霉酚酸酯与间断环磷酰胺冲击疗法治疗Ⅳ型狼疮性肾炎疗效的比较
作者：
单位：胡伟新(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；陈惠萍(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；唐政(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；王庆文(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；沈克勤(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：霉酚酸酯；环磷酰胺；狼疮性肾炎
肾脏病与透析肾移植杂志000102 摘 要 目的：比较霉酚酸酯(MMF)与间断环磷酰胺静脉冲击疗法(CYC)治疗Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)的近期临床疗效及对肾脏病理改变的影响，探讨MMF治疗LN的适应证。 方法：46例患者均经临床和肾活检确定为活动性Ⅳ型LN，其中23例经CYC治疗无效者采用激素联合MMF(1.0～1.5 g/d)治疗(MMF组)，另23例患者接受激素联合CYC治疗(CYC组)，两组患者病情相似，随访≥6个月。MMF组及CYC组中分别有15例、12例在治疗3～6个月时进行重复肾活检。 结果：①临床疗效：治疗6个月时MMF组尿蛋白及尿RBC下降程度大于CYC组。尿蛋白及尿RBC减少超过基础值的50%者，MMF组分别占69.6%及91.3%，CYC组分别为47.8%和65.2%。尿蛋白转阴和血尿消失率MMF组分别为34.8%、43.5%，CYC组则分别为21.7%和39.1%。MMF降低血清冷球蛋白血症、ANA及A-dsDNA的作用强于CYC组。②肾脏病理改变：重复肾活检显示MMF组肾组织急性指数(AI)下降程度大于CYC组，MMF组AI由16.4±7.8降至4.0±2.0，CYC组由12.3±4.0降至6.4±3.0。MMF组肾小球细胞浸润、免疫复合物沉积、血管袢坏死、袢内血栓均消失，细胞性或细胞纤维性新月体及间质活动性血管炎病变显著减少，而CYC组仍有较多患者遗留上述病变。③副反应：MMF组胃肠道及感染并发症发生率低于CYC组。 结论：激素联合MMF控制Ⅳ型LN活动的疗效及逆转肾血管病变的作用强于CYC。对血尿明显、肾活检显示有血管坏死性病变的Ⅳ型LN适合MMF治疗。
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CLINICAL AND PATHOLOGICAL STUDY OF MYCOPHENOLATE MOFETIL(MMF)THERAPY VERSUS INTERMITTENT CYCLOPHOSPHAMIDE PULSE TREATMENT IN SEVERE DIFFUSE PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS(DPLN)
HU Weixin CHEN Huiping TANG Zhen WANG Qingwen SHEN Keqin LIU Zhihong LI Leishi
(Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital.Nanjing University Clinical School of Medicine.Nanjing，210002)
OBJECTIVE Preliminary studies have shown that MMF is effective in the treatment of refractory DPLN.In this study，the clinical efficacy and the influences on renal histological lesions between MMF and pulse cyclophosphamide (CYC) therapy in DPLN were compared. METHODOLOGY Forty-six patients with active DPLN were treated by MMF or pulse CYC therapy.23 cases who were refractory to CYC therapy were given MMF at a dosage of 1.0～1.5g/d and oral prednisone(MMF Group).Another 23 cases were given intravenous methylprednisolone(total dose 2.0～3.0g)initially and then oral prednisone，pulse therapy with CYC (0.75～1.0g/m2 BSA) was given monthly for 6months and then quarterly (CYC Group).Patients in two groups were comparable in age，sex distribution and severity of renal damage.All patients were treated for more than 6 months.15 cases in MMF Group and 12 cases in CYC Group had repeated renal biopsy after the treatment for 3～6 months.The clinical efficacy and renal histological changes were compared between the two groups. RESULTS ①Clinical efficacy：MMF therapy was found to be more effective in reducing proteinuria and hematuria，with the decrement below the half of the baseline urinary protein excretion and urinary red blood cell count in 69.6% and 91.3% cases in MMF Group，while only 47.8% and 65.2% in CYC Group respectively.MMF was more effective in inhibiting of autoantibodies production (especially in anti-dsDNA antibodies) and in decreasing serum cryoglobulin level. ②Repeated renal biopsy demonstrated that reduction of active index was more prominent in MMF group.More importantly，MMF treatment showed much stronger effects in reducing the glomerular cell infiltration and immune complex deposits，decreasing the proportion of glomerular necrosis and microthrombi，as well as crescents and lupus vasculitis. ③The incidence of gastrointestinal symptoms(26.1% and 43.5% in MMF and CYC group respectively)and infectious complications(17.4% and 30.4% in MMF and CYC Group respectively)was lower in MMF group. CONCLUSION MMF was more effective in controlling the activity of DPLN and renal vascular lesions than CYC pulse therapy with fewer complications.MMF can be a choice for the treatment of active DPLN，especially for those with renal vascular lesions.
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Key words mycophenolate mofetil cyclophosphamide lupus nephritis
甲基强的松龙联合环磷酰胺静脉冲击疗法(简称CYC疗法)是近十余年来Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)主要治疗手段[1]。与以往单纯皮质激素治疗比较，远期肾功能明显改善。但冲击疗法仍存在许多临床问题如部分患者治疗无效，长期治疗并发症发生率高等。
MMF是一种选择性T和B淋巴细胞增生的新型免疫抑制剂，具有独特的免疫抑制效应[2]，为LN的治疗提供了新的手段。临床研究已经证明MMF对顽固性LN有明显疗效[3]。本研究着重比较MMF与CYC疗法冶疗Ⅳ型LN的近期疗效的差异和作用特点，进一步探讨MMF在LN治疗中的价值。
1 对象和方法
1.1 病例选择 所有病例符合美国风湿病协会SLE诊断标准，治疗前行肾活检，根据WHO分型标准明确为Ⅳ型LN，活动性病变明显，治疗时间均≥6个月。
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1.2 治疗分组 采用MMF治疗(MMF组)的23例患者均为足量肾上腺皮质糖激素(激素)联合CYC治疗无效或者复发者。选择同期行CYC治疗的23例(CYC组)进行比较。CYC组患者，半年内未行CYC治疗。两组患者在性别分布、年龄、狼疮活动性分数(SLE-DAI)[4]及肾损害临床特征等方面基本相似(表1)，但MMF组患者病程较CYC组长，肾小球毛细血管袢内皮下免疫复合物沉积、袢内血栓、间质血管炎及肾小球硬化程度较CYC组重(表5)。
1.3 治疗方案 所有患者治疗前无白细胞减少、肝功能异常或活动性感染，无严重心肺功能不全等并发症。
MMF组：采用MMF联合小剂量激素。MMF起始剂量为1.0～1.5 g/d(分2～3次口服)，三个月后根据病情减量至0.5～1.0 g/d。强的松剂量10～30 mg/d，并逐渐减量至10～15 mg/d维持。不合用其它免疫抑制剂。
, 百拇医药 Table 1. Baseline clinical and renal pathological data
MMF Group
(n＝23)
CYC Group
(n＝23)
Female/male
19/4
19/4
Age(year)
28.0±8.8
29.5±10.2
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Duration(month)
44.6±40.3
33.8±45.8
SLE-DAI
15.4±7.8
14.3±6.8
UPr(g/d)
3.88±1.23
3.24±1.23
Hematuria(%)
100
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87
SCr(μmol/L)
178.9±180.1
152.7±123.7
Renal histology AI
15.9±6.7
110.0±2.5
" CI
1.7±1.9
2.3±2.0
P<0.05 SCr：Serum Creatinine；UPr：urinary protein excretion
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CYC组：首先静脉注射甲基强的松龙(MP)后联合间断环磷酰胺静脉冲击疗法。MP剂量0.5～1.0 g/d，静脉滴注，总剂量一般为2.0～3.0 g。MP静脉注射结束后口服强的松0.8 mg/(kg。d)，单次晨服，一个月后逐渐减量。CYC冲击疗法按国际上公认的方案进行，即每次剂量为0.75 g/m2。体表面积，每月静脉滴注一次，半年后改为每三个月一次。CYC冲击治疗时充分水化，不合用其它免疫抑制剂。
1.4 尿液检查[3] 尿蛋白定量采用双缩脲法，尿红细胞按本实验室方法计数，即取晨尿浓缩20倍后在血球计数仪下计数，结果以每毫升红细胞数表示，正常值0.8～1.0 万/ml。
1.5 血清学检查 ANA采用间接免疫荧光法，A-dsDNA用短膜虫基质片法测定，结果均以滴度表示，正常为阴性。血清冷球蛋白测定采用比浊法，正常值<193.6 mg/L。
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1.6 肾组织学检查 所有病例治疗前均行肾活检，肾组织进行常规光镜及免疫荧光检查。根据文献报道的方法[5]半定量判断LN肾组织活动性指数(AI)及慢性化指数(CI)。
1.7 副反应 包括胃肠道症状、感染、肝功能损害、白细胞减少等。
1.8 统计学方法 均统计疗程6个月时的资料。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结 果
2.1 减轻肾损害疗效的比较 MMF组尿蛋白及尿红细胞减少的比例高于CTX组(表2)，血尿减少更加明显。肾功能均明显改善，MMF组2例、CYC组1例在治疗前需透析治疗，治疗后均摆脱透析。
Table 2. Efficacy of MMF and CYC therapy on renal
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manifestationsa
MMF Group
(n＝23)
CYC Group
(n＝23)
UPr↓>50%b
69.6
47.8
UPE<0.5g/d
34.8
21.7
URBC↓>50%b
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91.3
65.2
URBC<5×104/mlc
43.5
39.1
Renal insufficiency Pre-RX
39.1d
34.8e
" Post-RX
13.0
13.0
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URBC：urinary red blood cell count；RX：treatment；*P<0.05 a：data expressed as percentages.b：decrement>50%of the baseline value；c：normal upper limit 1.0×104/ml；d：2 cases required HD，e：1 case required HD
2.2 对外周血象的影响 两组治疗对改善贫血及血小板减少的疗效相似。MMF组贫血发生率由82.4%降至41.2%，CYC组则由71%降至47.8%。血小板减少MMF组由36.8%降至10.5%，CYC组由52.4%降至19.0%。MMF组白细胞无明显减少，CYC组有2例发生粒细胞缺乏。
2.3 对免疫学影响的比较 治疗6个月时两组患者血清自身抗体及冷球蛋白产生均显著减少，补体水平升高，但MMF组血清A-dsDNA及冷球蛋白血症阴转率均明显高于CYC组，见表3。
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Table 3. The influences of MMF vs CYC treatment
on immunologic parameters
MMF Group
CYC Group
Pre-RX
Post-RX
Pre-RX
Post-RX
Cryoglobulinemia(%)
86.9
25**＃
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74.5
50.0*
ANA positive(%)
82.6
37.5*
82.6
50.0*
A-dsDNA positive(%)
60.9
0**
52.2
, 百拇医药
10*
Post-RX＃P<0.05 MMF vs CYC Group，post-RX vs Pre-RX in each group*P<0.05，**P<0.01
2.4 肾脏病理改变的比较 在治疗3～6个月时MMF组15例(4例于3个月，11例于6个月)，CYC组12例(2例于3个月，10例于6个月)患者行重复肾活检，两组病理改变的比较见表4。与治疗前相比较，两组AI均有明显下降，但MMF组AI下降程度高于CYC组。MMF组患者治疗后肾小球内细胞浸润、免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓全部消失，大部分患者细胞性新月体及活动性血管炎病变消失，而CYC组治疗后仍有较多患者遗留上述病变(见附图)。
Table 4. Effects of MMF vs CYC on renal lesions
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MMF Group(n＝15)
CYC Group(n＝12)
Pre-RX
Post-RX
Pre-RX
Post-RX
n(%)
n(%)
Cell infiltration >10 cells/glo
10(66.7)
0**＃
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9(75)
3(25)**
IC depositiona
11(73.3)
1(6.6)**＃
10(83.3)
4(33.3)*
Glomerular necrosis
11(73.3)
0**＃
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10(83.3)
5(41.7)*
Active vasculitis
10(66.7)
3(20.0)*
5(41.7)
2(16.7)
Microthrombi
7(46.7)
0**
3(25.0)
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1(8.3)
Crescentb
11(73.3)
5(33.3)*
7(58.3)
4(33.3)
AI
16.4±7.8
4.0±2.0**＃
12.3±4.0
6.4±3.0**
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CI
1.7±1.0
2.8±2.8
1.5±1.1
2.2±2.3
a：IC：immune complex；b：cellular or fibrocellular crescent
Post-RX vs Pre-RX in two groups，*P<0.05，**P<0.01，Post-RX MMF vs CYC Group
＃P<0.05
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Fig.1. Renal lesions in repeated renal biopsy specimen.A and B from one
patient in MMF group，C and D from one patient in CYC group，before and
after treatment for 6 months respectively.(PAS-Masson，×400)
(A)Before treatment，one glomerulus shows multiple microthrombi and abundant amount of immune
deposits in subendothelial areas.(B)After MMF treatment，glomerular microthrombi and immune deosits are not observed.(C)Large amount of immune deposits is observed before CYC treatment.(D)Immune deposits in glomerulus is still obvious after CYC treatment.
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2.5 副反应比较 MMF组感染发生率尤其是病毒性感染发生率显著低于CYC组，CYC组1例并发巨细胞病毒性肺炎、5例带状疱疹，MMF组仅2例发生带状疱疹。此外，CYC组2例发生粒细胞缺乏，MMF组无一例并发粒细胞减少(见表5)。
Table 5. Side effects of MMF and CYC therapy
MMF Group(n＝23)
CYC Group(n＝23)
n(%)
n(%)
GI symptoms
6(26.1)
, 百拇医药 10(43.5)
Nausia/vomiting
2(8.7)
10(43.5)
Abdominal distension
3(13.0)
0
Diarrhea
1(4.3)
0
Infection
4(17.4)
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7(30.4)＃
Pneumonia
2(8.7)
2(8.7)
Tuberculosis
0
1(4.3)
Otitis media
0
1(4.3)
Herps zoster
2(8.7)
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5(21.7)
Leukopenia
0
2(8.7)
＃3 patients had mixed infection3 讨 论
3.1 MMF与CYC近期疗效的比较 狼疮性肾炎(LN)是临床最常见的继发性肾炎。Ⅳ型LN病情往往较重，需要积极抗炎和免疫抑制治疗，以尽快控制LN活动，减轻组织损伤。同时需要长期维持治疗，预防复发、保护肾脏功能，减少药物带来的副作用，提高患者的远期存活率。
CYC疗法是目前治疗Ⅳ型LN的传统疗法，此疗法自80年代初用于临床后，LN的5年肾存活率由以往的55%提高至85%[6]。但仍有较多病例治疗效果差，狼疮活动控制不理想，尤其对伴有血管病变者近期和远期疗效均较差[7]。另外副反应大，因并发感染而导致患者死亡者占LN死亡的半数以上[6]。因此，如何更加合理地控制狼疮活动，提高LN远期存活率仍是国际上公认的难题。 MMF是T和B淋巴细胞选择性抑制剂，能抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制细胞表面粘附分子合成，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎症反应。已有报道MMF能控制CYC治疗无效LN的活动[3]。本文用MMF治疗的患者几乎都使用过CYC疗法，但不能控制狼疮活动或狼疮活动再发。经MMF治疗6个月后，肾脏和肾外活动均显著得到了控制。而且MMF减少蛋白尿、血尿，降低血清A-dsDNA和冷球蛋白水平的作用较CYC强，降低血尿作用尤为明显。重复肾活检结果也表明MMF治疗组肾组织病变活动指数降低比CYC疗法更为显著，表明MMF控制狼疮肾脏活动的疗效优于CYC。因此，MMF联合激素是迅速控制活动性LN的一种有效的治疗手段。
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传统的激素联合CYC疗法治疗重型LN能在临床得到广泛应用，主要基于80年代初美国国立卫生院(NIH)进行的CYC临床研究[8]。此研究表明CYC长期治疗能显著改善远期肾功能。特别对那些肾脏慢性化病变严重(CI>3)，已经有肾功能不全者，CYC保护肾功能的疗效更加突出。早期研究发现，CYC联合激素治疗6个月比单用激素治疗更能有效地控制LN活动[9]。但近年的临床研究未能证明这一结论，Gouley[10]等比较了大剂量激素或联合CYC治疗的疗效。在治疗12个月时两组肾脏缓解率并无显著差异。因此CYC疗法最大的益处在于减轻肾脏慢性化病变，改善远期肾功能。而要迅速控制严重活动性LN，除大剂量激素外，其他抗炎及免疫抑制剂如MMF、细胞因子拮抗剂及粘附分子拮抗剂等[11]作用应该更为迅速。本研究结果显示，MMF联合激素疗法控制狼疮性肾炎的活动较CYC疗法更有效。但MMF长期治疗的疗效，尤其对肾脏慢性化病变进展及保护肾功能的疗效是否优于CYC疗法尚需进行长期的对照研究。从MMF短期治疗(6个月)后重复肾活检组织学变化分析，MMF治疗后系膜基质有所增加，肾组织慢性化指数有增高趋势，这是否会影响MMF的远期疗效值得我们关注。
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3.2 MMF与CYC治疗影响肾脏病理改变的比较 本文MMF治疗组均为CYC治疗后仍有明显狼疮活动或复发者。肾活检显示，肾小球细胞浸润、袢坏死、内皮下大量免疫复合物沉积、细胞性新月体、血栓及间质血管炎的发生率相当高。经MMF治疗后，上述病变均明显改善，有的病变如内皮下免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓则完全消失，有的病变如活动性血管炎及细胞性新月体则显著减少。CYC治疗组上述活动性病变也有所减少，但袢坏死、活动性血管炎及血栓性病变改善不如MMF组明显。这代表了两层意义：第一，MMF控制肾脏活动性病变的作用较CYC疗法强；第二，袢坏死、血管炎及血栓性病变不仅仅作为病变活动的指标，而且代表了特殊的LN亚群，即伴有血管病变的LN。我们以往的研究已经表明，伴有上述血管病变者，传统的CYC疗法治疗效果差，远期肾存活率明显低于单纯弥漫增生型的LN，伴有血管炎及血栓病变者远期预后更差[7]，因而对这类患者应该采取其它治疗方法。本研究表明，MMF除了显著减少、细胞浸润及免疫复合物沉积外，逆转血管病变的作用显著强于CYC。由此作者认为，当LN存在这类病变时更适合MMF治疗。另外，其他临床研究结果如MMF治疗血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的LN[12]及坏死新月体肾炎[12]有显著疗效也支持上述观点，因为这些病例均有肾小球毛细血管袢坏死及间质坏死性血管炎。
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LN的血管病变，除与免疫复合物沉积有关外，单核细胞和淋巴细胞浸润起非常重要的作用[14]。基础研究表明，MMF能抑制细胞粘附分子如VLA-4，ICAM-1合成，从而阻止单核细胞及淋巴细胞与内皮细胞间的粘附，抑制细胞在炎症部位的聚集[15]。我们的研究也证实，MMF能强力抑制肾小球内粘附分子VCAM-1的表达，抑制CD68+细胞浸润[16，17]。这可能与MMF治疗LN血管炎病变的作用密切有关。
3.3 副反应发生率的比较 活动期LN患者治疗过程中极易并发感染而导致治疗失败。激素联合CYC治疗虽然改善了肾存活率，但患者的存活率并没有大幅度提高，关键问题是CYC带来感染的死亡率明显高于单用激素[6]。本文结果也表明，CYC组感染并发症发生率较高，MMF与CYC比较，肺部感染发生率相似，但其他类型感染发生率特别是带状疱疹发生率显著低于CYC。此外，CYC导致2例粒细胞缺乏，而MMF组无一例发生白细胞减少。因此，MMF治疗的近期并发症发生率低于CYC。
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MMF在肾脏移植治疗过程中副反应发生率较高[18]，MMF剂量为2.0 g/d时，副反应发生率：白细胞减少10.9%～19%，尿路感染41%～45.5%，系统感染12.7%～15.9%，机会感染38.3%～46.0%，当MMF剂量增加至3.0 g/d时，副反应发生率更高，故MMF副反应发生与其剂量呈正相关。本文病例使用剂量为1.0～1.5 g/d，小于移植所用剂量，可能是MMF治疗LN并发症发生率低的主要原因。
根据本文结果，MMF控制LN活动的疗效优于传统CYC疗法。在LN严重活动时，激素联合MMF为一有效的治疗方法，特别对伴有明显肾小球血管袢坏死及间质血管病变者MMF治疗更有效，而感染发生率并无增高。但MMF长期治疗对肾功能的影响有待进一步研究。
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18，王庆文，季曙明，黎磊石.霉酚酸脂在肾脏移植中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6(1)：73
收稿2000-01-08, http://www.100md.com
单位：胡伟新(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；陈惠萍(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；唐政(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；王庆文(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；沈克勤(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：霉酚酸酯；环磷酰胺；狼疮性肾炎
肾脏病与透析肾移植杂志000102 摘 要 目的：比较霉酚酸酯(MMF)与间断环磷酰胺静脉冲击疗法(CYC)治疗Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)的近期临床疗效及对肾脏病理改变的影响，探讨MMF治疗LN的适应证。 方法：46例患者均经临床和肾活检确定为活动性Ⅳ型LN，其中23例经CYC治疗无效者采用激素联合MMF(1.0～1.5 g/d)治疗(MMF组)，另23例患者接受激素联合CYC治疗(CYC组)，两组患者病情相似，随访≥6个月。MMF组及CYC组中分别有15例、12例在治疗3～6个月时进行重复肾活检。 结果：①临床疗效：治疗6个月时MMF组尿蛋白及尿RBC下降程度大于CYC组。尿蛋白及尿RBC减少超过基础值的50%者，MMF组分别占69.6%及91.3%，CYC组分别为47.8%和65.2%。尿蛋白转阴和血尿消失率MMF组分别为34.8%、43.5%，CYC组则分别为21.7%和39.1%。MMF降低血清冷球蛋白血症、ANA及A-dsDNA的作用强于CYC组。②肾脏病理改变：重复肾活检显示MMF组肾组织急性指数(AI)下降程度大于CYC组，MMF组AI由16.4±7.8降至4.0±2.0，CYC组由12.3±4.0降至6.4±3.0。MMF组肾小球细胞浸润、免疫复合物沉积、血管袢坏死、袢内血栓均消失，细胞性或细胞纤维性新月体及间质活动性血管炎病变显著减少，而CYC组仍有较多患者遗留上述病变。③副反应：MMF组胃肠道及感染并发症发生率低于CYC组。 结论：激素联合MMF控制Ⅳ型LN活动的疗效及逆转肾血管病变的作用强于CYC。对血尿明显、肾活检显示有血管坏死性病变的Ⅳ型LN适合MMF治疗。
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CLINICAL AND PATHOLOGICAL STUDY OF MYCOPHENOLATE MOFETIL(MMF)THERAPY VERSUS INTERMITTENT CYCLOPHOSPHAMIDE PULSE TREATMENT IN SEVERE DIFFUSE PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS(DPLN)
HU Weixin CHEN Huiping TANG Zhen WANG Qingwen SHEN Keqin LIU Zhihong LI Leishi
(Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital.Nanjing University Clinical School of Medicine.Nanjing，210002)
OBJECTIVE Preliminary studies have shown that MMF is effective in the treatment of refractory DPLN.In this study，the clinical efficacy and the influences on renal histological lesions between MMF and pulse cyclophosphamide (CYC) therapy in DPLN were compared. METHODOLOGY Forty-six patients with active DPLN were treated by MMF or pulse CYC therapy.23 cases who were refractory to CYC therapy were given MMF at a dosage of 1.0～1.5g/d and oral prednisone(MMF Group).Another 23 cases were given intravenous methylprednisolone(total dose 2.0～3.0g)initially and then oral prednisone，pulse therapy with CYC (0.75～1.0g/m2 BSA) was given monthly for 6months and then quarterly (CYC Group).Patients in two groups were comparable in age，sex distribution and severity of renal damage.All patients were treated for more than 6 months.15 cases in MMF Group and 12 cases in CYC Group had repeated renal biopsy after the treatment for 3～6 months.The clinical efficacy and renal histological changes were compared between the two groups. RESULTS ①Clinical efficacy：MMF therapy was found to be more effective in reducing proteinuria and hematuria，with the decrement below the half of the baseline urinary protein excretion and urinary red blood cell count in 69.6% and 91.3% cases in MMF Group，while only 47.8% and 65.2% in CYC Group respectively.MMF was more effective in inhibiting of autoantibodies production (especially in anti-dsDNA antibodies) and in decreasing serum cryoglobulin level. ②Repeated renal biopsy demonstrated that reduction of active index was more prominent in MMF group.More importantly，MMF treatment showed much stronger effects in reducing the glomerular cell infiltration and immune complex deposits，decreasing the proportion of glomerular necrosis and microthrombi，as well as crescents and lupus vasculitis. ③The incidence of gastrointestinal symptoms(26.1% and 43.5% in MMF and CYC group respectively)and infectious complications(17.4% and 30.4% in MMF and CYC Group respectively)was lower in MMF group. CONCLUSION MMF was more effective in controlling the activity of DPLN and renal vascular lesions than CYC pulse therapy with fewer complications.MMF can be a choice for the treatment of active DPLN，especially for those with renal vascular lesions.
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Key words mycophenolate mofetil cyclophosphamide lupus nephritis
甲基强的松龙联合环磷酰胺静脉冲击疗法(简称CYC疗法)是近十余年来Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)主要治疗手段[1]。与以往单纯皮质激素治疗比较，远期肾功能明显改善。但冲击疗法仍存在许多临床问题如部分患者治疗无效，长期治疗并发症发生率高等。
MMF是一种选择性T和B淋巴细胞增生的新型免疫抑制剂，具有独特的免疫抑制效应[2]，为LN的治疗提供了新的手段。临床研究已经证明MMF对顽固性LN有明显疗效[3]。本研究着重比较MMF与CYC疗法冶疗Ⅳ型LN的近期疗效的差异和作用特点，进一步探讨MMF在LN治疗中的价值。
1 对象和方法
1.1 病例选择 所有病例符合美国风湿病协会SLE诊断标准，治疗前行肾活检，根据WHO分型标准明确为Ⅳ型LN，活动性病变明显，治疗时间均≥6个月。
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1.2 治疗分组 采用MMF治疗(MMF组)的23例患者均为足量肾上腺皮质糖激素(激素)联合CYC治疗无效或者复发者。选择同期行CYC治疗的23例(CYC组)进行比较。CYC组患者，半年内未行CYC治疗。两组患者在性别分布、年龄、狼疮活动性分数(SLE-DAI)[4]及肾损害临床特征等方面基本相似(表1)，但MMF组患者病程较CYC组长，肾小球毛细血管袢内皮下免疫复合物沉积、袢内血栓、间质血管炎及肾小球硬化程度较CYC组重(表5)。
1.3 治疗方案 所有患者治疗前无白细胞减少、肝功能异常或活动性感染，无严重心肺功能不全等并发症。
MMF组：采用MMF联合小剂量激素。MMF起始剂量为1.0～1.5 g/d(分2～3次口服)，三个月后根据病情减量至0.5～1.0 g/d。强的松剂量10～30 mg/d，并逐渐减量至10～15 mg/d维持。不合用其它免疫抑制剂。
, 百拇医药 Table 1. Baseline clinical and renal pathological data
MMF Group
(n＝23)
CYC Group
(n＝23)
Female/male
19/4
19/4
Age(year)
28.0±8.8
29.5±10.2
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Duration(month)
44.6±40.3
33.8±45.8
SLE-DAI
15.4±7.8
14.3±6.8
UPr(g/d)
3.88±1.23
3.24±1.23
Hematuria(%)
100
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87
SCr(μmol/L)
178.9±180.1
152.7±123.7
Renal histology AI
15.9±6.7
110.0±2.5
" CI
1.7±1.9
2.3±2.0
P<0.05 SCr：Serum Creatinine；UPr：urinary protein excretion
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CYC组：首先静脉注射甲基强的松龙(MP)后联合间断环磷酰胺静脉冲击疗法。MP剂量0.5～1.0 g/d，静脉滴注，总剂量一般为2.0～3.0 g。MP静脉注射结束后口服强的松0.8 mg/(kg。d)，单次晨服，一个月后逐渐减量。CYC冲击疗法按国际上公认的方案进行，即每次剂量为0.75 g/m2。体表面积，每月静脉滴注一次，半年后改为每三个月一次。CYC冲击治疗时充分水化，不合用其它免疫抑制剂。
1.4 尿液检查[3] 尿蛋白定量采用双缩脲法，尿红细胞按本实验室方法计数，即取晨尿浓缩20倍后在血球计数仪下计数，结果以每毫升红细胞数表示，正常值0.8～1.0 万/ml。
1.5 血清学检查 ANA采用间接免疫荧光法，A-dsDNA用短膜虫基质片法测定，结果均以滴度表示，正常为阴性。血清冷球蛋白测定采用比浊法，正常值<193.6 mg/L。
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1.6 肾组织学检查 所有病例治疗前均行肾活检，肾组织进行常规光镜及免疫荧光检查。根据文献报道的方法[5]半定量判断LN肾组织活动性指数(AI)及慢性化指数(CI)。
1.7 副反应 包括胃肠道症状、感染、肝功能损害、白细胞减少等。
1.8 统计学方法 均统计疗程6个月时的资料。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结 果
2.1 减轻肾损害疗效的比较 MMF组尿蛋白及尿红细胞减少的比例高于CTX组(表2)，血尿减少更加明显。肾功能均明显改善，MMF组2例、CYC组1例在治疗前需透析治疗，治疗后均摆脱透析。
Table 2. Efficacy of MMF and CYC therapy on renal
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manifestationsa
MMF Group
(n＝23)
CYC Group
(n＝23)
UPr↓>50%b
69.6
47.8
UPE<0.5g/d
34.8
21.7
URBC↓>50%b
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91.3
65.2
URBC<5×104/mlc
43.5
39.1
Renal insufficiency Pre-RX
39.1d
34.8e
" Post-RX
13.0
13.0
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URBC：urinary red blood cell count；RX：treatment；*P<0.05 a：data expressed as percentages.b：decrement>50%of the baseline value；c：normal upper limit 1.0×104/ml；d：2 cases required HD，e：1 case required HD
2.2 对外周血象的影响 两组治疗对改善贫血及血小板减少的疗效相似。MMF组贫血发生率由82.4%降至41.2%，CYC组则由71%降至47.8%。血小板减少MMF组由36.8%降至10.5%，CYC组由52.4%降至19.0%。MMF组白细胞无明显减少，CYC组有2例发生粒细胞缺乏。
2.3 对免疫学影响的比较 治疗6个月时两组患者血清自身抗体及冷球蛋白产生均显著减少，补体水平升高，但MMF组血清A-dsDNA及冷球蛋白血症阴转率均明显高于CYC组，见表3。
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Table 3. The influences of MMF vs CYC treatment
on immunologic parameters
MMF Group
CYC Group
Pre-RX
Post-RX
Pre-RX
Post-RX
Cryoglobulinemia(%)
86.9
25**＃
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74.5
50.0*
ANA positive(%)
82.6
37.5*
82.6
50.0*
A-dsDNA positive(%)
60.9
0**
52.2
, 百拇医药
10*
Post-RX＃P<0.05 MMF vs CYC Group，post-RX vs Pre-RX in each group*P<0.05，**P<0.01
2.4 肾脏病理改变的比较 在治疗3～6个月时MMF组15例(4例于3个月，11例于6个月)，CYC组12例(2例于3个月，10例于6个月)患者行重复肾活检，两组病理改变的比较见表4。与治疗前相比较，两组AI均有明显下降，但MMF组AI下降程度高于CYC组。MMF组患者治疗后肾小球内细胞浸润、免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓全部消失，大部分患者细胞性新月体及活动性血管炎病变消失，而CYC组治疗后仍有较多患者遗留上述病变(见附图)。
Table 4. Effects of MMF vs CYC on renal lesions
, 百拇医药
MMF Group(n＝15)
CYC Group(n＝12)
Pre-RX
Post-RX
Pre-RX
Post-RX
n(%)
n(%)
Cell infiltration >10 cells/glo
10(66.7)
0**＃
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9(75)
3(25)**
IC depositiona
11(73.3)
1(6.6)**＃
10(83.3)
4(33.3)*
Glomerular necrosis
11(73.3)
0**＃
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10(83.3)
5(41.7)*
Active vasculitis
10(66.7)
3(20.0)*
5(41.7)
2(16.7)
Microthrombi
7(46.7)
0**
3(25.0)
, 百拇医药
1(8.3)
Crescentb
11(73.3)
5(33.3)*
7(58.3)
4(33.3)
AI
16.4±7.8
4.0±2.0**＃
12.3±4.0
6.4±3.0**
, 百拇医药
CI
1.7±1.0
2.8±2.8
1.5±1.1
2.2±2.3
a：IC：immune complex；b：cellular or fibrocellular crescent
Post-RX vs Pre-RX in two groups，*P<0.05，**P<0.01，Post-RX MMF vs CYC Group
＃P<0.05
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Fig.1. Renal lesions in repeated renal biopsy specimen.A and B from one
patient in MMF group，C and D from one patient in CYC group，before and
after treatment for 6 months respectively.(PAS-Masson，×400)
(A)Before treatment，one glomerulus shows multiple microthrombi and abundant amount of immune
deposits in subendothelial areas.(B)After MMF treatment，glomerular microthrombi and immune deosits are not observed.(C)Large amount of immune deposits is observed before CYC treatment.(D)Immune deposits in glomerulus is still obvious after CYC treatment.
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2.5 副反应比较 MMF组感染发生率尤其是病毒性感染发生率显著低于CYC组，CYC组1例并发巨细胞病毒性肺炎、5例带状疱疹，MMF组仅2例发生带状疱疹。此外，CYC组2例发生粒细胞缺乏，MMF组无一例并发粒细胞减少(见表5)。
Table 5. Side effects of MMF and CYC therapy
MMF Group(n＝23)
CYC Group(n＝23)
n(%)
n(%)
GI symptoms
6(26.1)
, 百拇医药 10(43.5)
Nausia/vomiting
2(8.7)
10(43.5)
Abdominal distension
3(13.0)
0
Diarrhea
1(4.3)
0
Infection
4(17.4)
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7(30.4)＃
Pneumonia
2(8.7)
2(8.7)
Tuberculosis
0
1(4.3)
Otitis media
0
1(4.3)
Herps zoster
2(8.7)
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5(21.7)
Leukopenia
0
2(8.7)
＃3 patients had mixed infection3 讨 论
3.1 MMF与CYC近期疗效的比较 狼疮性肾炎(LN)是临床最常见的继发性肾炎。Ⅳ型LN病情往往较重，需要积极抗炎和免疫抑制治疗，以尽快控制LN活动，减轻组织损伤。同时需要长期维持治疗，预防复发、保护肾脏功能，减少药物带来的副作用，提高患者的远期存活率。
CYC疗法是目前治疗Ⅳ型LN的传统疗法，此疗法自80年代初用于临床后，LN的5年肾存活率由以往的55%提高至85%[6]。但仍有较多病例治疗效果差，狼疮活动控制不理想，尤其对伴有血管病变者近期和远期疗效均较差[7]。另外副反应大，因并发感染而导致患者死亡者占LN死亡的半数以上[6]。因此，如何更加合理地控制狼疮活动，提高LN远期存活率仍是国际上公认的难题。 MMF是T和B淋巴细胞选择性抑制剂，能抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制细胞表面粘附分子合成，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎症反应。已有报道MMF能控制CYC治疗无效LN的活动[3]。本文用MMF治疗的患者几乎都使用过CYC疗法，但不能控制狼疮活动或狼疮活动再发。经MMF治疗6个月后，肾脏和肾外活动均显著得到了控制。而且MMF减少蛋白尿、血尿，降低血清A-dsDNA和冷球蛋白水平的作用较CYC强，降低血尿作用尤为明显。重复肾活检结果也表明MMF治疗组肾组织病变活动指数降低比CYC疗法更为显著，表明MMF控制狼疮肾脏活动的疗效优于CYC。因此，MMF联合激素是迅速控制活动性LN的一种有效的治疗手段。
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传统的激素联合CYC疗法治疗重型LN能在临床得到广泛应用，主要基于80年代初美国国立卫生院(NIH)进行的CYC临床研究[8]。此研究表明CYC长期治疗能显著改善远期肾功能。特别对那些肾脏慢性化病变严重(CI>3)，已经有肾功能不全者，CYC保护肾功能的疗效更加突出。早期研究发现，CYC联合激素治疗6个月比单用激素治疗更能有效地控制LN活动[9]。但近年的临床研究未能证明这一结论，Gouley[10]等比较了大剂量激素或联合CYC治疗的疗效。在治疗12个月时两组肾脏缓解率并无显著差异。因此CYC疗法最大的益处在于减轻肾脏慢性化病变，改善远期肾功能。而要迅速控制严重活动性LN，除大剂量激素外，其他抗炎及免疫抑制剂如MMF、细胞因子拮抗剂及粘附分子拮抗剂等[11]作用应该更为迅速。本研究结果显示，MMF联合激素疗法控制狼疮性肾炎的活动较CYC疗法更有效。但MMF长期治疗的疗效，尤其对肾脏慢性化病变进展及保护肾功能的疗效是否优于CYC疗法尚需进行长期的对照研究。从MMF短期治疗(6个月)后重复肾活检组织学变化分析，MMF治疗后系膜基质有所增加，肾组织慢性化指数有增高趋势，这是否会影响MMF的远期疗效值得我们关注。
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3.2 MMF与CYC治疗影响肾脏病理改变的比较 本文MMF治疗组均为CYC治疗后仍有明显狼疮活动或复发者。肾活检显示，肾小球细胞浸润、袢坏死、内皮下大量免疫复合物沉积、细胞性新月体、血栓及间质血管炎的发生率相当高。经MMF治疗后，上述病变均明显改善，有的病变如内皮下免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓则完全消失，有的病变如活动性血管炎及细胞性新月体则显著减少。CYC治疗组上述活动性病变也有所减少，但袢坏死、活动性血管炎及血栓性病变改善不如MMF组明显。这代表了两层意义：第一，MMF控制肾脏活动性病变的作用较CYC疗法强；第二，袢坏死、血管炎及血栓性病变不仅仅作为病变活动的指标，而且代表了特殊的LN亚群，即伴有血管病变的LN。我们以往的研究已经表明，伴有上述血管病变者，传统的CYC疗法治疗效果差，远期肾存活率明显低于单纯弥漫增生型的LN，伴有血管炎及血栓病变者远期预后更差[7]，因而对这类患者应该采取其它治疗方法。本研究表明，MMF除了显著减少、细胞浸润及免疫复合物沉积外，逆转血管病变的作用显著强于CYC。由此作者认为，当LN存在这类病变时更适合MMF治疗。另外，其他临床研究结果如MMF治疗血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的LN[12]及坏死新月体肾炎[12]有显著疗效也支持上述观点，因为这些病例均有肾小球毛细血管袢坏死及间质坏死性血管炎。
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LN的血管病变，除与免疫复合物沉积有关外，单核细胞和淋巴细胞浸润起非常重要的作用[14]。基础研究表明，MMF能抑制细胞粘附分子如VLA-4，ICAM-1合成，从而阻止单核细胞及淋巴细胞与内皮细胞间的粘附，抑制细胞在炎症部位的聚集[15]。我们的研究也证实，MMF能强力抑制肾小球内粘附分子VCAM-1的表达，抑制CD68+细胞浸润[16，17]。这可能与MMF治疗LN血管炎病变的作用密切有关。
3.3 副反应发生率的比较 活动期LN患者治疗过程中极易并发感染而导致治疗失败。激素联合CYC治疗虽然改善了肾存活率，但患者的存活率并没有大幅度提高，关键问题是CYC带来感染的死亡率明显高于单用激素[6]。本文结果也表明，CYC组感染并发症发生率较高，MMF与CYC比较，肺部感染发生率相似，但其他类型感染发生率特别是带状疱疹发生率显著低于CYC。此外，CYC导致2例粒细胞缺乏，而MMF组无一例发生白细胞减少。因此，MMF治疗的近期并发症发生率低于CYC。
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MMF在肾脏移植治疗过程中副反应发生率较高[18]，MMF剂量为2.0 g/d时，副反应发生率：白细胞减少10.9%～19%，尿路感染41%～45.5%，系统感染12.7%～15.9%，机会感染38.3%～46.0%，当MMF剂量增加至3.0 g/d时，副反应发生率更高，故MMF副反应发生与其剂量呈正相关。本文病例使用剂量为1.0～1.5 g/d，小于移植所用剂量，可能是MMF治疗LN并发症发生率低的主要原因。
根据本文结果，MMF控制LN活动的疗效优于传统CYC疗法。在LN严重活动时，激素联合MMF为一有效的治疗方法，特别对伴有明显肾小球血管袢坏死及间质血管病变者MMF治疗更有效，而感染发生率并无增高。但MMF长期治疗对肾功能的影响有待进一步研究。
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收稿2000-01-08, http://www.100md.com