《伤寒论》三阴三阳的物质基础
作者：张洪钧
单位：张洪钧(北京中医药大学 北京100029)
关键词：伤寒论；三阴三阳；物质基础
北京中医药大学学报000103 分类号：R222▲
《伤寒论》方、论神奇效验的背后，必然是对人体生理、病理的正确认识。作为《伤寒论》认识论框架的核心，即三阴三阳，其物质基础到底是什么，便成了揭示仲景生理、病理观的突破口。本文以临床实际和《伤寒论》原文为依据，对三阴三阳的内涵做如下探讨。
1 构成人体的物质——气与形
人体的物质分为两大部分，一为变动不居的部分，象天，有营卫津液、气血阴阳；一为静止守位的部分，形质相对固定，象地，有脏腑经络，四肢百骸。天(气)与地(形)相因相用，相互转化，所谓“气聚而成形，形散而为气”，“气有多少，形有盛衰，上下相召而损益彰矣”(《素问.天元纪大论》)。有人认为气与气化指功能，对于(天)气与(地)形在人体生理病理时表现的不同，《灵枢.顺气一日分为四时》有更进一步的论述：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。黄帝曰：其时有反者何也？岐伯曰：是不应四时之气，藏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”显然，这里的人气就是前文的天(气)，藏则指地。外邪入侵，只有天才能抗之，地则为后援，为固守：寒邪入侵则卫、气、阳为主抗之，热邪入侵则津、营、血、阴为主与之抗争。临床上，无论寒邪还是热邪、湿邪、燥邪侵犯人体，初期都遵循“旦慧、日中安、夕加、夜甚”的规律。可见，将人体分为天地两部分，是有其生理基础和临床意义的。笔者认为，张仲景正是抓住了人体的这一生理、病理特点，才用三阴三阳理论指导伤寒的诊断治疗，而内伤性疾病则多采用脏腑定位来辨治。
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2 三阴三阳的内涵
据《素问.经脉别论》等论述，流动的营卫津液、气血阴阳间，又可相互转化，相互关联。具体来讲，水谷入胃，经脾转输， 精微上升于肺，肺通过宣发肃降，营行脉中，卫行脉外，营卫相从，由上焦到下焦、由外到内地运行，依次贯穿于皮毛─络─经—腑─脏，在这个运行过程中，部分营卫逐渐转化为阴阳，阴阳又转化为精而藏之于五脏中，尤其是肾。同时，脏腑经脉得以长养。这样，天气便转化为地形；夜半天气生，五脏所藏之精(即地)转化为气(元气)，在脾胃转输下上升(《脾胃论.阴阳青夭论》)，循水谷精微的运行途径，化生营卫津液、气血阴阳，以维持整个人体的生命活动；津液则或独立存在，或进入营血分而化为营血。营卫津液、气血阴阳，同时存在于人体的任何部位，只是在人体外层、上焦，营卫最多，那里的功能活动主要靠营卫来实现，气血次之，阴阳最少；中层、六腑部位，气血最多；最里层、下焦、五脏部位，阴阳最多，营卫最少，津液则主要流行于人体的中外层。
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从时间进程来讲，子夜开始，整个人体，包括各个脏腑经脉，都处于天气初生，地气不长，阳气初生，阴盛于阳的气化状态，这就是厥阴态，此时流动的营卫津液、气血阴阳开始增多，功能加强，人体最里层、五脏，尤其是肝脏功能最旺盛，营卫气血阴阳中，阴阳是人体活动主要参与者与体现者，即厥阴态时，肝、阴阳的活动占主导；接着是少阳态，天气初盛，阳气初盛，阳盛于阴，气机升发，人体半表半里、少阳经脉、胆及气血为人体功能活动的主导；中午是太阳态，天气最盛，流动的营卫气血阴阳及津液最多，功能最盛，尤其是卫与营、肺、皮毛、督脉、心、太阳经脉的功能占主导；午后进入阳明态，天气始衰，地气始长，气机肃降，阳仍盛于阴，六腑，尤其是胃与大肠及气血功能活动占主导；日落进入太阴态，天气衰，阴盛于阳，阴生阳衰之势最盛，脾、阴阳功能活动占主导；子夜前夕为少阴态，天气最弱，即营卫津液、气血阴阳量最少，功能最弱，阴盛于阳，但阴生阳衰之势已到尽头，占功能活动主导的是肾、任脉，是阴阳。
从另一个角度来讲，六种气化状态又同时存在于人体，构成人体“天”的六大生理系统。即营卫的运动变化主要属太阳，太阳态主要存在于人体外层、上焦，即皮毛、督脉、太阳经脉、肺与心；气血津液的运动变化主要属少阳、阳明，这两种气化状态主要存在于人体中层，即六腑及其经脉，肌肉。其中少阳态气机向上向外，相对于太阳之“表”，有由“里”出“表”的气机，故曰“半表半里”；阳明态气机肃降，即使气向里向下敛降，故阳明相对于太阳之“表”曰“里”，而对于整个人体来讲，三阴的存在部位才是里层。阴阳的运动变化主要属三阴，三阴主要分布于下焦、里层，其中少阴态主要存在于人体最里层，如肾；太阴为由阳转阴，气机向内向下，厥阴为由阴转阳，气机向外向上，其气化状态存在于少阴之外，三阳之里。
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《伤寒论》的三阴三阳，就是指营卫津液、气血阴阳的多少及运动变化，即气化状态。三阴三阳依时间进程而休旺交替，又按一定空间分布规律同时存在于人体。 营卫津液、气血阴阳又与脏腑经脉相互作用、相互依赖。前者相对主动属阳，后者相对主静属阴，故总以前者主动性强。营卫津液气血阴阳的运动变化可由脏腑经脉的功能活动体现出来，脏腑经脉的盛衰也直接影响营卫津液气血阴阳的消长与运动。二者关系虽紧密复杂，却又彼此区别，不容以此代彼，相互混淆。
3 三阴三阳病时的气化状态
三阴三阳病，即指三阴三阳气化的异常，表现为相应的营卫津液、气血阴阳的病变和继发的脏腑经脉病变。
太阳病主要是卫、营和津液的病变，继发的形质病变主要是皮毛、肺、督脉、太阳经脉病变。由于太阳部位主要在人体最外层，六淫外邪均可犯之，故太阳病非独为伤于寒邪、风邪，还有温、湿、暑邪。太阳盛于正午，即此时流动的营卫津液、气血阴阳最盛，故无论太阳病中的寒证、热证还是湿证，均在正午时正气才得以最强烈地与邪抗争，正胜者汗出而解，这就是“太阳病欲解时，从己至未上”。
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少阳和阳明，天气不虚也不最盛，气血津液运动变化、筋脉肌肉、六腑尤其是胆、胃功能为生命活动的主导，故少阳、阳明病多从气血津液论治。但少阳与阳明又各有特点：在气机上，少阳为天气上升、渐长而未盛，故受病多表现为升发受阻，出现气血津液郁滞不升之症，并伴随气血郁热尤其是气分郁热，以升发畅达为顺的少阳经、腑郁热为主要表现；少阳之时天气未盛，受病易气血不足，而升发不足尤其表现为气虚，故小柴胡汤用人参、甘草，且“渴者加参足前成四两半，瓜蒌根四两”。阳明在气机上恰与少阳相反，属天气下降、转衰，故受病多表现为肃降受阻，多胃、大肠、膀胱病变；阳明之时，卫、气、阳和营血津液阴都转弱并下潜内藏，向形质转化，气机下降合营血津液阴之特性，故营血津液阴的敛降及转化成形质的速度快于卫气阳，加上太阳之时造成的旺盛的营卫津液气血阴阳，故阳明态在气化整体上仍是阳盛于阴， 阳明病多津枯血燥，内生燥热，气血津液因失于肃降，因燥涩之变而郁(瘀)滞不畅。故少阳病主以升发疏利，兼清郁火，必要时补气；阳明病则主以通降、通利，兼清燥热，更以润燥。少阳、阳明各有寒证、热证，然《伤寒论》主要从热证论述者，也正是主要从气化思路出发，抓住了少阳病多郁热而阳明病多燥热两大气化不利的特点进行论述，而后再把寒证附入，决非“实则阳明，虚则太阴”、“实则少阳，虚则厥阴”。对此，阳明篇有明确的“阳明中寒”的提法与论述，更有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。
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太阳阳明，其因有二：一为太阳误治伤津成燥，二是由于太阳病，原本正常的由太阳到阳明的气化顺序阻断。这种阻断又表现为两个方面，一为津液营血不能由太阳位进入阳明位，此即“小便数，大便因硬”，治疗以小承气汤；一为由太阳到阳明，本应阳转衰而津液阴血转盛，而这个天气自身的转化也出现障碍。治疗必须以杏仁降肺，实现将津液降入胃腑，即由太阳位进入阳明位；同时，肃降不得和阳明气化不行，血与阴液亦内亏，这种内亏不是由于热邪所伤而致，乃是长期自身气化不利，阴血内燥的结果(多为素体阴虚阳盛之人)，故不以温病之增液汤补津液，而以麻仁、白芍补阴血。太阳阳明病的形成，多有素体阴虚阳亢的生理病理基础。正阳阳明，病来乃阳明自身、本位病变所致，病者或素体胃肠燥热复中于邪，或过喜辛辣引邪内结，即“正阳阳明者，胃家实是也”。少阳阳明，乃枢机不利，升发肃降一并受阻，汗吐下均非所宜，其正治在小柴胡汤，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。阳明与少阳病的另一个区别特点是气与血的侧重：少阳以升发为主导，升发为阳，以气为主导，即气的升发生长在先，故病多在气，治疗上也重在调气；阳明以肃降为主导，肃降为阴，合阴类趋下的特性，以津血为主导，津血先降先衰，下降内潜而转弱，故病多在津、在血，治疗上也重在调津血。这就是阳明篇有众多的血证论述的原因。比较难理解的要数对黄疸的论治，《伤寒论》对黄疸的论治，阳明篇最为系统，尤其是“瘀热在里”的发黄，并反复申明发黄的另一个必备条件，即“小便不利”。显然，若按现在“黄疸病位在肝胆、在血液”的认识，上述论治是讲不透的。张仲景的认识，仍着眼于阳明的气化特点上：阳明多血病，多热病；顺应肃降的气机，阴类趋下的特性，血病最宜从下、从六腑而泄出；若阳明肃降正常，则血分之瘀热或归大肠，或从膀胱泄出，不致发黄，反之则必黄。故仲景治黄，有直接从血、从小便利之的茵陈蒿汤，有通过肃肺、化瘀、利尿解之的麻黄连翘赤小豆汤，有直接祛湿热的栀子柏皮汤，独少从大肠泄之的论治，所幸后世有明人补之，治方茵陈汤，所用药物为茵陈蒿汤加生姜，但重用大黄五钱，“以大黄为专功，栀子次之，茵陈又次之”(《温疫论.黄瘅为府非经病》)；更有《伤寒六书.伤寒一提金卷四》明言：“一伤寒，小水不利，大便实，小腹满，燥渴谵语，怕热身目黄，此名湿热发黄，轻则疏利，重则大下”。由此可见，黄疸归阳明，不仅有其病理、生理基础，更有治疗导向意义。
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气化至太阴，天气已衰，天气中以阴液与津血为功能的主导者，脏腑经脉的定位主要在脾。此状态下外邪入侵，多从寒化，从寒湿化，多伤脾，“治从四逆辈”气化至少阴，由于天气大多转化为阴精而藏之于“地“中，故此时天气最弱，抵御外邪能力最差，故此时不仅寒邪易入侵，热邪亦易入侵。但由于少阴时阴盛于阳，故仍以寒邪入侵为多。这就是少阴病有寒证、有热证，但以寒证为多的原因。少阴病的发生，多见于素体阴阳两弱(虚)之人，或外邪久恋，阴阳俱伤的患者，这就是“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。
气化至厥阴，为夜半刚过，阳气复生但仍弱于阴气，阴阳相引，互不相让。此时由于阴阳均弱，寒热之邪均易入侵，但不同于少阴的是，厥阴之时阳气已萌，其气机方向向上，阳气易于升发。故寒邪入侵则易形成阳气格拒于上，寒邪停留于下，中焦失于温煦而镇摄无权的逆乱状态，此即“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”；或寒热交争，厥热胜复，阳胜寒邪则成热证(白头翁汤、白虎汤、小柴胡汤)，反之则成寒证(四逆汤、吴茱萸汤)；更有阴阳格拒、中州失镇而气机逆乱、寒热错杂证(麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸证)。厥阴病的发生，多见于素体阴阳俱虚且木盛土虚之人，或久病不解，阴阳俱虚且背乱相争的患者。其中，阴阳俱虚偏阳虚者更易得乌梅丸证；阴阳俱虚偏阴虚木盛的更易得麻黄升麻汤证。
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三阴三阳气化的实现虽各以特定的脏腑经脉、营卫津液、气血阴阳为主要基础，但实际上各个脏腑经络，全部营卫津液、气血阴阳都是其必需的基础。正午时，整个人体都处在太阳态，各个脏腑经脉和营卫津液、气血阴阳都处在自己的太阳态，只是越靠近人体里层、五脏，营卫越少，太阳态越弱。所以在太阳病篇中，体表病、胸肺部病最多，从营卫论治的最多；心、胆、胃、膀胱、大小肠次之，从气血论治次之；下焦病最少，从阴阳论治也最少。少阴病则与太阳病恰恰相反，虽也有甘草汤、半夏散及汤等少数从表、从上焦、从营卫论治的病证(所谓“六经皆有表证”)，但从肾、从阴阳论治的最多。
正是由于上述原因，三阴三阳才彼此既独立又相联，在病证上各有特点又相互交叉重叠，可以多种形式表现出来：一为合病、并病，如三阳之间的合病、并病；一为误治后的变证，如桂枝加附子汤证；一为各“经”病都可出现的病证，即单纯交叉，如太阳、阳明、太阴病都有麻黄汤、桂枝汤证，少阴篇也有类似的甘草汤、半夏散及汤证；太阳、少阴篇都有真武汤证；三阴病都有四逆汤证；多“经”病都可有大承气汤证；阳明、少阳、太阳、厥阴都可有小柴胡汤证；阳明、少阴病都有猪苓汤证；太阳中热也有人参白虎汤证。
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4 三阴三阳辨证的适用范围
三阴三阳辨证与脏腑辨证各有自己的适用范围：外邪入侵，只有天气才能抗之，且正邪交争，病位可以不断改变，故外感性疾病以三阴三阳辨证或卫气营血辨证最合适；内伤性疾病大多有固定的病位，且不会有邪气的传变，故适合于脏腑定位来诊断；(天)气病变，非独外感有，故对于很多内伤性疾病，尤其是尚未造成脏腑形质损伤者，三阴三阳辨证照样可用；温邪伤人，偏伤津液、营血、阴液，故卫气营血加阴分的辨证，此时更优于三阴三阳辨证。中医治病重在调气(尤其是针灸)，以气导形，这也是三阴三阳辨证广泛应用于外感内伤病辨证的原因。
5 小结
综上所述，《伤寒论》三阴三阳内涵的着眼点在营卫津液气血阴阳(“天”气)的多少及运动变化(气化)，不是脏腑经络(“地”形)的功能状态。“天”气与“地”形相互作用、相互依存又各司其职；外邪入侵，只有流动的天“气”才能迅速直接地与之抗争，便有了营卫津液、气血阴阳的病变及继发的脏腑经脉病变，此即三阴三阳病；三阴三阳有相对表里之分又不绝对，彼此相对独立又各自紧密相联，在空间分布与病证上彼此都有交叉重叠；营卫津液、气血阴阳按时间进程升降出入，盛衰有序，邪气可随之而出入，便有了伤寒“传经”(与《素问.热论》所论大致一致)与三阴三阳病欲解时；六淫邪气均可侵犯三阴三阳而导致各种病证，但三阴三阳各自的气化特点决定了各自对特定邪气的易感性，《伤寒论》寒证与热证并论，绝对不是寒热证转化所能解释的，《伤寒论》决非独为伤于寒邪之论；同脏腑经络一样，三阴三阳是物质的，可认知的和可被外力干预的，不是空洞的哲学抽象和“症状群”、“证候群”归纳。只要是以流动的营卫津液、气血阴阳病变为基础的疾病，都可以用三阴三阳辨证来分析、诊断，反之则适合于脏腑辨证等其他辨证模式。■
作者简介：张洪钧，男，34岁,在读医学博士生,主治医师.
(收稿日期：1999-03-05), http://www.100md.com
单位：张洪钧(北京中医药大学 北京100029)
关键词：伤寒论；三阴三阳；物质基础
北京中医药大学学报000103 分类号：R222▲
《伤寒论》方、论神奇效验的背后，必然是对人体生理、病理的正确认识。作为《伤寒论》认识论框架的核心，即三阴三阳，其物质基础到底是什么，便成了揭示仲景生理、病理观的突破口。本文以临床实际和《伤寒论》原文为依据，对三阴三阳的内涵做如下探讨。
1 构成人体的物质——气与形
人体的物质分为两大部分，一为变动不居的部分，象天，有营卫津液、气血阴阳；一为静止守位的部分，形质相对固定，象地，有脏腑经络，四肢百骸。天(气)与地(形)相因相用，相互转化，所谓“气聚而成形，形散而为气”，“气有多少，形有盛衰，上下相召而损益彰矣”(《素问.天元纪大论》)。有人认为气与气化指功能，对于(天)气与(地)形在人体生理病理时表现的不同，《灵枢.顺气一日分为四时》有更进一步的论述：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。黄帝曰：其时有反者何也？岐伯曰：是不应四时之气，藏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”显然，这里的人气就是前文的天(气)，藏则指地。外邪入侵，只有天才能抗之，地则为后援，为固守：寒邪入侵则卫、气、阳为主抗之，热邪入侵则津、营、血、阴为主与之抗争。临床上，无论寒邪还是热邪、湿邪、燥邪侵犯人体，初期都遵循“旦慧、日中安、夕加、夜甚”的规律。可见，将人体分为天地两部分，是有其生理基础和临床意义的。笔者认为，张仲景正是抓住了人体的这一生理、病理特点，才用三阴三阳理论指导伤寒的诊断治疗，而内伤性疾病则多采用脏腑定位来辨治。
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2 三阴三阳的内涵
据《素问.经脉别论》等论述，流动的营卫津液、气血阴阳间，又可相互转化，相互关联。具体来讲，水谷入胃，经脾转输， 精微上升于肺，肺通过宣发肃降，营行脉中，卫行脉外，营卫相从，由上焦到下焦、由外到内地运行，依次贯穿于皮毛─络─经—腑─脏，在这个运行过程中，部分营卫逐渐转化为阴阳，阴阳又转化为精而藏之于五脏中，尤其是肾。同时，脏腑经脉得以长养。这样，天气便转化为地形；夜半天气生，五脏所藏之精(即地)转化为气(元气)，在脾胃转输下上升(《脾胃论.阴阳青夭论》)，循水谷精微的运行途径，化生营卫津液、气血阴阳，以维持整个人体的生命活动；津液则或独立存在，或进入营血分而化为营血。营卫津液、气血阴阳，同时存在于人体的任何部位，只是在人体外层、上焦，营卫最多，那里的功能活动主要靠营卫来实现，气血次之，阴阳最少；中层、六腑部位，气血最多；最里层、下焦、五脏部位，阴阳最多，营卫最少，津液则主要流行于人体的中外层。
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从时间进程来讲，子夜开始，整个人体，包括各个脏腑经脉，都处于天气初生，地气不长，阳气初生，阴盛于阳的气化状态，这就是厥阴态，此时流动的营卫津液、气血阴阳开始增多，功能加强，人体最里层、五脏，尤其是肝脏功能最旺盛，营卫气血阴阳中，阴阳是人体活动主要参与者与体现者，即厥阴态时，肝、阴阳的活动占主导；接着是少阳态，天气初盛，阳气初盛，阳盛于阴，气机升发，人体半表半里、少阳经脉、胆及气血为人体功能活动的主导；中午是太阳态，天气最盛，流动的营卫气血阴阳及津液最多，功能最盛，尤其是卫与营、肺、皮毛、督脉、心、太阳经脉的功能占主导；午后进入阳明态，天气始衰，地气始长，气机肃降，阳仍盛于阴，六腑，尤其是胃与大肠及气血功能活动占主导；日落进入太阴态，天气衰，阴盛于阳，阴生阳衰之势最盛，脾、阴阳功能活动占主导；子夜前夕为少阴态，天气最弱，即营卫津液、气血阴阳量最少，功能最弱，阴盛于阳，但阴生阳衰之势已到尽头，占功能活动主导的是肾、任脉，是阴阳。
从另一个角度来讲，六种气化状态又同时存在于人体，构成人体“天”的六大生理系统。即营卫的运动变化主要属太阳，太阳态主要存在于人体外层、上焦，即皮毛、督脉、太阳经脉、肺与心；气血津液的运动变化主要属少阳、阳明，这两种气化状态主要存在于人体中层，即六腑及其经脉，肌肉。其中少阳态气机向上向外，相对于太阳之“表”，有由“里”出“表”的气机，故曰“半表半里”；阳明态气机肃降，即使气向里向下敛降，故阳明相对于太阳之“表”曰“里”，而对于整个人体来讲，三阴的存在部位才是里层。阴阳的运动变化主要属三阴，三阴主要分布于下焦、里层，其中少阴态主要存在于人体最里层，如肾；太阴为由阳转阴，气机向内向下，厥阴为由阴转阳，气机向外向上，其气化状态存在于少阴之外，三阳之里。
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《伤寒论》的三阴三阳，就是指营卫津液、气血阴阳的多少及运动变化，即气化状态。三阴三阳依时间进程而休旺交替，又按一定空间分布规律同时存在于人体。 营卫津液、气血阴阳又与脏腑经脉相互作用、相互依赖。前者相对主动属阳，后者相对主静属阴，故总以前者主动性强。营卫津液气血阴阳的运动变化可由脏腑经脉的功能活动体现出来，脏腑经脉的盛衰也直接影响营卫津液气血阴阳的消长与运动。二者关系虽紧密复杂，却又彼此区别，不容以此代彼，相互混淆。
3 三阴三阳病时的气化状态
三阴三阳病，即指三阴三阳气化的异常，表现为相应的营卫津液、气血阴阳的病变和继发的脏腑经脉病变。
太阳病主要是卫、营和津液的病变，继发的形质病变主要是皮毛、肺、督脉、太阳经脉病变。由于太阳部位主要在人体最外层，六淫外邪均可犯之，故太阳病非独为伤于寒邪、风邪，还有温、湿、暑邪。太阳盛于正午，即此时流动的营卫津液、气血阴阳最盛，故无论太阳病中的寒证、热证还是湿证，均在正午时正气才得以最强烈地与邪抗争，正胜者汗出而解，这就是“太阳病欲解时，从己至未上”。
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少阳和阳明，天气不虚也不最盛，气血津液运动变化、筋脉肌肉、六腑尤其是胆、胃功能为生命活动的主导，故少阳、阳明病多从气血津液论治。但少阳与阳明又各有特点：在气机上，少阳为天气上升、渐长而未盛，故受病多表现为升发受阻，出现气血津液郁滞不升之症，并伴随气血郁热尤其是气分郁热，以升发畅达为顺的少阳经、腑郁热为主要表现；少阳之时天气未盛，受病易气血不足，而升发不足尤其表现为气虚，故小柴胡汤用人参、甘草，且“渴者加参足前成四两半，瓜蒌根四两”。阳明在气机上恰与少阳相反，属天气下降、转衰，故受病多表现为肃降受阻，多胃、大肠、膀胱病变；阳明之时，卫、气、阳和营血津液阴都转弱并下潜内藏，向形质转化，气机下降合营血津液阴之特性，故营血津液阴的敛降及转化成形质的速度快于卫气阳，加上太阳之时造成的旺盛的营卫津液气血阴阳，故阳明态在气化整体上仍是阳盛于阴， 阳明病多津枯血燥，内生燥热，气血津液因失于肃降，因燥涩之变而郁(瘀)滞不畅。故少阳病主以升发疏利，兼清郁火，必要时补气；阳明病则主以通降、通利，兼清燥热，更以润燥。少阳、阳明各有寒证、热证，然《伤寒论》主要从热证论述者，也正是主要从气化思路出发，抓住了少阳病多郁热而阳明病多燥热两大气化不利的特点进行论述，而后再把寒证附入，决非“实则阳明，虚则太阴”、“实则少阳，虚则厥阴”。对此，阳明篇有明确的“阳明中寒”的提法与论述，更有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。
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太阳阳明，其因有二：一为太阳误治伤津成燥，二是由于太阳病，原本正常的由太阳到阳明的气化顺序阻断。这种阻断又表现为两个方面，一为津液营血不能由太阳位进入阳明位，此即“小便数，大便因硬”，治疗以小承气汤；一为由太阳到阳明，本应阳转衰而津液阴血转盛，而这个天气自身的转化也出现障碍。治疗必须以杏仁降肺，实现将津液降入胃腑，即由太阳位进入阳明位；同时，肃降不得和阳明气化不行，血与阴液亦内亏，这种内亏不是由于热邪所伤而致，乃是长期自身气化不利，阴血内燥的结果(多为素体阴虚阳盛之人)，故不以温病之增液汤补津液，而以麻仁、白芍补阴血。太阳阳明病的形成，多有素体阴虚阳亢的生理病理基础。正阳阳明，病来乃阳明自身、本位病变所致，病者或素体胃肠燥热复中于邪，或过喜辛辣引邪内结，即“正阳阳明者，胃家实是也”。少阳阳明，乃枢机不利，升发肃降一并受阻，汗吐下均非所宜，其正治在小柴胡汤，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。阳明与少阳病的另一个区别特点是气与血的侧重：少阳以升发为主导，升发为阳，以气为主导，即气的升发生长在先，故病多在气，治疗上也重在调气；阳明以肃降为主导，肃降为阴，合阴类趋下的特性，以津血为主导，津血先降先衰，下降内潜而转弱，故病多在津、在血，治疗上也重在调津血。这就是阳明篇有众多的血证论述的原因。比较难理解的要数对黄疸的论治，《伤寒论》对黄疸的论治，阳明篇最为系统，尤其是“瘀热在里”的发黄，并反复申明发黄的另一个必备条件，即“小便不利”。显然，若按现在“黄疸病位在肝胆、在血液”的认识，上述论治是讲不透的。张仲景的认识，仍着眼于阳明的气化特点上：阳明多血病，多热病；顺应肃降的气机，阴类趋下的特性，血病最宜从下、从六腑而泄出；若阳明肃降正常，则血分之瘀热或归大肠，或从膀胱泄出，不致发黄，反之则必黄。故仲景治黄，有直接从血、从小便利之的茵陈蒿汤，有通过肃肺、化瘀、利尿解之的麻黄连翘赤小豆汤，有直接祛湿热的栀子柏皮汤，独少从大肠泄之的论治，所幸后世有明人补之，治方茵陈汤，所用药物为茵陈蒿汤加生姜，但重用大黄五钱，“以大黄为专功，栀子次之，茵陈又次之”(《温疫论.黄瘅为府非经病》)；更有《伤寒六书.伤寒一提金卷四》明言：“一伤寒，小水不利，大便实，小腹满，燥渴谵语，怕热身目黄，此名湿热发黄，轻则疏利，重则大下”。由此可见，黄疸归阳明，不仅有其病理、生理基础，更有治疗导向意义。
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气化至太阴，天气已衰，天气中以阴液与津血为功能的主导者，脏腑经脉的定位主要在脾。此状态下外邪入侵，多从寒化，从寒湿化，多伤脾，“治从四逆辈”气化至少阴，由于天气大多转化为阴精而藏之于“地“中，故此时天气最弱，抵御外邪能力最差，故此时不仅寒邪易入侵，热邪亦易入侵。但由于少阴时阴盛于阳，故仍以寒邪入侵为多。这就是少阴病有寒证、有热证，但以寒证为多的原因。少阴病的发生，多见于素体阴阳两弱(虚)之人，或外邪久恋，阴阳俱伤的患者，这就是“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。
气化至厥阴，为夜半刚过，阳气复生但仍弱于阴气，阴阳相引，互不相让。此时由于阴阳均弱，寒热之邪均易入侵，但不同于少阴的是，厥阴之时阳气已萌，其气机方向向上，阳气易于升发。故寒邪入侵则易形成阳气格拒于上，寒邪停留于下，中焦失于温煦而镇摄无权的逆乱状态，此即“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”；或寒热交争，厥热胜复，阳胜寒邪则成热证(白头翁汤、白虎汤、小柴胡汤)，反之则成寒证(四逆汤、吴茱萸汤)；更有阴阳格拒、中州失镇而气机逆乱、寒热错杂证(麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸证)。厥阴病的发生，多见于素体阴阳俱虚且木盛土虚之人，或久病不解，阴阳俱虚且背乱相争的患者。其中，阴阳俱虚偏阳虚者更易得乌梅丸证；阴阳俱虚偏阴虚木盛的更易得麻黄升麻汤证。
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三阴三阳气化的实现虽各以特定的脏腑经脉、营卫津液、气血阴阳为主要基础，但实际上各个脏腑经络，全部营卫津液、气血阴阳都是其必需的基础。正午时，整个人体都处在太阳态，各个脏腑经脉和营卫津液、气血阴阳都处在自己的太阳态，只是越靠近人体里层、五脏，营卫越少，太阳态越弱。所以在太阳病篇中，体表病、胸肺部病最多，从营卫论治的最多；心、胆、胃、膀胱、大小肠次之，从气血论治次之；下焦病最少，从阴阳论治也最少。少阴病则与太阳病恰恰相反，虽也有甘草汤、半夏散及汤等少数从表、从上焦、从营卫论治的病证(所谓“六经皆有表证”)，但从肾、从阴阳论治的最多。
正是由于上述原因，三阴三阳才彼此既独立又相联，在病证上各有特点又相互交叉重叠，可以多种形式表现出来：一为合病、并病，如三阳之间的合病、并病；一为误治后的变证，如桂枝加附子汤证；一为各“经”病都可出现的病证，即单纯交叉，如太阳、阳明、太阴病都有麻黄汤、桂枝汤证，少阴篇也有类似的甘草汤、半夏散及汤证；太阳、少阴篇都有真武汤证；三阴病都有四逆汤证；多“经”病都可有大承气汤证；阳明、少阳、太阳、厥阴都可有小柴胡汤证；阳明、少阴病都有猪苓汤证；太阳中热也有人参白虎汤证。
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4 三阴三阳辨证的适用范围
三阴三阳辨证与脏腑辨证各有自己的适用范围：外邪入侵，只有天气才能抗之，且正邪交争，病位可以不断改变，故外感性疾病以三阴三阳辨证或卫气营血辨证最合适；内伤性疾病大多有固定的病位，且不会有邪气的传变，故适合于脏腑定位来诊断；(天)气病变，非独外感有，故对于很多内伤性疾病，尤其是尚未造成脏腑形质损伤者，三阴三阳辨证照样可用；温邪伤人，偏伤津液、营血、阴液，故卫气营血加阴分的辨证，此时更优于三阴三阳辨证。中医治病重在调气(尤其是针灸)，以气导形，这也是三阴三阳辨证广泛应用于外感内伤病辨证的原因。
5 小结
综上所述，《伤寒论》三阴三阳内涵的着眼点在营卫津液气血阴阳(“天”气)的多少及运动变化(气化)，不是脏腑经络(“地”形)的功能状态。“天”气与“地”形相互作用、相互依存又各司其职；外邪入侵，只有流动的天“气”才能迅速直接地与之抗争，便有了营卫津液、气血阴阳的病变及继发的脏腑经脉病变，此即三阴三阳病；三阴三阳有相对表里之分又不绝对，彼此相对独立又各自紧密相联，在空间分布与病证上彼此都有交叉重叠；营卫津液、气血阴阳按时间进程升降出入，盛衰有序，邪气可随之而出入，便有了伤寒“传经”(与《素问.热论》所论大致一致)与三阴三阳病欲解时；六淫邪气均可侵犯三阴三阳而导致各种病证，但三阴三阳各自的气化特点决定了各自对特定邪气的易感性，《伤寒论》寒证与热证并论，绝对不是寒热证转化所能解释的，《伤寒论》决非独为伤于寒邪之论；同脏腑经络一样，三阴三阳是物质的，可认知的和可被外力干预的，不是空洞的哲学抽象和“症状群”、“证候群”归纳。只要是以流动的营卫津液、气血阴阳病变为基础的疾病，都可以用三阴三阳辨证来分析、诊断，反之则适合于脏腑辨证等其他辨证模式。■
作者简介：张洪钧，男，34岁,在读医学博士生,主治医师.
(收稿日期：1999-03-05), http://www.100md.com