益气化瘀药在慢性萎缩性胃炎治疗中的应用
作者：唐迎雪
单位：唐迎雪(山东中医药大学，山东 济南 250014)
关键词：慢性萎缩性胃炎；益气化瘀▲
中国中药杂志000117 摘 要：目的：从理论和临床实践方面阐明益气化瘀药治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)的合理性。方法：通过收集资料对CAG的病机及治疗进行分析研究。结果与结论：以益气化瘀药为主是治疗CAG的重要方法，具有良好的临床疗效。
慢性萎缩性胃炎(CAG)属祖国医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴，是临床常见病、多发病。因其为癌前状态，部分可转为胃癌，愈来愈受到医家的重视。目前西医尚无特效治疗手段，而中医药在治疗上已显示出明显的优势。因此加强对CAG治则方药的研究，以寻找理想的治疗方法和药物，是亟待解决的课题。根据中医传统理论，结合临床实际，笔者认为气虚血瘀是CAG发病及病理演变过程的重要环节，益气化瘀是治疗CAG不可忽视的有效方法。
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1 气虚血瘀是CAG的病机关键
CAG病因甚多，凡外邪犯胃(特别是幽门螺杆菌的感染)、饮食不节、劳倦过度、七情内伤、脾胃素虚，均能导致脾胃气滞，升降功能失常，日久必脾胃气虚。而脾胃气虚又容易使外邪侵入，诚如古人曰“脾旺不受邪”，“脾虚百病由生”。从现代医学角度看，CAG的发病与胃粘膜局部的屏障和免疫功能受损及幽门螺杆菌感染有关。通过动物实验已得出结论，脾虚大鼠因其胃粘膜受损，屏障功能减弱，利于幽门螺杆菌定居，并引起炎症。健康大鼠幽门螺杆菌则难以成活，不易引起CAG，证明了脾胃虚弱是CAG产生的根本原因。临床医家也认为，脾虚病人大多免疫功能低下，幽门螺杆菌感染性CAG的病人大多有脾虚症状。王淑兰的研究结果表明，CAG以脾胃气虚型及脾胃虚寒型占绝大多数[1]。从其胃粘膜的微观辨证看，胃镜下可见胃粘膜苍灰色，且色调不均匀，大片苍白区，组织缺血缺氧，胃粘膜层萎缩变薄，所谓“痿者萎也”，气血不足，胃络失养，萎弱不荣，亦属脾胃气虚之征。由于该病病程较长，反复迁延，《素问*痹论》早有“病久入深，营卫之行涩”之论。《脾胃论》亦言：“脾胃不足，皆为血病”，故脾胃气虚日久，“清气遏而不升，浊气逆而不降”，又可加重气滞而致血瘀。脾为气血生化之源，气虚血少，血运无力亦可致瘀,如《景岳全书》云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者。”脾还主统血，唐容川曾说：“血之运行上下，全赖于脾。”若脾虚统摄无权，离经之血即滞留于体内以致瘀血。因此，CAG病人除常见脾胃气虚症状外，还兼见胃脘隐痛，舌质淡紫，舌下脉络瘀紫增粗或迂曲、脉弦涩等血瘀气滞症。临床研究发现，CAG的血液流变学各项指标与正常对照组有显著性差异，并与萎缩程度呈正相关。慢性胃炎脾虚证均存在较为明显的微循环障碍，按加权积分法进行综合分析，总积分值最高为萎缩性胃炎[2]。萎缩性胃炎的高滞血证亦尤为明显。可见CAG的病机特点是虚实夹杂，气血失调。瘀血是CAG的病理产物，而瘀血阻滞又可进一步影响脾胃的升降，阻遏气血运行，使机体功能紊乱，加重脾虚；瘀血不去，新血不生，血行不畅，脏腑失养，脾胃益虚，如此形成恶性循环，成为导致CAG-肠化-异型增生-胃癌转化的重要因素，即《血证论》称：“瘀血在经络脏之间，则结为症瘕。”故气虚血瘀是CAG病变的病机本质。
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2 益气化瘀的用药原则
鉴于脾胃气虚，气虚血瘀是CAG的主要病理基础，故治宜益气化瘀为重。对此许多医家已成共识。如裴增嘉认为：CAG在发展演变过程中，并非是单一的某种证型，而是虚实兼见，寒热交错，但其实质主要是正气内虚，胃络瘀阻，因此认为益气健脾，活血化瘀要贯穿于治疗的全过程[3]。孙维峰认为：必须在健脾的基础上使用活血化瘀药以阻断血瘀与脾虚之间的恶性循环，防止疾病进一步发展和恶化[4]。总之治疗CAG必须标本兼顾，益气与化瘀并举，才能使气旺血行，血行瘀去；瘀去气血流通，利于气血化生；未瘀防瘀，缩短病程，提高疗效。临床实践也证明应用益气化瘀药治疗CAG是行之有效的。如汪自源以益气化瘀药为主治疗CAG 75例，方用丹参15 g，黄芪15 g，党参12 g，元胡9 g，川楝子10 g，白芍12 g，薏苡仁12 g，八月札12 g，沉香曲6 g，郁金9 g。水煎服，每日1剂，2个月为1疗程。结果：显效45例，有效22例，无效8例[5]。吴连恩等用党参、炙黄芪、白术、白芍、法半夏、陈皮、丹参、红花、仙鹤草、甘草等药组成益气活血方，治疗气虚血瘀型慢性胃炎60例，其中CAG 48例，慢性浅表性胃炎12例。结果症状明显改善33例，有效10例，无效5例。总有效率为89.6%。60例中随机抽取30例进行胃镜及病理复查，其中胃镜显效9例，有效10例，无效11例，总有效率为63.3%。对血液流变学指标亦有不同程度的改善[6]。现代研究表明，益气健脾药如党参、黄芪等，确有改善胃肠血液循环，增加胃肠血液供给，纠正局部组织缺血缺氧，促进组织修复的作用；并能调整胃肠运动，保护胃粘膜，有利于屏障功能的改善；益气健脾药还能调节胃泌素分泌及胃蛋白酶活力水平；调节植物神经和激素第二信使环核苷酸，使血浆cAMP/cGMP比值上升，改善临床症状；提高机体免疫能力，增强网状内皮细胞吞噬力，提高淋巴细胞转化率，从而增强胃肠道粘膜屏障作用，防止致癌物质侵袭。有医家认为，活血化瘀药治疗CAG的机理则在于扩张血管，增加局部血流量，改善微循环，促进萎缩腺体的再生及胃粘膜的修复。活血化瘀药通过抑制免疫系统，还能纠正所谓内脏粘膜及胶原组织变性，对于自身免疫引起者有效。活血化瘀药又能在调节机体反应性的基础上直接或间接地达到抗菌的目的，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，促进炎症吸收。这些均为临床应用益气化瘀药治疗CAG提供了科学依据。
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治疗CAG在强调应用益气化瘀药的同时，还应把握该病的病机特点，注意灵活用药，随证化裁，以提高疗效。
2.1 益气兼理气寓升降 CAG的主要病变部位在胃，其病机虽有寒热虚实之不同，但主要症结在于“滞”。因胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，降则和，不降则传导失司，壅滞为病。故治疗还应着眼于“通”，即通调气机，消散瘀滞。而脾胃同属中焦，脾为脏，胃为腑，两者相表里。脾主运化，胃主受纳。若胃气壅塞，胃病及脾，脾亦从而不运，以致浊阴不降，清气不升，故此时还当调节升降，使脾胃之气机和顺。有医家认为CAG临床常以虚为主，虚实夹杂，乃病已入络，胃弱脾虚，升降失常，因此，治疗务使“补而勿滞”，“补不碍胃”，补中寓调理升降，且以升为主，升中有降，升勿忘降。对此临床医家积累了大量用药经验。如著名老中医朱良春在治疗CAG时擅用黄芪配莪术。朱老指出：黄芪补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积，莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术补气而不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，故临床应用可使器质性病变之病理变化获得逆转[7]。单兆伟教授治疗CAG善用枳壳配桔梗，取其一升一降，意在调理升降，顺应脾升胃降之势，对气滞腹胀久治不效者，常可出奇制胜。他如葛根、荷叶、升麻等可升发脾气而达脾升胃降之功。单兆伟教授还告诫，在运用理气药时，勿过辛香温燥，损伤胃阴，胃阴一亏，则病难复，可选用佛手花、绿梅花、玫瑰花等理气而不伤阴之品[8]。李世平治疗萎缩性胃炎，以益气养胃、调理升降为大法。常用黄芪补气升阳；白术、甘草益气健脾，合黄芪以益气补中，助其运转；柴胡、升麻助黄芪升脾气;枳壳、陈皮降气宽中，理气消痞，与升麻、柴胡相合则脾胃气机升降有序。
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2.2 益气以健脾为先 CAG的病机主要是本虚标实，本虚是脾胃气虚，从治病求本的原则出发，应补益脾胃之气。因脾为气血生化之源，故补气应以补脾气为主，而脾贵在运而不在补，宜用轻灵之品鼓舞脾气，使胃纳渐增，生化之源渐充。《本草正义》有“党参健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，鼓舞清阳，振动中气”的描述。单兆伟即常用党参、白术、山药、扁豆、薏苡仁等甘平微温之品以健中益气。
2.3 活血兼顾养血 瘀血是CAG病变过程中的病理产物，“瘀血不去则新血不生”，故临床常见病人有面色无华、形体消瘦等血虚表现，治疗当活血兼以养血，寓养血于活血之中，配养血之品，亦符合胃为多气多血之腑，喜润而恶燥的生理特点。活血化瘀药一般分为三类：一类是活血养血药，如当归、丹参、鸡血藤等；二是活血祛瘀类，如五灵脂、桃仁、红花、川芎、延胡索等；三是破血逐瘀类，如三棱、莪术、乳香、没药等。临床应针对病人体质、病情轻重，选择适宜作用强度的活血化瘀药。单兆伟认为应首选丹参活血养血，功兼四物；他如可选桃仁、红花、当归等[8]。《用药心法》曾言：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血。”《本草衍义补遗》谓红花“少用养血”。活血还应慎用破血逐瘀之品，因血瘀的病理过程较长，欲祛除不可急功，当在缓图。若攻伐太过，徒伤正气，脾胃益虚，往往加重病情。
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2.4 兼证辨治 脾主运化水湿，脾虚不运易生痰湿。湿阻中焦，日久蕴而化热，或热郁毒生；湿邪阻遏气机，气滞而血瘀。瘀热互结或痰瘀、毒瘀互结，使病情更为深重，甚至恶变。因此在应用益气化瘀药的同时，应根据病情酌配清热燥湿、化痰软坚及清热解毒药。此外在用药时还要注意其他脏腑对脾胃的影响。
参考文献：
[1]王淑兰.409例慢性胃炎辨证分型初探.北京中医学院学报，1984，(1)：33
[2]聂志伟,陈治水,郭黎明,等.脾虚证五种疾病甲襞微循环观察.辽宁中医杂志,1990,17(10):11
[3]裴增嘉.中药胃康2号治疗CAG 118例疗效观察.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(1)：48
[4]孙维峰.慢性胃炎与脾虚血瘀的关系.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(2)：123
[5]汪自源.益气化瘀法为主治疗CAG 75例小结.浙江中医学院学报，1992，16(2)：17
[6]吴连恩.益气活血方治疗慢性胃炎的临床研究.江苏中医，1992，(1)：35
[7]张肖敏.方药拾贝(十一).上海中医药杂志，1983，(11)：38
[8]陆为民.单兆伟教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(1)：39
收稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
单位：唐迎雪(山东中医药大学，山东 济南 250014)
关键词：慢性萎缩性胃炎；益气化瘀▲
中国中药杂志000117 摘 要：目的：从理论和临床实践方面阐明益气化瘀药治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)的合理性。方法：通过收集资料对CAG的病机及治疗进行分析研究。结果与结论：以益气化瘀药为主是治疗CAG的重要方法，具有良好的临床疗效。
慢性萎缩性胃炎(CAG)属祖国医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴，是临床常见病、多发病。因其为癌前状态，部分可转为胃癌，愈来愈受到医家的重视。目前西医尚无特效治疗手段，而中医药在治疗上已显示出明显的优势。因此加强对CAG治则方药的研究，以寻找理想的治疗方法和药物，是亟待解决的课题。根据中医传统理论，结合临床实际，笔者认为气虚血瘀是CAG发病及病理演变过程的重要环节，益气化瘀是治疗CAG不可忽视的有效方法。
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1 气虚血瘀是CAG的病机关键
CAG病因甚多，凡外邪犯胃(特别是幽门螺杆菌的感染)、饮食不节、劳倦过度、七情内伤、脾胃素虚，均能导致脾胃气滞，升降功能失常，日久必脾胃气虚。而脾胃气虚又容易使外邪侵入，诚如古人曰“脾旺不受邪”，“脾虚百病由生”。从现代医学角度看，CAG的发病与胃粘膜局部的屏障和免疫功能受损及幽门螺杆菌感染有关。通过动物实验已得出结论，脾虚大鼠因其胃粘膜受损，屏障功能减弱，利于幽门螺杆菌定居，并引起炎症。健康大鼠幽门螺杆菌则难以成活，不易引起CAG，证明了脾胃虚弱是CAG产生的根本原因。临床医家也认为，脾虚病人大多免疫功能低下，幽门螺杆菌感染性CAG的病人大多有脾虚症状。王淑兰的研究结果表明，CAG以脾胃气虚型及脾胃虚寒型占绝大多数[1]。从其胃粘膜的微观辨证看，胃镜下可见胃粘膜苍灰色，且色调不均匀，大片苍白区，组织缺血缺氧，胃粘膜层萎缩变薄，所谓“痿者萎也”，气血不足，胃络失养，萎弱不荣，亦属脾胃气虚之征。由于该病病程较长，反复迁延，《素问*痹论》早有“病久入深，营卫之行涩”之论。《脾胃论》亦言：“脾胃不足，皆为血病”，故脾胃气虚日久，“清气遏而不升，浊气逆而不降”，又可加重气滞而致血瘀。脾为气血生化之源，气虚血少，血运无力亦可致瘀,如《景岳全书》云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者。”脾还主统血，唐容川曾说：“血之运行上下，全赖于脾。”若脾虚统摄无权，离经之血即滞留于体内以致瘀血。因此，CAG病人除常见脾胃气虚症状外，还兼见胃脘隐痛，舌质淡紫，舌下脉络瘀紫增粗或迂曲、脉弦涩等血瘀气滞症。临床研究发现，CAG的血液流变学各项指标与正常对照组有显著性差异，并与萎缩程度呈正相关。慢性胃炎脾虚证均存在较为明显的微循环障碍，按加权积分法进行综合分析，总积分值最高为萎缩性胃炎[2]。萎缩性胃炎的高滞血证亦尤为明显。可见CAG的病机特点是虚实夹杂，气血失调。瘀血是CAG的病理产物，而瘀血阻滞又可进一步影响脾胃的升降，阻遏气血运行，使机体功能紊乱，加重脾虚；瘀血不去，新血不生，血行不畅，脏腑失养，脾胃益虚，如此形成恶性循环，成为导致CAG-肠化-异型增生-胃癌转化的重要因素，即《血证论》称：“瘀血在经络脏之间，则结为症瘕。”故气虚血瘀是CAG病变的病机本质。
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2 益气化瘀的用药原则
鉴于脾胃气虚，气虚血瘀是CAG的主要病理基础，故治宜益气化瘀为重。对此许多医家已成共识。如裴增嘉认为：CAG在发展演变过程中，并非是单一的某种证型，而是虚实兼见，寒热交错，但其实质主要是正气内虚，胃络瘀阻，因此认为益气健脾，活血化瘀要贯穿于治疗的全过程[3]。孙维峰认为：必须在健脾的基础上使用活血化瘀药以阻断血瘀与脾虚之间的恶性循环，防止疾病进一步发展和恶化[4]。总之治疗CAG必须标本兼顾，益气与化瘀并举，才能使气旺血行，血行瘀去；瘀去气血流通，利于气血化生；未瘀防瘀，缩短病程，提高疗效。临床实践也证明应用益气化瘀药治疗CAG是行之有效的。如汪自源以益气化瘀药为主治疗CAG 75例，方用丹参15 g，黄芪15 g，党参12 g，元胡9 g，川楝子10 g，白芍12 g，薏苡仁12 g，八月札12 g，沉香曲6 g，郁金9 g。水煎服，每日1剂，2个月为1疗程。结果：显效45例，有效22例，无效8例[5]。吴连恩等用党参、炙黄芪、白术、白芍、法半夏、陈皮、丹参、红花、仙鹤草、甘草等药组成益气活血方，治疗气虚血瘀型慢性胃炎60例，其中CAG 48例，慢性浅表性胃炎12例。结果症状明显改善33例，有效10例，无效5例。总有效率为89.6%。60例中随机抽取30例进行胃镜及病理复查，其中胃镜显效9例，有效10例，无效11例，总有效率为63.3%。对血液流变学指标亦有不同程度的改善[6]。现代研究表明，益气健脾药如党参、黄芪等，确有改善胃肠血液循环，增加胃肠血液供给，纠正局部组织缺血缺氧，促进组织修复的作用；并能调整胃肠运动，保护胃粘膜，有利于屏障功能的改善；益气健脾药还能调节胃泌素分泌及胃蛋白酶活力水平；调节植物神经和激素第二信使环核苷酸，使血浆cAMP/cGMP比值上升，改善临床症状；提高机体免疫能力，增强网状内皮细胞吞噬力，提高淋巴细胞转化率，从而增强胃肠道粘膜屏障作用，防止致癌物质侵袭。有医家认为，活血化瘀药治疗CAG的机理则在于扩张血管，增加局部血流量，改善微循环，促进萎缩腺体的再生及胃粘膜的修复。活血化瘀药通过抑制免疫系统，还能纠正所谓内脏粘膜及胶原组织变性，对于自身免疫引起者有效。活血化瘀药又能在调节机体反应性的基础上直接或间接地达到抗菌的目的，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，促进炎症吸收。这些均为临床应用益气化瘀药治疗CAG提供了科学依据。
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治疗CAG在强调应用益气化瘀药的同时，还应把握该病的病机特点，注意灵活用药，随证化裁，以提高疗效。
2.1 益气兼理气寓升降 CAG的主要病变部位在胃，其病机虽有寒热虚实之不同，但主要症结在于“滞”。因胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，降则和，不降则传导失司，壅滞为病。故治疗还应着眼于“通”，即通调气机，消散瘀滞。而脾胃同属中焦，脾为脏，胃为腑，两者相表里。脾主运化，胃主受纳。若胃气壅塞，胃病及脾，脾亦从而不运，以致浊阴不降，清气不升，故此时还当调节升降，使脾胃之气机和顺。有医家认为CAG临床常以虚为主，虚实夹杂，乃病已入络，胃弱脾虚，升降失常，因此，治疗务使“补而勿滞”，“补不碍胃”，补中寓调理升降，且以升为主，升中有降，升勿忘降。对此临床医家积累了大量用药经验。如著名老中医朱良春在治疗CAG时擅用黄芪配莪术。朱老指出：黄芪补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积，莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术补气而不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，故临床应用可使器质性病变之病理变化获得逆转[7]。单兆伟教授治疗CAG善用枳壳配桔梗，取其一升一降，意在调理升降，顺应脾升胃降之势，对气滞腹胀久治不效者，常可出奇制胜。他如葛根、荷叶、升麻等可升发脾气而达脾升胃降之功。单兆伟教授还告诫，在运用理气药时，勿过辛香温燥，损伤胃阴，胃阴一亏，则病难复，可选用佛手花、绿梅花、玫瑰花等理气而不伤阴之品[8]。李世平治疗萎缩性胃炎，以益气养胃、调理升降为大法。常用黄芪补气升阳；白术、甘草益气健脾，合黄芪以益气补中，助其运转；柴胡、升麻助黄芪升脾气;枳壳、陈皮降气宽中，理气消痞，与升麻、柴胡相合则脾胃气机升降有序。
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2.2 益气以健脾为先 CAG的病机主要是本虚标实，本虚是脾胃气虚，从治病求本的原则出发，应补益脾胃之气。因脾为气血生化之源，故补气应以补脾气为主，而脾贵在运而不在补，宜用轻灵之品鼓舞脾气，使胃纳渐增，生化之源渐充。《本草正义》有“党参健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，鼓舞清阳，振动中气”的描述。单兆伟即常用党参、白术、山药、扁豆、薏苡仁等甘平微温之品以健中益气。
2.3 活血兼顾养血 瘀血是CAG病变过程中的病理产物，“瘀血不去则新血不生”，故临床常见病人有面色无华、形体消瘦等血虚表现，治疗当活血兼以养血，寓养血于活血之中，配养血之品，亦符合胃为多气多血之腑，喜润而恶燥的生理特点。活血化瘀药一般分为三类：一类是活血养血药，如当归、丹参、鸡血藤等；二是活血祛瘀类，如五灵脂、桃仁、红花、川芎、延胡索等；三是破血逐瘀类，如三棱、莪术、乳香、没药等。临床应针对病人体质、病情轻重，选择适宜作用强度的活血化瘀药。单兆伟认为应首选丹参活血养血，功兼四物；他如可选桃仁、红花、当归等[8]。《用药心法》曾言：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血。”《本草衍义补遗》谓红花“少用养血”。活血还应慎用破血逐瘀之品，因血瘀的病理过程较长，欲祛除不可急功，当在缓图。若攻伐太过，徒伤正气，脾胃益虚，往往加重病情。
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2.4 兼证辨治 脾主运化水湿，脾虚不运易生痰湿。湿阻中焦，日久蕴而化热，或热郁毒生；湿邪阻遏气机，气滞而血瘀。瘀热互结或痰瘀、毒瘀互结，使病情更为深重，甚至恶变。因此在应用益气化瘀药的同时，应根据病情酌配清热燥湿、化痰软坚及清热解毒药。此外在用药时还要注意其他脏腑对脾胃的影响。
参考文献：
[1]王淑兰.409例慢性胃炎辨证分型初探.北京中医学院学报，1984，(1)：33
[2]聂志伟,陈治水,郭黎明,等.脾虚证五种疾病甲襞微循环观察.辽宁中医杂志,1990,17(10):11
[3]裴增嘉.中药胃康2号治疗CAG 118例疗效观察.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(1)：48
[4]孙维峰.慢性胃炎与脾虚血瘀的关系.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(2)：123
[5]汪自源.益气化瘀法为主治疗CAG 75例小结.浙江中医学院学报，1992，16(2)：17
[6]吴连恩.益气活血方治疗慢性胃炎的临床研究.江苏中医，1992，(1)：35
[7]张肖敏.方药拾贝(十一).上海中医药杂志，1983，(11)：38
[8]陆为民.单兆伟教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验.中国中西医结合脾胃杂志，1997，5(1)：39
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