趾外翻畸形
作者：孙俊英 董天华
单位：孙俊英(苏州医学院附属第一医院骨科 215006)； 董天华(苏州医学院附属第一医院骨科 215006)
关键词：
趾外翻畸形
外翻畸形(下称HVD)是一种多见的足病，近年来对其研究获得了进展。现综述如下：
一、病因及病理[1～3]
外因以穿尖头高跟皮鞋或家族遗传为主；内因以第一跖骨内翻、跖楔关节倾斜、跖骨过长和扁平足患者的广泛韧带松弛为主。而胫后肌腱过长，止于屈短肌和内收肌斜头的止点也被认为与之相关。对第一跖骨内翻是否原发尚有争论，Piggott认为趾外翻是原发，跖骨内翻是继发，另一些则与之相反，然而多数资料均支持前一观点。病理：(1)趾外翻；(2)第一跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和囊炎；(3)跖趾关节半脱位或合并骨关节炎；(4)横弓塌陷、前足增宽和趾旋前，后者多见于趾外翻角>30°～35°，因外展肌腱的跖侧和外侧移位，内收肌失去对抗，使伸、屈长肌腱以及仔骨、屈短肌腱进行性外移所致；(5)第一跖骨内翻致负重区向第2、3跖骨头转移，产生胼底；(6)第二足趾锤状趾畸形。
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二、临床表现与体征[1，2]
HVD多见于中、青年和老年女性，可单侧或双侧发病。以趾外翻、前足增宽、趾跖骨头内侧肿痛，以及第2、3跖骨头足底胼底等为主要表现。对足正、侧位片或足斜位片测量(见图1)：第一跖骨间角(正常<9°)，趾外翻角(正常<16°)，跖骨远端关节角(正常<15°)，近节趾骨关节角(正常外翻角<5°)。HVD可根据趾外翻角分轻度(<25°)、中度(25°～40°)和重度(>40°)。根据跖趾关节的改变分Ⅰ型(匹配型)：跖趾关节关系正常，Ⅱ型(侧偏型)：近节趾骨基底轻度外移和Ⅲ型(半脱位型)：近节趾骨基底向外半脱位。
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图1 A.第一跖骨间角；B.趾外翻角；C.跖
骨远端侧关节角；D.趾骨近侧关节角
三、治疗
(一)保守治疗[4，5] 可缓解疼痛，但不能矫正畸形。方法：锻炼足内在肌，改穿能适应前足增宽的定制鞋。如合并足部广泛韧带松弛和平足，矫形鞋还应恢复内侧纵弓。
(二)手术治疗[5～7] 分软组织和骨性矫正两大类。目的是矫正趾外翻和第一跖骨内翻畸形，截除增生骨赘，解除囊炎疼痛，恢复跖趾关节的正常匹配和前足宽度，以及改善负重力线。手术指征：囊炎和HVD进行性加重。
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1.软组织矫正术：适用于年龄35～55岁，趾外翻角20°～35°，第一跖骨间角<15°，无跖趾关节退变性改变以及保守治疗无效者。该类手术最早由Silver(1923)和McBride(1928)设计，以后又经DuVries改良和Mann推广应用。现代改良McBride手术实质是数种原始软组织手术的综合。手术在跖趾关节内侧和外侧进行，在内侧将关节囊前移以调正展肌腱的位置，在外侧切断跖横韧带，松解关节囊和内收肌腱，并将后者下移固定至跖骨头外侧。必须注意：(1)内、外侧手术不可同时进行，否则易损伤跖骨头血供导致无菌性坏死；(2)当第一跖骨间角增大时，软组织手术不可单独采用，否则易复发；(3)结合截骨术，可提高疗效。
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2.骨性矫正术[7～10]：按截骨部位分(1)经趾趾骨截矫正术，如：近节趾骨截骨(Akin，1925年)，近节趾骨近侧半截除(Keller，1904年)；(2)经趾跖趾关节截骨融合矫正术(Clutton，1894年)；(3)经第一跖骨截骨术，如：远端截骨(Chevron，1975年)，跖骨颈截骨(Mitchell，1958)，跖骨杆斜形截骨移位术(Wilson，1963)，近段楔形截骨(闭式法，Golden1961；切开法，Trethowan1923)，近段屋顶式截骨；(4)经内侧楔骨楔形截骨；(5)经跖楔关节截骨融合术(Lapidus手术)等种类。对这些骨性矫正术的选择，Coughlin认为应根据趾外翻角，跖骨间角和跖趾关节面的匹配度。Scranton提出应以恢复第一、二跖骨的长度关系为选择原则。另有主张年轻、HVD属轻或中度以及第一跖骨间角<15°者，较适于Chevron、Mitchell、Wilson或近侧跖骨截骨加远侧软组织矫正术。其中当跖骨远侧关节角>15°者，则以Chevron手术为最佳选择，因其可同时矫正第一跖骨头的关节面和跖骨内翻畸形。如第一跖骨间角>15°，趾外翻角>40°以及年龄>50岁者，则不适于选用Chevron手术。对严重HVD者，选择内侧楔骨楔形截骨或跖楔关节截骨融合术，并结合软组织矫正术，可满足疗效。当第一跖骨间角>20°～30°者，跖骨远端截骨常不能满意矫正，而跖骨近端截骨却可矫正。对年龄>45岁，趾外翻角>30°，跖骨间角<12°，跖趾关节无疼痛且活动度好以及近节趾骨关节角异常者，以采用经趾近节趾骨截骨术较理想。
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手术比较：Keller手术(1904年)方法简单，且疼痛缓解，趾畸形矫正和功能恢复显著，却存在跖痛症发生率高，趾伸屈力量弱和跖骨内翻矫正欠满意等缺点。McBride手术的缺点是畸形矫正不彻底，内收肌重建止点易松脱导致畸形复发。Wilson手术简单，疗效好，尤其适用于年轻者，缺点是跖骨过度缩短。Mitchel手术可同时矫正趾外翻和跖骨内翻，并可缓解疼痛，改善功能和矫正畸形(满意率74%～94%)。缺点是跖痛症发生率高(13%)，此与跖骨过度缩短或远侧截骨段背屈畸形愈合有关。Chevron手术系在跖骨远端松质骨内截骨，故截骨端嵌插稳定，无需内固定。此外尚有跖骨内翻矫正满意，不缩短趾等优点，故认为此手术优于Mitchel的跖骨颈截骨术。跖骨基底截骨术的优点是：(1)截骨位于松质骨内，且截骨面接触大，有益于稳定和骨愈合；(2)跖骨内翻和前足增宽矫正度大；(3)跖痛症发生率低。缺点是负重时间较其它手术迟。
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影响因素：包括手术方法、HVD严重度和患者年龄等。有资料比较5种不同的截骨方法，发现跖骨远端双平面截骨法疗效最满意，截骨段可外移4.5～5.5 mm，矫正跖骨内翻13°。HVD严重度也与疗效直接相关，第一跖骨间角<12°者，满意疗效94%，显著优于>12°者的74%和>15°者的68.9%，如合并趾外翻角>40°者，则满意疗效降为52%。年龄因素如20例年轻患者和60岁HVD者采用Chevron手术治疗，则满意率分别为85%和75%，表明年龄越大疗效越差。
并发症的防治[1，7]：并发症包括畸形复发，内翻，趾旋前畸形和疼痛。Geissele报道畸形复发率为16%，主要与第一跖骨间角矫正不彻底有关。Canale报道Mitchell手术疗效不理想者为20%，畸形复发是其主要原因。Scranton认为避免过度缩短第一跖骨长度和远侧跖骨段的背侧成角是预防畸形复发的关键，而这两个因素多见于Mitchell和Wilson手术，Ball也赞同这一观点。内翻畸形是HVD手术的另一并发症，主要与术后持续性肌肉不平衡有关，可在截骨愈合后，劈一根屈长肌腱条转移矫正。第一跖骨头无菌性坏死多见于Chevron或Mitchell截骨术同时行内收肌松解者，其中Chevron手术坏死率为20%。在行跖骨及其远端截骨术时，避免同时行跖趾关节囊外背侧的切开和剥离，可预防这一并发症，因后者易损伤营养跖骨头的第一跖骨背动脉和第一跖骨底动脉,从而导致跖骨头无菌性坏死。趾跖骨近端截骨易引起骨骺损伤和骨骺线早闭，进而引起第一跖骨进行性缩短，但此症相当少见。■
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参考文献：
[1]Thompson GH.Bunions and deformities of the toes in children and adolescents.J Bone Joint Surg(Am)，1995，12：1924-1928.
[2]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopedics.6th ed. St Louis：Mosby，1980，1715-1730.
[3]Piggott H.The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life.J Bone Joint Surg(Br)，1960，42：749-753.
[4]Zimmer.TJ，Johnson KA，Klassen RA.Treatment of hallux valgus in adolescents by the Chevron osteotomy.Foot and Ankle，1989，9：190-193.
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[5]Meier PJ，Kenzora JE.The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies.Foot and Ankel，1985，6：7-17.
[6]Wu KK.Operative technique：Modified Mitchell′s bunionectomy(Wu′s bunionectomy).Orthopedics，1997，20：253-257.
[7]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopedics.7th ed. St Louis：Mosby，1987,834-863.
[8]Blum JL.The modified Mitchell osteotomy-bunionectomy：indications and technical considerations.Foot and Ankle，1994，15：103-106.
[9]Briggs TWR，Smith P，McAuliffe TB.Mitchell′s osteotomy using internal fixation and early mobilisation.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74：137-139.
[10]Canale PB，Aronsson DD，LaMont RL，et al.The Mitchell procedure for the treatment of adolescent hallux valgus.A long-term study.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75：1610-1618., 百拇医药
单位：孙俊英(苏州医学院附属第一医院骨科 215006)； 董天华(苏州医学院附属第一医院骨科 215006)
关键词：
趾外翻畸形
外翻畸形(下称HVD)是一种多见的足病，近年来对其研究获得了进展。现综述如下：一、病因及病理[1～3]
外因以穿尖头高跟皮鞋或家族遗传为主；内因以第一跖骨内翻、跖楔关节倾斜、跖骨过长和扁平足患者的广泛韧带松弛为主。而胫后肌腱过长，止于屈
短肌和内收肌斜头的止点也被认为与之相关。对第一跖骨内翻是否原发尚有争论，Piggott认为趾外翻是原发，跖骨内翻是继发，另一些则与之相反，然而多数资料均支持前一观点。病理：(1)趾外翻；(2)第一跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和囊炎；(3)跖趾关节半脱位或合并骨关节炎；(4)横弓塌陷、前足增宽和趾旋前，后者多见于趾外翻角>30°～35°，因外展肌腱的跖侧和外侧移位，内收肌失去对抗，使伸、屈长肌腱以及仔骨、屈短肌腱进行性外移所致；(5)第一跖骨内翻致负重区向第2、3跖骨头转移，产生胼底；(6)第二足趾锤状趾畸形。, http://www.100md.com
二、临床表现与体征[1，2]
HVD多见于中、青年和老年女性，可单侧或双侧发病。以
趾外翻、前足增宽、趾跖骨头内侧肿痛，以及第2、3跖骨头足底胼底等为主要表现。对足正、侧位片或足斜位片测量(见图1)：第一跖骨间角(正常<9°)，趾外翻角(正常<16°)，跖骨远端关节角(正常<15°)，近节趾骨关节角(正常外翻角<5°)。HVD可根据趾外翻角分轻度(<25°)、中度(25°～40°)和重度(>40°)。根据跖趾关节的改变分Ⅰ型(匹配型)：跖趾关节关系正常，Ⅱ型(侧偏型)：近节趾骨基底轻度外移和Ⅲ型(半脱位型)：近节趾骨基底向外半脱位。, 百拇医药
图1 A.第一跖骨间角；B.
趾外翻角；C.跖骨远端侧关节角；D.趾骨近侧关节角
三、治疗
(一)保守治疗[4，5] 可缓解疼痛，但不能矫正畸形。方法：锻炼足内在肌，改穿能适应前足增宽的定制鞋。如合并足部广泛韧带松弛和平足，矫形鞋还应恢复内侧纵弓。
(二)手术治疗[5～7] 分软组织和骨性矫正两大类。目的是矫正
趾外翻和第一跖骨内翻畸形，截除增生骨赘，解除囊炎疼痛，恢复跖趾关节的正常匹配和前足宽度，以及改善负重力线。手术指征：囊炎和HVD进行性加重。, http://www.100md.com
1.软组织矫正术：适用于年龄35～55岁，
趾外翻角20°～35°，第一跖骨间角<15°，无跖趾关节退变性改变以及保守治疗无效者。该类手术最早由Silver(1923)和McBride(1928)设计，以后又经DuVries改良和Mann推广应用。现代改良McBride手术实质是数种原始软组织手术的综合。手术在跖趾关节内侧和外侧进行，在内侧将关节囊前移以调正展肌腱的位置，在外侧切断跖横韧带，松解关节囊和内收肌腱，并将后者下移固定至跖骨头外侧。必须注意：(1)内、外侧手术不可同时进行，否则易损伤跖骨头血供导致无菌性坏死；(2)当第一跖骨间角增大时，软组织手术不可单独采用，否则易复发；(3)结合截骨术，可提高疗效。, 百拇医药
2.骨性矫正术[7～10]：按截骨部位分(1)经
趾趾骨截矫正术，如：近节趾骨截骨(Akin，1925年)，近节趾骨近侧半截除(Keller，1904年)；(2)经趾跖趾关节截骨融合矫正术(Clutton，1894年)；(3)经第一跖骨截骨术，如：远端截骨(Chevron，1975年)，跖骨颈截骨(Mitchell，1958)，跖骨杆斜形截骨移位术(Wilson，1963)，近段楔形截骨(闭式法，Golden1961；切开法，Trethowan1923)，近段屋顶式截骨；(4)经内侧楔骨楔形截骨；(5)经跖楔关节截骨融合术(Lapidus手术)等种类。对这些骨性矫正术的选择，Coughlin认为应根据趾外翻角，跖骨间角和跖趾关节面的匹配度。Scranton提出应以恢复第一、二跖骨的长度关系为选择原则。另有主张年轻、HVD属轻或中度以及第一跖骨间角<15°者，较适于Chevron、Mitchell、Wilson或近侧跖骨截骨加远侧软组织矫正术。其中当跖骨远侧关节角>15°者，则以Chevron手术为最佳选择，因其可同时矫正第一跖骨头的关节面和跖骨内翻畸形。如第一跖骨间角>15°，趾外翻角>40°以及年龄>50岁者，则不适于选用Chevron手术。对严重HVD者，选择内侧楔骨楔形截骨或跖楔关节截骨融合术，并结合软组织矫正术，可满足疗效。当第一跖骨间角>20°～30°者，跖骨远端截骨常不能满意矫正，而跖骨近端截骨却可矫正。对年龄>45岁，趾外翻角>30°，跖骨间角<12°，跖趾关节无疼痛且活动度好以及近节趾骨关节角异常者，以采用经趾近节趾骨截骨术较理想。, http://www.100md.com
手术比较：Keller手术(1904年)方法简单，且疼痛缓解，
趾畸形矫正和功能恢复显著，却存在跖痛症发生率高，趾伸屈力量弱和跖骨内翻矫正欠满意等缺点。McBride手术的缺点是畸形矫正不彻底，内收肌重建止点易松脱导致畸形复发。Wilson手术简单，疗效好，尤其适用于年轻者，缺点是跖骨过度缩短。Mitchel手术可同时矫正趾外翻和跖骨内翻，并可缓解疼痛，改善功能和矫正畸形(满意率74%～94%)。缺点是跖痛症发生率高(13%)，此与跖骨过度缩短或远侧截骨段背屈畸形愈合有关。Chevron手术系在跖骨远端松质骨内截骨，故截骨端嵌插稳定，无需内固定。此外尚有跖骨内翻矫正满意，不缩短趾等优点，故认为此手术优于Mitchel的跖骨颈截骨术。跖骨基底截骨术的优点是：(1)截骨位于松质骨内，且截骨面接触大，有益于稳定和骨愈合；(2)跖骨内翻和前足增宽矫正度大；(3)跖痛症发生率低。缺点是负重时间较其它手术迟。, http://www.100md.com
影响因素：包括手术方法、HVD严重度和患者年龄等。有资料比较5种不同的截骨方法，发现跖骨远端双平面截骨法疗效最满意，截骨段可外移4.5～5.5 mm，矫正跖骨内翻13°。HVD严重度也与疗效直接相关，第一跖骨间角<12°者，满意疗效94%，显著优于>12°者的74%和>15°者的68.9%，如合并
趾外翻角>40°者，则满意疗效降为52%。年龄因素如20例年轻患者和60岁HVD者采用Chevron手术治疗，则满意率分别为85%和75%，表明年龄越大疗效越差。并发症的防治[1，7]：并发症包括畸形复发，
内翻，趾旋前畸形和疼痛。Geissele报道畸形复发率为16%，主要与第一跖骨间角矫正不彻底有关。Canale报道Mitchell手术疗效不理想者为20%，畸形复发是其主要原因。Scranton认为避免过度缩短第一跖骨长度和远侧跖骨段的背侧成角是预防畸形复发的关键，而这两个因素多见于Mitchell和Wilson手术，Ball也赞同这一观点。内翻畸形是HVD手术的另一并发症，主要与术后持续性肌肉不平衡有关，可在截骨愈合后，劈一根屈长肌腱条转移矫正。第一跖骨头无菌性坏死多见于Chevron或Mitchell截骨术同时行内收肌松解者，其中Chevron手术坏死率为20%。在行跖骨及其远端截骨术时，避免同时行跖趾关节囊外背侧的切开和剥离，可预防这一并发症，因后者易损伤营养跖骨头的第一跖骨背动脉和第一跖骨底动脉,从而导致跖骨头无菌性坏死。趾跖骨近端截骨易引起骨骺损伤和骨骺线早闭，进而引起第一跖骨进行性缩短，但此症相当少见。■, 百拇医药
参考文献：
[1]Thompson GH.Bunions and deformities of the toes in children and adolescents.J Bone Joint Surg(Am)，1995，12：1924-1928.
[2]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopedics.6th ed. St Louis：Mosby，1980，1715-1730.
[3]Piggott H.The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life.J Bone Joint Surg(Br)，1960，42：749-753.
[4]Zimmer.TJ，Johnson KA，Klassen RA.Treatment of hallux valgus in adolescents by the Chevron osteotomy.Foot and Ankle，1989，9：190-193.
, http://www.100md.com
[5]Meier PJ，Kenzora JE.The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies.Foot and Ankel，1985，6：7-17.
[6]Wu KK.Operative technique：Modified Mitchell′s bunionectomy(Wu′s bunionectomy).Orthopedics，1997，20：253-257.
[7]Crenshaw AH.Campbell′s Operative Orthopedics.7th ed. St Louis：Mosby，1987,834-863.
[8]Blum JL.The modified Mitchell osteotomy-bunionectomy：indications and technical considerations.Foot and Ankle，1994，15：103-106.
[9]Briggs TWR，Smith P，McAuliffe TB.Mitchell′s osteotomy using internal fixation and early mobilisation.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74：137-139.
[10]Canale PB，Aronsson DD，LaMont RL，et al.The Mitchell procedure for the treatment of adolescent hallux valgus.A long-term study.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75：1610-1618., 百拇医药