康复治疗小组的系统论
作者：蓝青 刘雅丽
单位：同济医科大学附属同济医院康复医学科 430030 武汉
关键词：系统论；康复治疗小组
德国医学000221 【摘要】 本文应用系统论的理论分析了康复治疗形式，即康复治疗小组在以下几方面的特点。如：病史的采集、小组成员的协调、组内交流、系统的边界和子系统等。认为康复治疗小组是以系统论为理论基础的特殊治疗形式，有助于促进医学模式的转变。
【Abstract】 By using systematic theory,this article analyses the form of rehabilitation therapy.The form of rehabilitation therapy team includes collecting of illness history,coordination and communication between the team members,the edge of system and the subsystem etc.The authors suggest that the rehabilitation therapy team is a special therapy form and can facilitate the transformation of medical model.
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【Key words】 Systemic theory Rehabilitation therapy-group
系统论是社会学中的概念。系统是一种自我体系的组织，由相同或相类的事物(成分)按一定秩序和内部联系组合而成的整体。系统因其自身的特征与环境有区别时才能被识别出来，Wilke(1993年)认为组成系统的各成分之间的关系，比其它成分在数量和质量上有更多和更有效的联系，这种差异即构成了系统的界限，使系统从环境中分离出来[1]。
系统大致可分为两类：无生命的和有生命的。有生命的系统似乎有个规律，即需要系统内成员在一定的环境下去“主动维持”，如家庭、小组、民族等，否则系统将不复存在。另外，在有生命的动态系统中，还有许多变数，可随时出现无数变化的可能性，但这些变化是有限制的，即只有在系统的功能得以维持的情况下，变化才是允许的。因此，系统变化的空间并不是无限制的，否则，系统将解体。
, 百拇医药
康复是发展个人的躯体、心理、社会、职业、教育的，与其身体的解剖损害以及环境的限制相一致的、最高的潜能。具体的康复目标取决于该病人及其医疗人员[2]。
由于康复工作性质所决定，为解决患者的功能障碍，需采用多专业、多治疗人员的联合工作形式，即康复治疗小组。康复治疗小组是以病人(而不是以疾病)为中心，以促进其功能独立及提高生活质量为目的的多专业、多治疗人员相互协作的治疗形式。
作者在日常工作中，试着用系统观点去观察康复治疗形式，既当小组成员，又当小组的观察者，产生了下面的一些思考。
系统资料的收集及分析对预后的影响
康复治疗实际是急症医院与家庭和社会生活之间的桥梁，因此，患者过去的生活史、家庭史、治疗史、经济状况对康复治疗及预后有很大的影响。试想，一个自觉无幸福婚姻与一个有美满家庭的人相比较，谁的功能独立欲望更强?一个下岗工人与一个效益较好单位领导相比，谁的治疗更能落实、谁的预后更好呢?病人由于过去的生活史的影响，对康复的了解和期望亦不一样。一个喜欢骑自行车的人就难以接受他只能达到室内移动的能力，一个事业有成的人也难以接受头脑清醒但失语或认知能力障碍的事实。另外，在与病人打交道过程中，我们发现过去的治疗史对病人的期望也影响很大。以前的主治医生给病人许了什么愿?病人的相信程度如何?如一个外伤性高位截瘫病人，骨科医生说他将来可以站起来行走，而短期康复目标是坐轮椅转移及进行日常生活，这样，病人就难以接受并配合训练。
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因此，了解病人的过去史，对制订康复计划将是很有帮助的。
治疗小组人员各负其责、共同协作
角色的分配 ①物理治疗师：以帮助病人恢复功能为目的。②作业治疗师：工作重点以训练功能活动并提供康复服务为主。③矫形工程师：负责以预防、矫正残疾或畸形为目的的矫形器的制作。④康复护士：常规护理，体位摆放，促进病人与环境的交流，帮助病人安排时间(包括治疗时间和日常生活)等。⑤语言治疗师：评定及治疗听、说、读、写能力，病人和家属的教育和咨询等。⑥心理治疗师：了解患者的个性、生活方式、应付压力(Stress)的方式、解决问题的模式、心理状况等，进行心理测试，咨询身体变化、解决问题技巧的发展、疾病及残疾引起的问题、性功能障碍以及临终关怀等。⑦社会工作者：主要工作为评价病人的生活环境、生活经历、工作经历、社区需求、经济状况等，帮助、监督和组织家庭中的训练，了解职业能力等。⑧职业咨询者：评定职业兴趣、能力和技巧，咨询职业类型和工作环境，咨询求职技巧等。⑨传统医学治疗师：针灸、推拿等。以中医理论为基础，促进功能恢复。⑩康复医师：小组领导、联系人。负责组织、协调小组工作，进行各种康复评定，还有综合临床和康复治疗的责任。
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小组成员的协调 从上面的角色分配来看，每位成员有不同的任务，但都在从不同角度帮助病人。他们的任务有重叠的部分，能强化治疗作用；但又可能因此出现两种负面倾向：一个是相互推脱责任，出现问题时责备别人；另一个是病人会觉得训练太单调、乏味。因此，工作人员的协调与否应以是否符合病人的康复目标为衡量标准。
协调工作还涉及一个时间安排问题。早晨，是常规护理和输液治疗的时间，也是医生的查房时间，治疗师呢?也想将病人的治疗时间分配得均衡一些，这样，有时会出现“抢”病人的事，服务对象反被服务者弄得筋疲力尽，推出整体护理后，这个问题得到了一定的解决。
小组成员的平衡及循环关系 康复治疗的形式是对传统生物医学模式的挑战，此模式中的单向联系(医生病人，治疗师病人)在现代康复治疗中常遇到阻力。通常医生是疾病的权威，其他医务人员的工作都以医生为中心，病人只接受被动的治疗。而康复治疗中，病人作为一个整体在其环境的制约下将主要影响功能恢复。他对疾病的认识、主动参与精神以及对预后的估计都是应考虑的主要因素，医生及其他人员只是创造适当环境的助人者而已。从这个意义上说，病人本身就是一个系统，治疗过程是治疗系统与病人系统进行能量交换的过程，在此过程中，两个系统均应得到发展。
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系统内的交流
此交流可理解为信息在系统内的发生和接受者之间的传递及理解。
交流的内容 是对具体的字词怎样理解的问题。在中国传统的求治规则中，医生多处于权威的地位，他们只向病人简单交代病情，然后说如“认真训练吧，会好的”较泛的话。但是，“会好的”，病人本身是怎么理解的，家庭能接受吗?而由于人们已习惯了医务人员权威，他们会仔细听医生的教导，仿佛什么都理解了、接受了，也许他们实际上对听到东西并不感兴趣，或并未真正理解，甚至根本不相信，他们只不过是因为不想伤害说话者的面子而不表示自己的看法以展开讨论[3]。还有一个可能就是，对“会好的”这句话，医生、家属、病人的理解，知道都不一样，却都不想点破以疾病为基础的预后“真相”，不想拿到桌面上来讨论，怕提起伤心事，这是否也会影响治疗效果呢?
交流的形式 在整个治疗过程中，除了单个康复小组成员与病人及家属的单独接触外，还有小组活动形式，即定期举行有小组成员、病人及家属参加的碰头会。以便①了解病人及家庭的期待和看法(直接关系到训练的目的和方法)；②计划住院时间的长短；③讨论治疗训练的方法；④出院计划等。除要求守时和开会时的环境(适宜的房间温度和光线等)外，Delisa还非常强调与会者应面对面围圈而坐，以便交流。他认为小组活动时有效的交流必须具备以下条件：每个成员都①能接受其他人不同的意见；②有独立工作的能力；③与其他成员协商；④塑造新的价值、态度和认识；⑤保持个性的发挥；⑥既容忍不变的报告，又接受新观点的挑战；⑦接受小组治疗的哲学观点[2]。本人在实践中认识到，争论也是小组发展的动力，但小组交流要创造出自由发言而不伤害个人面子的气氛是很重要的。从我们的传统教育中，不同的意见往往被认为是大逆不道的，因此，学会“争论”也是我们而临的艰巨任务。
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交流的时机 我有一个外伤性高位截瘫的病人，一直不能接受残疾事实，对日常生活能力训练不积极，情绪低落。作为主管医生，我觉得自己有责任去解决他的情绪问题，遂主动预约谈话时间，病人当时答应了。结果那天病人由于训练强度较大，身体疲劳、烦躁，使得谈话气氛勉强，谈话后病人情绪更低，我也有很强的受挫感，与家属讨论后寻找原因，觉得我与病人接触的时机没有掌握好，“好心”没办成“好事”。因此，交流时机的把握也是有效交流的重要因素。
系统-环境的界限
此界限是用来界定什么属于系统，什么不属于系统的标准。
在社会和心理系统中，无天然界限可言，而靠一定的约定、靠系统本身的定义来确定，此界限较模糊。在康复治疗系统中，如：病人家属是否也应纳入治疗系统(帮助过多或过少)?教学医院的学生是否也应纳入治疗系统，或只是旁观者?病人的探视者(与情绪有关)呢?这些问题容易被忽视，可他们却常常是影响患者主动参与意识的因素。在实践中，家属、学生、探视者实际上游离在系统的边缘上，他们的行为对治疗有影响，他们的观察往往也反馈了治疗系统的运作。他们有时参与治疗，有时旁观和评价治疗，对系统也起到了一定的监督作用。
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子系统的稳定是治疗系统稳定且有效发挥功能的基础
治疗系统的正常运转，依赖于每个治疗师与病人的良好关系和治疗师之间的相互协作。其中，单个治疗师和病人、病人和其家庭都可看作是治疗系统中的子系统，他们相对稳定的关系是达到疗效的基础。例如，在家庭中，谁能接受病人的预后，谁不能，对病人又意味着什么。这时，家庭成员理解和帮助对治疗目标的实现起很重要的作用。
总之，系统论充分体现了生物-心理-社会医学模式。在应用于治疗系统中时，能努力做到心与身、个人与环境、现实与将来的统一，与之相反，现存的生物医学模式主要以直线式因果论为主，以疾病为中心，过分依赖仪器和技术，易产生对人的忽视。引进系统思想，是促进医学模式转变的一个重要途径，系统论可成为现代医学解释和干预疾病与健康过程的认识论基础。
参考文献：
1，Schlippe,Arist von & Schweitzer Jochen.Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung.3.Auflage.Vandenhoeck & Ruprecht,Goettingen,1997.
2，DeLisa,Joel A,Bruce M,et al.Rehabilitation Medicine:principles and practice.2nd ed.J.B.Lippincott company,1993.3-11.
3，Zhao XD.Die Einführung systemischer Familientherapie in China als ein kulturelles Projekt.Universitt Heidelberg(Dissertation).
(1999-10-21 收稿), http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院康复医学科 430030 武汉
关键词：系统论；康复治疗小组
德国医学000221 【摘要】 本文应用系统论的理论分析了康复治疗形式，即康复治疗小组在以下几方面的特点。如：病史的采集、小组成员的协调、组内交流、系统的边界和子系统等。认为康复治疗小组是以系统论为理论基础的特殊治疗形式，有助于促进医学模式的转变。
【Abstract】 By using systematic theory,this article analyses the form of rehabilitation therapy.The form of rehabilitation therapy team includes collecting of illness history,coordination and communication between the team members,the edge of system and the subsystem etc.The authors suggest that the rehabilitation therapy team is a special therapy form and can facilitate the transformation of medical model.
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【Key words】 Systemic theory Rehabilitation therapy-group
系统论是社会学中的概念。系统是一种自我体系的组织，由相同或相类的事物(成分)按一定秩序和内部联系组合而成的整体。系统因其自身的特征与环境有区别时才能被识别出来，Wilke(1993年)认为组成系统的各成分之间的关系，比其它成分在数量和质量上有更多和更有效的联系，这种差异即构成了系统的界限，使系统从环境中分离出来[1]。
系统大致可分为两类：无生命的和有生命的。有生命的系统似乎有个规律，即需要系统内成员在一定的环境下去“主动维持”，如家庭、小组、民族等，否则系统将不复存在。另外，在有生命的动态系统中，还有许多变数，可随时出现无数变化的可能性，但这些变化是有限制的，即只有在系统的功能得以维持的情况下，变化才是允许的。因此，系统变化的空间并不是无限制的，否则，系统将解体。
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康复是发展个人的躯体、心理、社会、职业、教育的，与其身体的解剖损害以及环境的限制相一致的、最高的潜能。具体的康复目标取决于该病人及其医疗人员[2]。
由于康复工作性质所决定，为解决患者的功能障碍，需采用多专业、多治疗人员的联合工作形式，即康复治疗小组。康复治疗小组是以病人(而不是以疾病)为中心，以促进其功能独立及提高生活质量为目的的多专业、多治疗人员相互协作的治疗形式。
作者在日常工作中，试着用系统观点去观察康复治疗形式，既当小组成员，又当小组的观察者，产生了下面的一些思考。
系统资料的收集及分析对预后的影响
康复治疗实际是急症医院与家庭和社会生活之间的桥梁，因此，患者过去的生活史、家庭史、治疗史、经济状况对康复治疗及预后有很大的影响。试想，一个自觉无幸福婚姻与一个有美满家庭的人相比较，谁的功能独立欲望更强?一个下岗工人与一个效益较好单位领导相比，谁的治疗更能落实、谁的预后更好呢?病人由于过去的生活史的影响，对康复的了解和期望亦不一样。一个喜欢骑自行车的人就难以接受他只能达到室内移动的能力，一个事业有成的人也难以接受头脑清醒但失语或认知能力障碍的事实。另外，在与病人打交道过程中，我们发现过去的治疗史对病人的期望也影响很大。以前的主治医生给病人许了什么愿?病人的相信程度如何?如一个外伤性高位截瘫病人，骨科医生说他将来可以站起来行走，而短期康复目标是坐轮椅转移及进行日常生活，这样，病人就难以接受并配合训练。
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因此，了解病人的过去史，对制订康复计划将是很有帮助的。
治疗小组人员各负其责、共同协作
角色的分配 ①物理治疗师：以帮助病人恢复功能为目的。②作业治疗师：工作重点以训练功能活动并提供康复服务为主。③矫形工程师：负责以预防、矫正残疾或畸形为目的的矫形器的制作。④康复护士：常规护理，体位摆放，促进病人与环境的交流，帮助病人安排时间(包括治疗时间和日常生活)等。⑤语言治疗师：评定及治疗听、说、读、写能力，病人和家属的教育和咨询等。⑥心理治疗师：了解患者的个性、生活方式、应付压力(Stress)的方式、解决问题的模式、心理状况等，进行心理测试，咨询身体变化、解决问题技巧的发展、疾病及残疾引起的问题、性功能障碍以及临终关怀等。⑦社会工作者：主要工作为评价病人的生活环境、生活经历、工作经历、社区需求、经济状况等，帮助、监督和组织家庭中的训练，了解职业能力等。⑧职业咨询者：评定职业兴趣、能力和技巧，咨询职业类型和工作环境，咨询求职技巧等。⑨传统医学治疗师：针灸、推拿等。以中医理论为基础，促进功能恢复。⑩康复医师：小组领导、联系人。负责组织、协调小组工作，进行各种康复评定，还有综合临床和康复治疗的责任。
, 百拇医药
小组成员的协调 从上面的角色分配来看，每位成员有不同的任务，但都在从不同角度帮助病人。他们的任务有重叠的部分，能强化治疗作用；但又可能因此出现两种负面倾向：一个是相互推脱责任，出现问题时责备别人；另一个是病人会觉得训练太单调、乏味。因此，工作人员的协调与否应以是否符合病人的康复目标为衡量标准。
协调工作还涉及一个时间安排问题。早晨，是常规护理和输液治疗的时间，也是医生的查房时间，治疗师呢?也想将病人的治疗时间分配得均衡一些，这样，有时会出现“抢”病人的事，服务对象反被服务者弄得筋疲力尽，推出整体护理后，这个问题得到了一定的解决。
小组成员的平衡及循环关系 康复治疗的形式是对传统生物医学模式的挑战，此模式中的单向联系(医生病人，治疗师病人)在现代康复治疗中常遇到阻力。通常医生是疾病的权威，其他医务人员的工作都以医生为中心，病人只接受被动的治疗。而康复治疗中，病人作为一个整体在其环境的制约下将主要影响功能恢复。他对疾病的认识、主动参与精神以及对预后的估计都是应考虑的主要因素，医生及其他人员只是创造适当环境的助人者而已。从这个意义上说，病人本身就是一个系统，治疗过程是治疗系统与病人系统进行能量交换的过程，在此过程中，两个系统均应得到发展。
, 百拇医药
系统内的交流
此交流可理解为信息在系统内的发生和接受者之间的传递及理解。
交流的内容 是对具体的字词怎样理解的问题。在中国传统的求治规则中，医生多处于权威的地位，他们只向病人简单交代病情，然后说如“认真训练吧，会好的”较泛的话。但是，“会好的”，病人本身是怎么理解的，家庭能接受吗?而由于人们已习惯了医务人员权威，他们会仔细听医生的教导，仿佛什么都理解了、接受了，也许他们实际上对听到东西并不感兴趣，或并未真正理解，甚至根本不相信，他们只不过是因为不想伤害说话者的面子而不表示自己的看法以展开讨论[3]。还有一个可能就是，对“会好的”这句话，医生、家属、病人的理解，知道都不一样，却都不想点破以疾病为基础的预后“真相”，不想拿到桌面上来讨论，怕提起伤心事，这是否也会影响治疗效果呢?
交流的形式 在整个治疗过程中，除了单个康复小组成员与病人及家属的单独接触外，还有小组活动形式，即定期举行有小组成员、病人及家属参加的碰头会。以便①了解病人及家庭的期待和看法(直接关系到训练的目的和方法)；②计划住院时间的长短；③讨论治疗训练的方法；④出院计划等。除要求守时和开会时的环境(适宜的房间温度和光线等)外，Delisa还非常强调与会者应面对面围圈而坐，以便交流。他认为小组活动时有效的交流必须具备以下条件：每个成员都①能接受其他人不同的意见；②有独立工作的能力；③与其他成员协商；④塑造新的价值、态度和认识；⑤保持个性的发挥；⑥既容忍不变的报告，又接受新观点的挑战；⑦接受小组治疗的哲学观点[2]。本人在实践中认识到，争论也是小组发展的动力，但小组交流要创造出自由发言而不伤害个人面子的气氛是很重要的。从我们的传统教育中，不同的意见往往被认为是大逆不道的，因此，学会“争论”也是我们而临的艰巨任务。
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交流的时机 我有一个外伤性高位截瘫的病人，一直不能接受残疾事实，对日常生活能力训练不积极，情绪低落。作为主管医生，我觉得自己有责任去解决他的情绪问题，遂主动预约谈话时间，病人当时答应了。结果那天病人由于训练强度较大，身体疲劳、烦躁，使得谈话气氛勉强，谈话后病人情绪更低，我也有很强的受挫感，与家属讨论后寻找原因，觉得我与病人接触的时机没有掌握好，“好心”没办成“好事”。因此，交流时机的把握也是有效交流的重要因素。
系统-环境的界限
此界限是用来界定什么属于系统，什么不属于系统的标准。
在社会和心理系统中，无天然界限可言，而靠一定的约定、靠系统本身的定义来确定，此界限较模糊。在康复治疗系统中，如：病人家属是否也应纳入治疗系统(帮助过多或过少)?教学医院的学生是否也应纳入治疗系统，或只是旁观者?病人的探视者(与情绪有关)呢?这些问题容易被忽视，可他们却常常是影响患者主动参与意识的因素。在实践中，家属、学生、探视者实际上游离在系统的边缘上，他们的行为对治疗有影响，他们的观察往往也反馈了治疗系统的运作。他们有时参与治疗，有时旁观和评价治疗，对系统也起到了一定的监督作用。
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子系统的稳定是治疗系统稳定且有效发挥功能的基础
治疗系统的正常运转，依赖于每个治疗师与病人的良好关系和治疗师之间的相互协作。其中，单个治疗师和病人、病人和其家庭都可看作是治疗系统中的子系统，他们相对稳定的关系是达到疗效的基础。例如，在家庭中，谁能接受病人的预后，谁不能，对病人又意味着什么。这时，家庭成员理解和帮助对治疗目标的实现起很重要的作用。
总之，系统论充分体现了生物-心理-社会医学模式。在应用于治疗系统中时，能努力做到心与身、个人与环境、现实与将来的统一，与之相反，现存的生物医学模式主要以直线式因果论为主，以疾病为中心，过分依赖仪器和技术，易产生对人的忽视。引进系统思想，是促进医学模式转变的一个重要途径，系统论可成为现代医学解释和干预疾病与健康过程的认识论基础。
参考文献：
1，Schlippe,Arist von & Schweitzer Jochen.Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung.3.Auflage.Vandenhoeck & Ruprecht,Goettingen,1997.
2，DeLisa,Joel A,Bruce M,et al.Rehabilitation Medicine:principles and practice.2nd ed.J.B.Lippincott company,1993.3-11.
3，Zhao XD.Die Einführung systemischer Familientherapie in China als ein kulturelles Projekt.Universitt Heidelberg(Dissertation).
(1999-10-21 收稿), http://www.100md.com