原发性甲状旁腺功能亢进的定位和治疗新进展——附1例报道
作者：张智海 王利飞
单位：张智海(中国航空工业中心医院 北京安定门外北苑3号院 100012)；王利飞(中国航空工业中心医院 北京安定门外北苑3号院 100012)
关键词：
航空航天医药000230 1 病例报告
患者，女，23岁，反复双膝疼痛10年来我院就诊。10年前因双膝疼痛在当地医院诊断为“关节炎”，未做相关检查。给予对症治疗，未见改善。一年后出现右股骨干骨折，半年后骨折愈合。此后自觉全身无力，骨骼疼痛，下地行走困难，并进行性加重，需卧床休息。经上级医院的检查，诊断为“甲状旁腺功能亢进”。但未获准确定位，拟行手术探查术。患者未同意。回家后服用多种中药和钙制剂治疗，仍无好转。于今年来院就治，查ALP：2845u/l(正常值20-110u/l)；血清钙2.28mmol/l(正常值2.10-2.80mmol/l)；PTH：2619.2ng/l(正常值65-270ng/l)；X-RAY见双膝骨质疏松明显；B超未发现而CT见右甲状腺有一可疑实性占位。因无法准确定位，故手术探查颈部。术中发现一1.21.00.8cm腺样肿物于左甲状腺下方，顺利切除。经病理证实为甲状旁腺腺瘤(重1.5克)。半个月后，复查ALP由2845U/L降到1266U/L，PTH由269.92U/L降到0.53U/L，术后未有明显甲状旁腺功能减退的症状。顺利恢复。
, 百拇医药
2 讨论
甲状旁腺功能亢进较少见，国内大约有200例，其中协和医科大学的朱预教授收集了120余例。国外报道亦不多。该病诊断较容易，PTH明显增高是金标准。但肿瘤定位困难。虽然本例病人B超和CT均未检查到肿瘤所在，但术中发现了该腺瘤并切除。本文就近期文献讨论该病的诊断定位和治疗。
2.1 术前诊断定位
如果想减少手术损伤，减少术后并发症和顺利治疗本病，必须准确定位。这也是由于93.4%〔1〕的甲状旁腺亢进是由单发腺瘤而致。B超和CT可作为常规颈部和胸部扫描检查肿物，Van Vroonhoven TJ〔2〕报告可以有74%达到此目的，但仍有许多病例会漏诊。就本例病人来说，就很遗憾未能术前发现腺瘤。
当然，目前亦有一些特殊检查方法做定位诊断。BlancoI〔3〕报道双相锝99扫描术前定位非常有效，甚至发现腺瘤可达到92%，发现甲状旁腺增生可达62%。Villar G〔4〕报道锝99为最高敏感性为62.5%，CT最高误诊率可达27.6%；Patton F〔5〕报道PTH和核素扫描(I123和锝99)的敏感性为41%和63%；特殊性为90%和98%；阳性率为85%和82%；Carnaille B〔6〕认为PTH诊断甲状旁腺功能亢进的敏感性为86.6%，而同时测定血清钙则可达到95.9%。
, 百拇医药
从上述可见，我们认为甲状旁腺功能亢进的腺瘤的定位做B超和CT、PTH是基本检查手段，如果无法定位，加做核素扫描(I123和锝99)是有意义的。
2.2 治疗
该病的最终原因是由于PTH的明显增高所致，故治疗目的是降低PTH到正常水平。如果可以准确定位，切除腺瘤即可，或去处多余腺体。这样就可将PTH降到正常水平。如果无法术前定位，可常规手术探查甲状腺及附近各处，如本例即为在甲状腺的左下部发现单发甲状旁腺腺瘤。如果仍未发现，必要时可行手术剖胸探查术。这样也就是说，如果术前检查可发现其位置，则手术的损伤就可大大减少。在近几年中，有人报道〔7〕用96%无水酒精在B超引导下行病损内注射，可成功治愈本病。有时会发生Horner综合症和声音嘶哑。这一般用于定位准确，手术风险较大时，如老年人等。
这里我们亦讨论一些手术后的效果。一般认为，手术可明显减轻术前症状，并且大多在术后10天内〔8〕表现出来。一些文献〔8〕表明，术后PTH影响血糖、尿素、脂类和脂蛋白的浓度。其中，血糖明显下降，胆固醇、甘油三脂未见明显改变，LDL/HDL比率无变化，术后尿素水平下降，与PTH和Ca离子正相关。Valdemarsson S〔9〕报告术后骨形成标记物下降明显，如：ALP、骨钙值等。术后一年桡骨远端骨密度无明显变化。
, http://www.100md.com
2.3 预后
如果去处肿瘤后，PTH可明显降低，原发性甲状旁腺功能亢进预后一定良好。其相关疾病亦同时解决。整个原发性甲状旁腺功能亢进的治愈率〔10〕一次手术可达95.2%，二次手术则可达82.7%。Proye C〔11〕报告随访的190例患者中(平均89.3个月)血钙恢复正常者为90%，低血钙者为4.7%，高血钙者为5.2%。Chen H〔12〕报道老年人该病的治愈率可达94.4%，并发症为5.5%，死亡率为0；与年轻患者基本相似(分别为98%、1.4%、0)。
这里我们报道了1例甲状旁腺功能亢进，并结合近期相关文献讨论了该肿瘤的定位诊断和治疗。综上所述，如果术前可通过各种方法准确定位，并手术切除，本病是可以治愈的。
参 考 文 献
1，Unilateral parathyroid exploration. Vogel LM, Lucas R, Czako P. Am Surg 1998 Jul 64:7 693-6; discussion 696-7.
, 百拇医药
2，Successful minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism after combined preoperative ultrasound and computed tomography imaging. van Vroonhoven TJ, van Dalen A J Intern Med 1998 Jun 243:6 581-7.
3，Double-phase Tc-99m sestamibi scintigraphy in the preoperative location of lesions causing hyperparathyroidism. Blanco I, Carril JM, Banzo I, Quirce R, Gutierrez C, Uriarte I, Montero A, Vallina NK Clin Nucl Med 1998 May 23:5 291-7.
, 百拇医药
4，Usefulness of preoperative location studies in the initial surgical intervention in primary hyperparathyroidism Villar G, Ugarte Ab á solo E, Echevarr í aA, V á zquez JA Med Clin (Barc) 1998 Mar 7 110:8 285-9.
5，Localization of abnormal parathyroid glands with jugular sampling for parathyroid hormone, and subtraction scanning with sestamibi or tetrofosmine. Pattou F, Oudar C, Huglo D, Racadot A, Carnaille B, Proye C Aust N Z J Surg 1998 Feb 68:2 108-11.
, http://www.100md.com
6，Improvements in parathyroid surgery in the intact 1-84 PTH assay era. Carnaille B, Ouder C, Pattou F, Quievreux J, Proye C Aust N Z J Surg 1998 Feb 68:2 112-6.
7，Ethanol injection to parathyroid tissue: indications and limitations. Khafif A, Halperin D, Marshak G Ear Nose Throat J 1998 Jul 77:7 538-40.
8，Metabolic abnormalities related to cardiovascular rish in primary hyperparathyroidism: effects of surgical treatment. Valdemarsson S, Lindblom P, Bergenfelz A J Intern Med 1998 Sep 244:3 241-9.
, http://www.100md.com
9，Increased biochemical markers of bone formation and resorption in primary hyperparathyroidism with special reference to patients with mild disease. Valdemarsson S, Lindergard B, Tibblin S, Bergenfelz A J Intern Med 1998 Feb 243:2 115-22.
10，Profile of a clinical practice: Thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. Sosa JA, Power NR, Levine MA, Udelsman R, Zeiger MA J Clin Endocrinol Metab 1998 Aug 83:8 2658-65.
, http://www.100md.com
11，Late outcome of 304 consecutive patients with multiple gland enlargement in primary hyperparathyroidism treated by conservative surgery. Proye C, Carnaille B, Quievreux JL, Combemale F, Oudar C, Lecomte-Houcke M World J Surg 1998 Jun 22:6 526-9; discussion 529-30.
12，Parathyroidectomy in the elderly: do the benefits outweigh the risks? Chen H, Parkerson S, Udelsman R World J Surg 1998 Jun 22:6 531-5; discussion 535-6.
1999年8月收稿, http://www.100md.com
单位：张智海(中国航空工业中心医院 北京安定门外北苑3号院 100012)；王利飞(中国航空工业中心医院 北京安定门外北苑3号院 100012)
关键词：
航空航天医药000230 1 病例报告
患者，女，23岁，反复双膝疼痛10年来我院就诊。10年前因双膝疼痛在当地医院诊断为“关节炎”，未做相关检查。给予对症治疗，未见改善。一年后出现右股骨干骨折，半年后骨折愈合。此后自觉全身无力，骨骼疼痛，下地行走困难，并进行性加重，需卧床休息。经上级医院的检查，诊断为“甲状旁腺功能亢进”。但未获准确定位，拟行手术探查术。患者未同意。回家后服用多种中药和钙制剂治疗，仍无好转。于今年来院就治，查ALP：2845u/l(正常值20-110u/l)；血清钙2.28mmol/l(正常值2.10-2.80mmol/l)；PTH：2619.2ng/l(正常值65-270ng/l)；X-RAY见双膝骨质疏松明显；B超未发现而CT见右甲状腺有一可疑实性占位。因无法准确定位，故手术探查颈部。术中发现一1.21.00.8cm腺样肿物于左甲状腺下方，顺利切除。经病理证实为甲状旁腺腺瘤(重1.5克)。半个月后，复查ALP由2845U/L降到1266U/L，PTH由269.92U/L降到0.53U/L，术后未有明显甲状旁腺功能减退的症状。顺利恢复。
, 百拇医药
2 讨论
甲状旁腺功能亢进较少见，国内大约有200例，其中协和医科大学的朱预教授收集了120余例。国外报道亦不多。该病诊断较容易，PTH明显增高是金标准。但肿瘤定位困难。虽然本例病人B超和CT均未检查到肿瘤所在，但术中发现了该腺瘤并切除。本文就近期文献讨论该病的诊断定位和治疗。
2.1 术前诊断定位
如果想减少手术损伤，减少术后并发症和顺利治疗本病，必须准确定位。这也是由于93.4%〔1〕的甲状旁腺亢进是由单发腺瘤而致。B超和CT可作为常规颈部和胸部扫描检查肿物，Van Vroonhoven TJ〔2〕报告可以有74%达到此目的，但仍有许多病例会漏诊。就本例病人来说，就很遗憾未能术前发现腺瘤。
当然，目前亦有一些特殊检查方法做定位诊断。BlancoI〔3〕报道双相锝99扫描术前定位非常有效，甚至发现腺瘤可达到92%，发现甲状旁腺增生可达62%。Villar G〔4〕报道锝99为最高敏感性为62.5%，CT最高误诊率可达27.6%；Patton F〔5〕报道PTH和核素扫描(I123和锝99)的敏感性为41%和63%；特殊性为90%和98%；阳性率为85%和82%；Carnaille B〔6〕认为PTH诊断甲状旁腺功能亢进的敏感性为86.6%，而同时测定血清钙则可达到95.9%。
, 百拇医药
从上述可见，我们认为甲状旁腺功能亢进的腺瘤的定位做B超和CT、PTH是基本检查手段，如果无法定位，加做核素扫描(I123和锝99)是有意义的。
2.2 治疗
该病的最终原因是由于PTH的明显增高所致，故治疗目的是降低PTH到正常水平。如果可以准确定位，切除腺瘤即可，或去处多余腺体。这样就可将PTH降到正常水平。如果无法术前定位，可常规手术探查甲状腺及附近各处，如本例即为在甲状腺的左下部发现单发甲状旁腺腺瘤。如果仍未发现，必要时可行手术剖胸探查术。这样也就是说，如果术前检查可发现其位置，则手术的损伤就可大大减少。在近几年中，有人报道〔7〕用96%无水酒精在B超引导下行病损内注射，可成功治愈本病。有时会发生Horner综合症和声音嘶哑。这一般用于定位准确，手术风险较大时，如老年人等。
这里我们亦讨论一些手术后的效果。一般认为，手术可明显减轻术前症状，并且大多在术后10天内〔8〕表现出来。一些文献〔8〕表明，术后PTH影响血糖、尿素、脂类和脂蛋白的浓度。其中，血糖明显下降，胆固醇、甘油三脂未见明显改变，LDL/HDL比率无变化，术后尿素水平下降，与PTH和Ca离子正相关。Valdemarsson S〔9〕报告术后骨形成标记物下降明显，如：ALP、骨钙值等。术后一年桡骨远端骨密度无明显变化。
, http://www.100md.com
2.3 预后
如果去处肿瘤后，PTH可明显降低，原发性甲状旁腺功能亢进预后一定良好。其相关疾病亦同时解决。整个原发性甲状旁腺功能亢进的治愈率〔10〕一次手术可达95.2%，二次手术则可达82.7%。Proye C〔11〕报告随访的190例患者中(平均89.3个月)血钙恢复正常者为90%，低血钙者为4.7%，高血钙者为5.2%。Chen H〔12〕报道老年人该病的治愈率可达94.4%，并发症为5.5%，死亡率为0；与年轻患者基本相似(分别为98%、1.4%、0)。
这里我们报道了1例甲状旁腺功能亢进，并结合近期相关文献讨论了该肿瘤的定位诊断和治疗。综上所述，如果术前可通过各种方法准确定位，并手术切除，本病是可以治愈的。
参 考 文 献
1，Unilateral parathyroid exploration. Vogel LM, Lucas R, Czako P. Am Surg 1998 Jul 64:7 693-6; discussion 696-7.
, 百拇医药
2，Successful minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism after combined preoperative ultrasound and computed tomography imaging. van Vroonhoven TJ, van Dalen A J Intern Med 1998 Jun 243:6 581-7.
3，Double-phase Tc-99m sestamibi scintigraphy in the preoperative location of lesions causing hyperparathyroidism. Blanco I, Carril JM, Banzo I, Quirce R, Gutierrez C, Uriarte I, Montero A, Vallina NK Clin Nucl Med 1998 May 23:5 291-7.
, 百拇医药
4，Usefulness of preoperative location studies in the initial surgical intervention in primary hyperparathyroidism Villar G, Ugarte Ab á solo E, Echevarr í aA, V á zquez JA Med Clin (Barc) 1998 Mar 7 110:8 285-9.
5，Localization of abnormal parathyroid glands with jugular sampling for parathyroid hormone, and subtraction scanning with sestamibi or tetrofosmine. Pattou F, Oudar C, Huglo D, Racadot A, Carnaille B, Proye C Aust N Z J Surg 1998 Feb 68:2 108-11.
, http://www.100md.com
6，Improvements in parathyroid surgery in the intact 1-84 PTH assay era. Carnaille B, Ouder C, Pattou F, Quievreux J, Proye C Aust N Z J Surg 1998 Feb 68:2 112-6.
7，Ethanol injection to parathyroid tissue: indications and limitations. Khafif A, Halperin D, Marshak G Ear Nose Throat J 1998 Jul 77:7 538-40.
8，Metabolic abnormalities related to cardiovascular rish in primary hyperparathyroidism: effects of surgical treatment. Valdemarsson S, Lindblom P, Bergenfelz A J Intern Med 1998 Sep 244:3 241-9.
, http://www.100md.com
9，Increased biochemical markers of bone formation and resorption in primary hyperparathyroidism with special reference to patients with mild disease. Valdemarsson S, Lindergard B, Tibblin S, Bergenfelz A J Intern Med 1998 Feb 243:2 115-22.
10，Profile of a clinical practice: Thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. Sosa JA, Power NR, Levine MA, Udelsman R, Zeiger MA J Clin Endocrinol Metab 1998 Aug 83:8 2658-65.
, http://www.100md.com
11，Late outcome of 304 consecutive patients with multiple gland enlargement in primary hyperparathyroidism treated by conservative surgery. Proye C, Carnaille B, Quievreux JL, Combemale F, Oudar C, Lecomte-Houcke M World J Surg 1998 Jun 22:6 526-9; discussion 529-30.
12，Parathyroidectomy in the elderly: do the benefits outweigh the risks? Chen H, Parkerson S, Udelsman R World J Surg 1998 Jun 22:6 531-5; discussion 535-6.
1999年8月收稿, http://www.100md.com