改良Hassab术治疗门脉高压食道胃底静脉大出血(附21例临床观察)
作者：黄杰 罗玉江 陈茂荣 杨峰 李季冬 石昌斌
单位：黄杰(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；罗玉江(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；陈茂荣(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；杨峰(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；李季冬(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；石昌斌(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)
关键词：
腹部外科000125
我院自1985～1994年共收治肝硬化门脉高压症食道胃癌静脉大出血36例，行改良Hassab术21例，其余15例因肝功能太差或病情危重未予手术。现报告如下。
临 床 资 料
一、 本组21例，男13例，女8例，年龄32～63岁，平均43.2岁，既往有上消化道出血史15例，21例均行急诊手术。肝功能按Child分级，A级11例，B级6例，C级4例。术前曾经做钡餐示不同程度食道胃底静脉曲张11例，脾功能亢进14例。术后病理诊断均为肝炎后肝硬化，合并原发肝癌1例。本组患者病情均属危急，另因医院条件有限未在术中分次测定门静脉压力。
, 百拇医药
二、 手术方法
术前上三腔二囊管止血，行连续硬膜外腔麻醉13例，气管内麻醉8例，取左上腹直肌旁切口+左上腹横切口，先探查肝脾后行Hassab手术分离胃大弯侧的胃网膜左动静脉，胃短动脉至贲门部； 游离脾脏周围韧带后切除脾脏。于胃小弯侧自切迹角向上分离，结扎胃左动脉及胃冠状静脉，同时注意结扎胃后壁静脉直至贲门部右侧。切开膈肌食道裂孔处浆膜，纵行剪开，显露食道腹段，常规游离食道5～7cm，仔细寻找食管支和高位食管支。本组21例中有2例未找到高位食管支，继续向上显露约2cm也未找到。之后行贲门粘膜下血管缝扎术，距贲门下1cm处，相距1cm用7号丝线1/2弯圆针纵行“U”形交锁缝合胃前壁全层两排，缝合长度10cm，于两排缝线间纵行切开胃前壁，吸出血性胃液，拉钩向上牵开贲门，见食道下段贲门粘膜下曲张静脉，直视下用1号丝线于贲门部横向缝扎粘膜下血管(包括肌层血管)，依次环形缝扎贲门粘膜下血管1周。防止术后贲门狭窄，缝扎跨度不超过0.5cm，深度不宜超过浆膜面。缝扎贲门粘膜下曲张静脉后可见食道下段原曲张静脉明显缩小，张力下降。如缝扎后食道下段曲张静脉仍曲张，血管张力高，提示贲门粘膜下血管缝扎和Hassab术血管断离不彻底，可能遗漏食管支、高位食管支或变异的高位食管支，需继续细心寻找遗漏的交通支并予以离断。
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三、 效果
本组21例无手术死亡和发生肝性脑病，手术前后肝功能无明显差异。14例原脾功能亢进表现消失，切口顽固漏腹水8例，治疗后切口延期愈合。术后19例获随访，随访率90.5%。术后三月钡餐检查15例，食道下段曲张静脉消失6例，减轻9例。随访5～8年2例，3～5年7例，6月～3年10例。出院后死亡3例，2例分别于术后1.4年和2.7年死亡于再出血。5年再出血率为9.5%，均为肝功能C级，另肝功能C级1例同时合并肝癌者于术后1.2年死于肝衰。
讨 论
一、 贲门粘膜下血管缝扎术具有进一步提高Hassab术断流效果的优点，作为Hassab手术的补充手术，不失为治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血有效的新方法。
实践中我们发现进行完Hassab手术后，切开胃壁见食道胃底仍有不同程度曲张的静脉，在贲门粘膜下将这些迂回曲张的静脉环形缝扎后，食道下原曲静脉变细，张力降低，充分说明贲门粘膜下的这些静脉仍有一定返流量，这些曲张静脉可能就是Hassab手术后再出血的原因之一。本组21例5年再出血率为9.5%，较国内报告单纯Hassab手术5年再出血率15%[1]和14.5%[2]降低5%～5.5%，说明了Hassab手术附加贲门粘膜下血管缝扎的必要性和重要性。Spence[3]在研究贲门食道微静脉解剖中发现其胃区(Ⅰ区)、贲门食道区(Ⅱ区)和食道(Ⅲ区)中，贲门食道(Ⅱ区)粘膜下固有静脉丛特别丰富，在门脉高压时呈“樱桃红条状”隆起，是出血的特定部位。本术式正是将该区的粘膜下血管缝扎阻断，弥补了单纯Hassab手术在这个环节上断流不彻底的不足。其操作不复杂，基层医院可开展，具有一定的推广性。因此，作为Hassab手术的补充手术不失为治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血有效的新方法。
, http://www.100md.com
二、 改良Hassab术是抢救门脉高压症食道胃底静脉大出血的有效措施，是提高生存率的关键。
Hassab手术能解决食道贲门曲张静脉出血，断流后对肝脏血供影响小，基本上保证肝脏灌注，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善[4]； 其操作简便是治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血疗效较好的方法[5]。然而择期手术往往错失良机，我院内科收治的16例中4例经内科治疗出血控制，止血率为33.3%，且尚为临时止血，另12例因未能有效出血而死于失血性休克和肝性脑病，死亡率达66.7%，该结果与国内报道56.3%～81.6%[6]相符。12例中5例拟定择期手术，也因未能有效控制出血，病情加重而丧失手术时机。本组21例均在大出血36小时内手术，止血率100%，无一例手术死亡。故笔者认为门脉高压症食道胃底曲张静脉大出血只要无手术禁忌均应施行急诊手术。
三、 改良Hassab术的适应证
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门脉高压症食道胃底静脉大出血需尽早有效地控制出血。本组21例无1例手术死亡和发生肝性脑病，5年再出血率为9.5%，3例死亡者均为肝功能C级，其中1例合并肝癌。其肝功能A级和B级5年内止血效果确切，肝功能C级止血效果欠佳。笔者认为该术式的适应证为：(1) 门脉高压症食道胃底静脉大出血肝功能A、B级者，肝功能C级慎之； (2) 门脉高压症各种分流术后再出血者； (3) 门脉高压症各种断流术后再出血者。
四、 改良Hassab术后再出血问题
本组21例5年再出血率9.5%，2例死亡者因未行尸检未能确诊为食道胃底静脉再出血死亡，然而笔者认为手术止血除本身存在局限性，不能解决肝硬化和门脉高压的根本问题外，与断流不彻底，肝功能代偿差，胃粘膜病变都有关。即使断流彻底的病人也可能形成新的侧支循环，出现食道胃底静脉再破裂出血[7]。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]谭毓铨.我国门脉高压症诊断展望.实用外科杂志，1991，8：460-462.
[2]戴植本.中国外科专家经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社出版，1993.701-705.
[3]Spence RAJ.The venous anatcmy of the lower cesophayus in normal subjects and in patiens with varices; image analysis.Br J Surg,1984,71:739-741.
[4]裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并上消化道大出血.实用外科杂志，1990，10：195-196.
[5]戴植本.贲门周围血管离断术临床10年回顾.实用外科杂志，1990，10：199-201.
[6]黄萃庭.普外科进展.中华外科杂志，1984，10：631-635.
[7]刘秉义.贲门周围血管离断与胃底血流阻断术治疗门脉高压症的远期疗效.普外临床，1994，3：182-184.
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com
单位：黄杰(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；罗玉江(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；陈茂荣(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；杨峰(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；李季冬(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)；石昌斌(贵州省都匀市四一四医院普外科 558004)
关键词：
腹部外科000125
我院自1985～1994年共收治肝硬化门脉高压症食道胃癌静脉大出血36例，行改良Hassab术21例，其余15例因肝功能太差或病情危重未予手术。现报告如下。
临 床 资 料
一、 本组21例，男13例，女8例，年龄32～63岁，平均43.2岁，既往有上消化道出血史15例，21例均行急诊手术。肝功能按Child分级，A级11例，B级6例，C级4例。术前曾经做钡餐示不同程度食道胃底静脉曲张11例，脾功能亢进14例。术后病理诊断均为肝炎后肝硬化，合并原发肝癌1例。本组患者病情均属危急，另因医院条件有限未在术中分次测定门静脉压力。
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二、 手术方法
术前上三腔二囊管止血，行连续硬膜外腔麻醉13例，气管内麻醉8例，取左上腹直肌旁切口+左上腹横切口，先探查肝脾后行Hassab手术分离胃大弯侧的胃网膜左动静脉，胃短动脉至贲门部； 游离脾脏周围韧带后切除脾脏。于胃小弯侧自切迹角向上分离，结扎胃左动脉及胃冠状静脉，同时注意结扎胃后壁静脉直至贲门部右侧。切开膈肌食道裂孔处浆膜，纵行剪开，显露食道腹段，常规游离食道5～7cm，仔细寻找食管支和高位食管支。本组21例中有2例未找到高位食管支，继续向上显露约2cm也未找到。之后行贲门粘膜下血管缝扎术，距贲门下1cm处，相距1cm用7号丝线1/2弯圆针纵行“U”形交锁缝合胃前壁全层两排，缝合长度10cm，于两排缝线间纵行切开胃前壁，吸出血性胃液，拉钩向上牵开贲门，见食道下段贲门粘膜下曲张静脉，直视下用1号丝线于贲门部横向缝扎粘膜下血管(包括肌层血管)，依次环形缝扎贲门粘膜下血管1周。防止术后贲门狭窄，缝扎跨度不超过0.5cm，深度不宜超过浆膜面。缝扎贲门粘膜下曲张静脉后可见食道下段原曲张静脉明显缩小，张力下降。如缝扎后食道下段曲张静脉仍曲张，血管张力高，提示贲门粘膜下血管缝扎和Hassab术血管断离不彻底，可能遗漏食管支、高位食管支或变异的高位食管支，需继续细心寻找遗漏的交通支并予以离断。
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三、 效果
本组21例无手术死亡和发生肝性脑病，手术前后肝功能无明显差异。14例原脾功能亢进表现消失，切口顽固漏腹水8例，治疗后切口延期愈合。术后19例获随访，随访率90.5%。术后三月钡餐检查15例，食道下段曲张静脉消失6例，减轻9例。随访5～8年2例，3～5年7例，6月～3年10例。出院后死亡3例，2例分别于术后1.4年和2.7年死亡于再出血。5年再出血率为9.5%，均为肝功能C级，另肝功能C级1例同时合并肝癌者于术后1.2年死于肝衰。
讨 论
一、 贲门粘膜下血管缝扎术具有进一步提高Hassab术断流效果的优点，作为Hassab手术的补充手术，不失为治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血有效的新方法。
实践中我们发现进行完Hassab手术后，切开胃壁见食道胃底仍有不同程度曲张的静脉，在贲门粘膜下将这些迂回曲张的静脉环形缝扎后，食道下原曲静脉变细，张力降低，充分说明贲门粘膜下的这些静脉仍有一定返流量，这些曲张静脉可能就是Hassab手术后再出血的原因之一。本组21例5年再出血率为9.5%，较国内报告单纯Hassab手术5年再出血率15%[1]和14.5%[2]降低5%～5.5%，说明了Hassab手术附加贲门粘膜下血管缝扎的必要性和重要性。Spence[3]在研究贲门食道微静脉解剖中发现其胃区(Ⅰ区)、贲门食道区(Ⅱ区)和食道(Ⅲ区)中，贲门食道(Ⅱ区)粘膜下固有静脉丛特别丰富，在门脉高压时呈“樱桃红条状”隆起，是出血的特定部位。本术式正是将该区的粘膜下血管缝扎阻断，弥补了单纯Hassab手术在这个环节上断流不彻底的不足。其操作不复杂，基层医院可开展，具有一定的推广性。因此，作为Hassab手术的补充手术不失为治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血有效的新方法。
, http://www.100md.com
二、 改良Hassab术是抢救门脉高压症食道胃底静脉大出血的有效措施，是提高生存率的关键。
Hassab手术能解决食道贲门曲张静脉出血，断流后对肝脏血供影响小，基本上保证肝脏灌注，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善[4]； 其操作简便是治疗门脉高压症食道胃底静脉大出血疗效较好的方法[5]。然而择期手术往往错失良机，我院内科收治的16例中4例经内科治疗出血控制，止血率为33.3%，且尚为临时止血，另12例因未能有效出血而死于失血性休克和肝性脑病，死亡率达66.7%，该结果与国内报道56.3%～81.6%[6]相符。12例中5例拟定择期手术，也因未能有效控制出血，病情加重而丧失手术时机。本组21例均在大出血36小时内手术，止血率100%，无一例手术死亡。故笔者认为门脉高压症食道胃底曲张静脉大出血只要无手术禁忌均应施行急诊手术。
三、 改良Hassab术的适应证
, 百拇医药
门脉高压症食道胃底静脉大出血需尽早有效地控制出血。本组21例无1例手术死亡和发生肝性脑病，5年再出血率为9.5%，3例死亡者均为肝功能C级，其中1例合并肝癌。其肝功能A级和B级5年内止血效果确切，肝功能C级止血效果欠佳。笔者认为该术式的适应证为：(1) 门脉高压症食道胃底静脉大出血肝功能A、B级者，肝功能C级慎之； (2) 门脉高压症各种分流术后再出血者； (3) 门脉高压症各种断流术后再出血者。
四、 改良Hassab术后再出血问题
本组21例5年再出血率9.5%，2例死亡者因未行尸检未能确诊为食道胃底静脉再出血死亡，然而笔者认为手术止血除本身存在局限性，不能解决肝硬化和门脉高压的根本问题外，与断流不彻底，肝功能代偿差，胃粘膜病变都有关。即使断流彻底的病人也可能形成新的侧支循环，出现食道胃底静脉再破裂出血[7]。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]谭毓铨.我国门脉高压症诊断展望.实用外科杂志，1991，8：460-462.
[2]戴植本.中国外科专家经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社出版，1993.701-705.
[3]Spence RAJ.The venous anatcmy of the lower cesophayus in normal subjects and in patiens with varices; image analysis.Br J Surg,1984,71:739-741.
[4]裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并上消化道大出血.实用外科杂志，1990，10：195-196.
[5]戴植本.贲门周围血管离断术临床10年回顾.实用外科杂志，1990，10：199-201.
[6]黄萃庭.普外科进展.中华外科杂志，1984，10：631-635.
[7]刘秉义.贲门周围血管离断与胃底血流阻断术治疗门脉高压症的远期疗效.普外临床，1994，3：182-184.
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com