糖≤13.8mmol/L，则改用5～10%葡萄糖内加普通胰岛素持续静滴(胰岛素与葡萄糖之比为1u:3～5g)，直至尿酮体消失。
2.2 另建立一条输液通道辅以抗休克补液，维持电解质及酸碱平衡。对于脱水严重、血质低的患者可建立第三条输液通道加速补液或予以抗休克治疗。
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3 治疗结果
血糖下降至≤13.8mmol/L，所用胰岛素总量8～30单位，平均胰岛素用量20单位，所需时间2～10小时，平均所需时间为6小时。尿酮体消失所用胰岛素总量8～92单位，平均胰岛素用量38单位，所需时间2～26小时，平均所需时间8小时。血糖平均每小时下降6mmol/L，在治疗过程中未出现低血糖，低血钾、脑水肿等严重并发症。6例昏迷患者分别于治疗后2小时，3小时，4小时，4小时，5小时，5小时清醒。
4 治疗中的护理
4.1 小剂量胰岛素静滴前的准备 首先采取血尿标本送检血糖、血尿素氮、肌酐、CO\-2结合力以及尿糖、尿酮体，以掌握第一手临床资料；然后以生理盐水200ml中加入普通胰岛素20单位冲洗输液吊瓶及输液管，使胰岛素吸附饱和。然后按照100ml生理盐水含10单位普通胰岛素的比例配制胰岛素溶液。若忽略冲管这一步骤，输入过程中胰岛素约20%左右可吸附在玻璃瓶管及输液管壁上[1]，因而影响了胰岛素的准确用量。此冲管法不仅有效，而且较胰岛白蛋白溶液滴入法经济，故临床上较实用。
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4.2 严格掌握静滴速度 虽然少剂量胰岛素维持法具有安全可靠的优点，但仍有不良反应发生的可能，因此，在静滴过程中，要加强巡视病房，严格根据血糖随时调整滴速，一般以开始治疗2小时后测得的血 糖值为参考调节量[2]。本组采用平均每小时4～6单位胰岛素持续静滴，这时患者体内的血清胰岛素水平足以达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应[3]，血糖平均每小时下降6mmol/L，且明显减少了低血糖、低血钾、脑水肿的发生率。在临床实践中，我们体会到，对于老年糖尿病和第一次应用胰岛素的患者，在静滴过程中，更应严格掌握静滴速度，高度警惕低血糖反应。另外，目前使用一次性输液器的调节器时有失灵现象。导致滴入过多的胰岛素造成低血糖，我们曾有过经验教训，尤应引以为戒。笔者认为，采用输液泵调节速度较为可靠。
4.3 定时准确留取血尿标本 在持续静滴小剂量胰岛素治疗的过程中，我们协助医生做好各项检查，每2小时留取血，尿标本送检血糖、血尿素氮、肌酐、血电解质、CO\-2结合力以及尿糖、尿酮体，为治疗提供依据。应提出注意的是，采集血标本时，应避免在输液同侧抽血，以免出现假象；留取尿标本时，要避免误留取膀胱内残余尿，以免出现尿酮体阳性假象。
, 百拇医药
4.4 预防感染 在治疗过程中，由于监测血糖而反复静脉穿刺抽血，因此，必须严格消毒穿刺部位和确保穿刺一次成功，以防止血源性感染和机械损伤。特别提出注意的是，有关文献报道胰岛空瓶检出细菌[4]，这一事实应引起临床上的高度重视，尤其应避免已使用过的胰岛素用于静脉注射，否则有导致败血症的可能。同时胰岛素应置于4℃冰箱内保存，并注明开启时间。
4.5 病情观察及一般护理 在治疗过程中，注意观察神志状态，呼吸变化及呼吸气味，定时测呼吸速率、血质、心率、记录出入量，并作好特殊记录包括药物治疗。病人应绝对卧床休息，注意保暖，使体内消耗能量达最低水平，以减少脂肪，蛋白质分解。及时准确执行医嘱，大量补液时，尤应注意心肺情况，注意补钾，维持水、电解质及酸碱平衡。昏迷病人采取平卧位或侧卧位，头部放平偏向一侧，以利呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通畅，防止呼吸道分泌物吸入肺内，发生肺部并发症。严密观察病情，有呼吸困难者，酌情给氧。有假牙的患者应将假牙取下，放在清水中保存，注意安全，加用床栏防止坠床。加强营养，定期翻身，预防褥疮。每日进行肢体功能锻炼，防止肢体萎缩和关节强直。保持口腔及皮肤卫生。留置导尿管，以便监测尿糖及了解尿量，预防继发感染。
参考文献
[1] 潘长玉.影响胰岛素用量的因素及处理.实用内科杂志.1991，11(12)：628
[2] 池芝盛，糖尿病学.北京：人民卫生出版社，1991.150
[3] 姚景鹏，内科护理学.北京：光明日报出版社，1991.294
[4] 叶 真，季铭贤.胰岛素空瓶细菌培养的结果.中华内分泌代谢杂志.1992，4(8)：242
收稿日期：1999-09-07, http://www.100md.com