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编号:10207327
脾破裂延迟性出血38例诊治体会
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第2期
     作者:高军业

    单位:高军业(泰州市人民医院 225300)

    关键词:

    脾破裂延迟性出血38例诊治体会

    脾破裂延迟性出血是外伤性脾破裂的一种特殊类型。由于病人早期症状隐匿,临床上容易误诊,病死率较高,应引起重视。1985年1月至1999年1月,我院共收治外伤性脾破裂320例,其中脾破裂延迟性出血38例,占11.9%。现报告如下。

    临床资料

    本组38例,其中男29例,女9例,年龄19~75岁。外伤原因:跌伤18例,车祸9例,斗殴致伤11例。合并脑外伤4例,胸部外伤2例,左侧肾上腺破裂1例。3例为病理性脾肿大外伤后延迟性出血。有5例误诊为心源性休克,2例误诊为贫血,2例误诊为宫外孕破裂出血。伤后有左上腹或左季肋部疼痛30例,8例无明显腹痛。从受伤到出现失血症状的时间为2~36天,以3~10天最多见,共30例。诊断方法:1.B超或CT检查发现脾包膜内血肿,腹腔积液,本组共35例;2.腹腔穿刺抽出不凝血液,经手术证实。本组行脾切除术35例,脾切除加自体脾组织网膜内移植2例,脾部分切除1例。
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    结 果

    38例均治愈,1例切口感染,1例术后发生应激性溃疡,术后输血超过4 000 ml,全组无手术死亡。本组32例获随访,随访时间半年~7年,2例死于脑血管意外,1例死于肝硬变、上消化道大出血。1例病人术后7年内2次因肠梗阻住院,均予保守治疗后愈。余28例病人均恢复正常生活。

    讨 论

    一、脾破裂延迟性出血的诊断:首先要对本病有高度警惕性。脾包膜下或脾实质内破裂时,由于脾包膜完整,伤后早期无失血征象。因此需注意询问有无腹部外伤的病史,对疑有内脏破裂者,如果病人有左肩牵涉痛,脾区叩击痛,或有左上腹包块时,应高度怀疑脾包膜下血肿,及时选择必要的辅助检查。在脾包膜尚未破裂或脾包膜小的撕裂伤,出血缓慢,出血量少,诊断性腹腔穿刺则为阴性,一般不采用,在脾包膜下血肿破裂以前,腹腔灌洗也可以是阴性结果。而B超检查操作简单,准确性高,可判断脾外伤出血是否局限,且对人体无害,并可以反复检查对比,所以应将其作为对脾脏外伤的首选检查方法。本组有30例病人就是通过B超检查明确诊断的。
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    在对有脾外伤或疑有脾外伤者,作B超检查时,要注意脾脏的外形和大小以及脾内部回声的变化。多数脾破裂者有脾肿大,在脾包膜下破裂时,脾脏的背面覆盖一层不均等回声带。脾实质内新鲜出血可表现为脾内不均质性回声增强。较重者可有单发或多数小片无回声区,圆形或不规则形,边缘不整齐。此时应根据有无外伤史与其他脾囊性病变如脾囊肿、脓肿、脾梗塞等鉴别。但B超检查也有一定的局限性,如对于刚受伤的急诊病人,由于局部疼痛或有合并伤,检查体位受限,B超检查困难。B超也难以显示脾脏小的破裂口。

    CT对脾脏外伤的诊断有很高的准确性,敏感性和特异性。平扫时脾包膜下血肿表现为半月形低密度区,且增强扫描血肿仍为低密度。CT扫描阴性可排除脾破裂及脾内血肿。本组有5例通过CT检查作出诊断的。但由于CT不如B超检查经济和方便,一般不作为首选。

    二、脾破裂延迟性出血的治疗:应遵循救命第一,保脾第二的原则。一般主张行脾切除术,因为受伤时间长,脾脏伤口有凝血块,不易清除和止血,再加上局部组织水肿和粘连,就很难作脾修补术。但脾切除术后,可能发生急性暴发性感染,因而要注意能及早发现脾包膜下血肿,及时治疗,有时能保住脾脏。对腹部外伤者,如发现有脾包膜下血肿,或脾实质内血肿,不管有无失血症状都应收住院治疗。治疗包括使用止血药物,预防性使用抗生素,适当补充液体。诊断为脾损伤,稍予输液后生命体征平稳,不伴腹腔内其他脏器损伤者均可予保守治疗。单纯脾包膜下血肿的保守治疗时间应在6周以上。治疗期间,病人需卧床休息,监测血压,查红细胞记数及血红蛋白,并作好急诊手术准备。近几年来我们曾有10例腹部外伤的病人,均是通过B超和CT检查发现脾包膜下血肿,经保守治疗而痊愈。对于病理性脾肿大合并脾内血肿,不宜作保守治疗。对于脾包膜下血肿合并颅脑外伤者,有神志改变者,对观察和治疗有妨碍,应予手术治疗。在保守治疗期间,可反复作B超或CT检查,如果发现脾内血肿进行性增大,应及时手术。脾破裂延迟性出血,一般均手术治疗,大多数病人需作脾切除术,但如果条件允许也可作保脾手术。

    对有腹部外伤史的病人,通过作腹部超声或CT检查,及早发现脾包膜内出血,并及时住院治疗,是预防脾破裂延迟性出血发生的主要方法。■, http://www.100md.com