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编号:10252865
主胰管损伤八例诊治分析
http://www.100md.com 《腹部外科》 2000年第1期
     作者:陈秋强 冯文明 钱松青

    单位:陈秋强(浙江省湖州市第一医院外科 313000);冯文明(浙江省湖州市第一医院外科 313000);钱松青(浙江省湖州市第一医院外科 313000)

    关键词:主胰管损伤;诊断;手术▲

    腹部外科000120

    摘 要:目的 探讨主胰管损伤的诊断及治疗方法。方法 结合文献回顾性分析8例主胰管损伤的诊断过程。结果 8例中治愈6例,死于多脏器功能衰竭2例。结论 主胰管损伤在术中通过直接观察法,应用美蓝作指示剂法及胰管造影法可确诊,术式选择应根据损伤部位,损伤程度及术者经验决定。

    主胰管损伤为重度胰腺损伤,术中发现及处理困难,且往往存在合并伤,故死亡率很高。我们近20年来共收治主胰管损伤8例,死亡2例,分析如下:
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    临 床 资 料

    本组8例,男6例,女2例,年龄19~54岁。肠系膜上静脉处胰腺损伤1例,此血管左侧损伤4例,右侧3例,合并伤7例。术中漏诊1例,因胰漏而再手术。

    治疗:胰体尾部并主胰管损伤的4例行包括脾脏的胰体尾切除术。4例近端胰腺挫裂伤并主胰管损伤,2例行胰头侧主胰管结扎,远侧端空肠Roux-Y吻合术,合并十二指肠损伤的2例行Whipple手术。本组死亡2例,死亡原因为多脏器功能衰竭。

    讨 论

    一、 判断有无主胰管损伤

    主胰管损伤术前确诊困难,术中探查也易漏诊,本组有1例初次手术时因注重其合并伤而漏诊。胰腺损伤术后有一半并发症可通过术中仔细探查主胰管而避免[1]。所以,及时发现、处理主胰管损伤相当重要。我们对胰腺损伤判断其有无主胰管损伤采取以下方法:
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    (一) 直接观察:先切开小网膜囊,检查胰头、体、尾部的前面,再切开十二指肠外侧腹膜探查胰头的后方,然后切开胰腺下缘并将之翻起,观察胰体尾部的后面,如见清亮的液体自损伤处流出,则可确诊,本组肉眼观察发现主胰管损伤3例。

    (二) 应用指示剂:我们对4例可疑主胰管损伤者采用美蓝注射法,即将1ml美蓝加4ml生理盐水缓慢注入远端正常的胰腺组织,再观察损伤处有无蓝色液体流出,结果均为阳性。我们认为本法可作为术中判断主胰管是否损伤的常规方法。

    (三) 造影法:本组1例通过切开十二指肠,经Vater氏壶腹插管作术中胰管造影而确诊。本法操作较复杂,损伤较大。有报道ERCP也是诊断胰管损伤的方法之一[2],对临床表现较轻微或漏诊者可在术前评价胰管的完整性。但病情严重者常不能耐受此检查。B超、CT、核磁共振(MRI)对主胰管损伤诊断价值不大,但对并发症的诊断很有帮助,有条件者应列为常规检查。
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    二、 胰腺外伤分型

    根据安东均提出的分型法[3],本组胰腺Ⅲ度损伤6例,Ⅳ度损伤2例。

    三、 主胰管损伤的治疗

    主胰管损伤的治疗应视损伤部位、程度、病情选择合适的术式。我们以肠系膜上静脉为界,对位于该血管左侧(即胰体尾部)的主胰管损伤采用包括损伤部位在内的远侧胰腺、脾切除,近端主胰管结扎加“U”形缝扎断端,手术4例,均痊愈。对位于肠系膜上静脉右侧(即胰头部)的主胰管损伤,4例中2例行近侧主胰管结扎,远端行胰腺断端空肠Roux-Y吻合,存活1例,2例Ⅳ度损伤者,经用Whipple手术治疗也存活1例。所以,我们认为肠系膜上静脉左侧的主胰管损伤手术治疗效果好,而该血管右侧的主胰管损伤预后较差。

    有报道胰腺完全性横断伤给予主胰管吻合[4],胰腺断端缝合修补术获得成功。该术式可恢复胰腺完整性,符合生理,值得推崇,但技术难度大。对Ⅳ度胰腺损伤有人提出:用控制损伤行胰十二指肠切除[5],应用钉书机闭合胰头、幽门和近侧空肠,迅速切除胰十二指肠,结扎胰管和胆总管,通过胆囊造瘘引流胆道,待生命体征平稳后Ⅱ期重建消化道,报道7例存活5例,不失为有益的尝试。■
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    参考文献:

    [1]Leppaniemi A,Haapianen R,Kivitlnto T.Pancreatic trauma,Acute and late manifestation.Br J Surg,1998,75:165-175.

    [2]Bakin TS,Ferstenber RM,Panullo W,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic trauma.Gastrointest Endosc,1988,34:1027-1028.

    [3]安东均,杨东星,杨兴武.胰腺创伤的分度与术式选择.中华创伤杂志,1992,8:290-292.

    [4]Pellegrini JN,Mattox KL,Vaughan GD.Injuries of the pancreas.Surgery,1961,101:707-708.

    [5]Carrillo C,Fogier RJ,Shaftan GW.Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma.J Trauma,1993,34:233-247.

    (收稿日期:1999-06-17), http://www.100md.com