关于Alzheimer型痴呆的诊断、现代治疗和护理
作者：丁新华(译) 蓝 青(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000220Expertengespräch zur Diagnose, zeitgemäβen Therapie und
Versorgung von Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ
Alzheimer痴呆是最常见的痴呆，在65岁老人中有6%以上患此病，并且随年龄增加发病率增加。大多数病人因记忆力下降而就医，这也是Alzheimer痴呆的主要症状，25%的病人有特异性心理病理症状如不安、害怕、抑郁、思维混乱和易激惹。如果家庭医生忽略了检查记忆力，则会误导诊断，从而失去了开始正确治疗的时机。
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Alzheimer痴呆的流行病学
大多数病人在高龄时患病，近年痴呆病人数不仅绝对数增加而且相对数也增加，因为近年来预期寿命不断增加。近40年德国女性的预期寿命提高了9年而到平均79.5岁，男性提高了8.5岁到73岁。出生率相反自1960年一直下降。人们能够从中了解，65～69岁间的发病率为2%～5%，75岁以上达10%～12%，80岁以上患Alzheimer痴呆者24%左右。而90岁以上的为30%左右。目前，在人口金字塔中60岁者约为20%，到2040年约36%，75岁以上此病发病率将急剧增加。其他类型痴呆疾病如血管性痴呆、帕金森痴呆等在同一年龄段也有少量的增加。
早期识别和诊断
Alzheimer痴呆仍然属于一种基本上的对病因不能进行治疗的疾病，而治疗开始得越早，则效果愈佳。对Alzheimer痴呆的过迟认识除了由于最常当作血管性疾病误诊外，还耽误治疗，如Haupt报道，所有痴呆中2/3～3/4是因Alzheimer痴呆引起。误诊另一原因是收集病史资料不够，而晚期治疗至少在目前尚无效果。
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据Haupt的观点，另一个问题就是痴呆病概念混乱，如从“脑器质性心理综合征”到“脑机能不全”，从“血管或动脉硬化性痴呆”到“脑器质性功能障碍”或“痴呆综合征”，各种不同的概念没有清楚的归类。因此常常难于找到引起痴呆综合征的原因以及相应的治疗，而且在极大的精力和费用压力下工作的家庭医生通常不进行必要的检查，大多只做简短的记忆力检查、实验室常规及物理检查，很少做影像学检查。只在少数症状长期存在情况下，家庭医生才会转诊病人给专业医生以明确诊断，通常这时才做详尽的血液检查来确定内分泌或代谢性障碍，专业医生可能会开药物并做颅脑CT检查，但是CT检查迄今还没有发现对确诊有很大帮助，而治疗的有利时机也可能已经错过。
诊 断
ICD10和DSM-IV使治疗师有了诊断工具，从而在疾病的早期有80%～90%确诊率。诊断过程主要有3步：①基于描述的病人症状诊断痴呆综合征；②找出痴呆综合征的原因；③抓住病人主要的功能障碍和行为问题以及保留的和能获得的能力。
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有各种日常生活中的认知障碍才能诊断为痴呆综合征，记忆力下降首先出现，特别是短时记忆力，继而产生抽象思维、智力下降以及判断力下降，进一步出现失语意义上的找词困难，以及空间定向力缺失。记忆力、普通知识和能力、加工新信息的障碍至少要持续6个月的时间才能诊断。
专业医生和家庭医生很少进行规范的测验及系统的标准检查以了解病人的认知状态。目前已有相对简单、节省时间的检查，可在约15min准确判断脑功能概况：简易精神状态测验(MMST)、综合征短时测验，或时针指示测验，在MMST有各种有关定向、记忆力和语言的判断。在时针指示测验则特别集中在空间能力，也包括信息处理和问题解决。
如果这些测验已经证实怀疑痴呆综合征的，则必须确诊，典型的病程应超过6个月，重要的是临床表现，特别要排除其他原因的痴呆。基本体格和神经病学检查、特异的实验室和颅部CT是必要的检查程序。主要的鉴别诊断为脑血管疾病、颞前叶变性和其他能出现认知障碍的心理疾病，如抑郁。个人特殊史应问家属，以便于治疗。
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Alzheimer痴呆的治疗
Alzheimer痴呆是以进行性神经变性过程为基础。目前的治疗是多模式的，主要含有3个观点：
1. 正规内科治疗为基础，以控制听力下降、视力障碍、行走障碍，而使其他的治疗起作用。
2. 第二主要方面就是药物治疗，有些新药可以治疗主要症状，如认知缺损和日常生活完成。心理病理学的伴随症状如不安或攻击行为，同样需要药物干预。
3. 常常忽视的方面便是非药物治疗，一方面为心理治疗措施如认知训练，另一方面为环境治疗。
环境治疗首先要帮助病人重新进行环境适应，第二个主要的观点就是家属的教育，仅仅有医学的解释和有关疾病的病程和转归是不够的，家属应当知道，如何对待患病的家庭成员，什么态度会使病情加重。
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过去几年在1000多个Alzheimer痴呆病人用对照组研究证实了乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂作用，它能拮抗此病以胆碱能神经元变性为特征的病理生理改变，即皮层区出现神经递质乙酰胆碱的缺乏。AchE抑制剂在突触间隙阻止乙酰胆碱分解，因此提高递质的利用。正如Kurz教授介绍的临床研究，AchE抑制剂可改善脑认知功能，至3个月内可起效，10～12个月达稳定疗效。在许多其他情况可以至少暂时延缓疾病的进展。
治疗效果可以通过询问相关人员而做上述的简单测验，经过3～6个月证实，一旦病人从治疗中受益，而且不存在其他停药原因，就应当继续治疗，维持改善的认知功能，有的甚至持续多年。
新的AchE抑制剂被认为是耐受性较好、不良反应小且安全的药物，因为它有中枢作用高度特异性，外周特别是胃肠道出现的不良反应很少。服安慰剂出现的不良反应如恶心、腹泻、呕吐、肌肉痉挛、食欲差并不少于服乙酰胆碱酯酶抑制剂病人，AchE抑制剂与其他药物相互作用似乎不多。
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药物的作用可能出现在服药3周后，在这段时间中认知的基本功能，如注意力和兴趣明显改善。所谓的高级认知功能如交流、定向和日常生活能力在3个月以后改善更为明显，同样也可以改善情绪和生活满意度，表现为心情好和自信，这些可以作为评价治疗结果的指标，但系统的测验如MMST、数字试验等也必不可少。
出现不能耐受，病情加重，其它神经病学症状如肌阵挛或吞咽障碍等现象时，应中止服药。
依Rosler教授的观点，由于赋予血管性痴呆在脑机能障碍上较高的意义，所以不合适地应用血管扩张剂较多。
国民经济的意义
Hallauer医生报道，在1995年德国患Alzheimer痴呆病人将近80万，其中55～59岁之间为14600人，但80岁以上升到将近60万，因此值得看一下所需的费用：1997年英国Alzheimer疾病费用研究结果显示，用于Alzheimer病的费用与诊断明确的时间有关，在12年的时间里从大约1.5万上升到2万英镑。同时机构性护理大于60%，约6%用于医疗，14%的费用由“社会服务”负担，18%由个人支出，它主要是在家护理。
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计算社会的费用应当包括一些间接费用，如因家庭护理、职业和收入丧失等。以美国为例，整个社会每年消费为1000亿马克。在德国，据估计该费用合计为每年200亿马克，同时疾病的过程和费用增长并不平行。Alzheimer痴呆轻度到中重度以及中重度到重度过渡中费用增长呈明显的跳跃性。因此早期诊断以及适当的治疗能减少费用。因为将病人稳定于疾病较轻阶段时间越长，相应的护理费用越少，现代的AchE抑制剂能使其日常生活能力保持约一年以上，因此可延迟家庭照顾时间。研究显示，及时进行了药物治疗可以使总费用节省，而且首先有利于家庭。
这样急需做的事情似乎是具备对Alzheimer痴呆可控制的和有质量保证的诊断和治疗。用AchE抑制剂治疗不仅可改善认知功能，而且对最常伴随的心理病理症状如不安、攻击性、无目的漫游，特别是无精打采、幻觉、妄想也有利，这意味着不仅提高病人生活质量，而且明显减轻家属的护理负荷。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000220Expertengespräch zur Diagnose, zeitgemäβen Therapie und
Versorgung von Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ
Alzheimer痴呆是最常见的痴呆，在65岁老人中有6%以上患此病，并且随年龄增加发病率增加。大多数病人因记忆力下降而就医，这也是Alzheimer痴呆的主要症状，25%的病人有特异性心理病理症状如不安、害怕、抑郁、思维混乱和易激惹。如果家庭医生忽略了检查记忆力，则会误导诊断，从而失去了开始正确治疗的时机。
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Alzheimer痴呆的流行病学
大多数病人在高龄时患病，近年痴呆病人数不仅绝对数增加而且相对数也增加，因为近年来预期寿命不断增加。近40年德国女性的预期寿命提高了9年而到平均79.5岁，男性提高了8.5岁到73岁。出生率相反自1960年一直下降。人们能够从中了解，65～69岁间的发病率为2%～5%，75岁以上达10%～12%，80岁以上患Alzheimer痴呆者24%左右。而90岁以上的为30%左右。目前，在人口金字塔中60岁者约为20%，到2040年约36%，75岁以上此病发病率将急剧增加。其他类型痴呆疾病如血管性痴呆、帕金森痴呆等在同一年龄段也有少量的增加。
早期识别和诊断
Alzheimer痴呆仍然属于一种基本上的对病因不能进行治疗的疾病，而治疗开始得越早，则效果愈佳。对Alzheimer痴呆的过迟认识除了由于最常当作血管性疾病误诊外，还耽误治疗，如Haupt报道，所有痴呆中2/3～3/4是因Alzheimer痴呆引起。误诊另一原因是收集病史资料不够，而晚期治疗至少在目前尚无效果。
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据Haupt的观点，另一个问题就是痴呆病概念混乱，如从“脑器质性心理综合征”到“脑机能不全”，从“血管或动脉硬化性痴呆”到“脑器质性功能障碍”或“痴呆综合征”，各种不同的概念没有清楚的归类。因此常常难于找到引起痴呆综合征的原因以及相应的治疗，而且在极大的精力和费用压力下工作的家庭医生通常不进行必要的检查，大多只做简短的记忆力检查、实验室常规及物理检查，很少做影像学检查。只在少数症状长期存在情况下，家庭医生才会转诊病人给专业医生以明确诊断，通常这时才做详尽的血液检查来确定内分泌或代谢性障碍，专业医生可能会开药物并做颅脑CT检查，但是CT检查迄今还没有发现对确诊有很大帮助，而治疗的有利时机也可能已经错过。
诊 断
ICD10和DSM-IV使治疗师有了诊断工具，从而在疾病的早期有80%～90%确诊率。诊断过程主要有3步：①基于描述的病人症状诊断痴呆综合征；②找出痴呆综合征的原因；③抓住病人主要的功能障碍和行为问题以及保留的和能获得的能力。
, http://www.100md.com
有各种日常生活中的认知障碍才能诊断为痴呆综合征，记忆力下降首先出现，特别是短时记忆力，继而产生抽象思维、智力下降以及判断力下降，进一步出现失语意义上的找词困难，以及空间定向力缺失。记忆力、普通知识和能力、加工新信息的障碍至少要持续6个月的时间才能诊断。
专业医生和家庭医生很少进行规范的测验及系统的标准检查以了解病人的认知状态。目前已有相对简单、节省时间的检查，可在约15min准确判断脑功能概况：简易精神状态测验(MMST)、综合征短时测验，或时针指示测验，在MMST有各种有关定向、记忆力和语言的判断。在时针指示测验则特别集中在空间能力，也包括信息处理和问题解决。
如果这些测验已经证实怀疑痴呆综合征的，则必须确诊，典型的病程应超过6个月，重要的是临床表现，特别要排除其他原因的痴呆。基本体格和神经病学检查、特异的实验室和颅部CT是必要的检查程序。主要的鉴别诊断为脑血管疾病、颞前叶变性和其他能出现认知障碍的心理疾病，如抑郁。个人特殊史应问家属，以便于治疗。
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Alzheimer痴呆的治疗
Alzheimer痴呆是以进行性神经变性过程为基础。目前的治疗是多模式的，主要含有3个观点：
1. 正规内科治疗为基础，以控制听力下降、视力障碍、行走障碍，而使其他的治疗起作用。
2. 第二主要方面就是药物治疗，有些新药可以治疗主要症状，如认知缺损和日常生活完成。心理病理学的伴随症状如不安或攻击行为，同样需要药物干预。
3. 常常忽视的方面便是非药物治疗，一方面为心理治疗措施如认知训练，另一方面为环境治疗。
环境治疗首先要帮助病人重新进行环境适应，第二个主要的观点就是家属的教育，仅仅有医学的解释和有关疾病的病程和转归是不够的，家属应当知道，如何对待患病的家庭成员，什么态度会使病情加重。
, http://www.100md.com
过去几年在1000多个Alzheimer痴呆病人用对照组研究证实了乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂作用，它能拮抗此病以胆碱能神经元变性为特征的病理生理改变，即皮层区出现神经递质乙酰胆碱的缺乏。AchE抑制剂在突触间隙阻止乙酰胆碱分解，因此提高递质的利用。正如Kurz教授介绍的临床研究，AchE抑制剂可改善脑认知功能，至3个月内可起效，10～12个月达稳定疗效。在许多其他情况可以至少暂时延缓疾病的进展。
治疗效果可以通过询问相关人员而做上述的简单测验，经过3～6个月证实，一旦病人从治疗中受益，而且不存在其他停药原因，就应当继续治疗，维持改善的认知功能，有的甚至持续多年。
新的AchE抑制剂被认为是耐受性较好、不良反应小且安全的药物，因为它有中枢作用高度特异性，外周特别是胃肠道出现的不良反应很少。服安慰剂出现的不良反应如恶心、腹泻、呕吐、肌肉痉挛、食欲差并不少于服乙酰胆碱酯酶抑制剂病人，AchE抑制剂与其他药物相互作用似乎不多。
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药物的作用可能出现在服药3周后，在这段时间中认知的基本功能，如注意力和兴趣明显改善。所谓的高级认知功能如交流、定向和日常生活能力在3个月以后改善更为明显，同样也可以改善情绪和生活满意度，表现为心情好和自信，这些可以作为评价治疗结果的指标，但系统的测验如MMST、数字试验等也必不可少。
出现不能耐受，病情加重，其它神经病学症状如肌阵挛或吞咽障碍等现象时，应中止服药。
依Rosler教授的观点，由于赋予血管性痴呆在脑机能障碍上较高的意义，所以不合适地应用血管扩张剂较多。
国民经济的意义
Hallauer医生报道，在1995年德国患Alzheimer痴呆病人将近80万，其中55～59岁之间为14600人，但80岁以上升到将近60万，因此值得看一下所需的费用：1997年英国Alzheimer疾病费用研究结果显示，用于Alzheimer病的费用与诊断明确的时间有关，在12年的时间里从大约1.5万上升到2万英镑。同时机构性护理大于60%，约6%用于医疗，14%的费用由“社会服务”负担，18%由个人支出，它主要是在家护理。
, 百拇医药
计算社会的费用应当包括一些间接费用，如因家庭护理、职业和收入丧失等。以美国为例，整个社会每年消费为1000亿马克。在德国，据估计该费用合计为每年200亿马克，同时疾病的过程和费用增长并不平行。Alzheimer痴呆轻度到中重度以及中重度到重度过渡中费用增长呈明显的跳跃性。因此早期诊断以及适当的治疗能减少费用。因为将病人稳定于疾病较轻阶段时间越长，相应的护理费用越少，现代的AchE抑制剂能使其日常生活能力保持约一年以上，因此可延迟家庭照顾时间。研究显示，及时进行了药物治疗可以使总费用节省，而且首先有利于家庭。
这样急需做的事情似乎是具备对Alzheimer痴呆可控制的和有质量保证的诊断和治疗。用AchE抑制剂治疗不仅可改善认知功能，而且对最常伴随的心理病理症状如不安、攻击性、无目的漫游，特别是无精打采、幻觉、妄想也有利，这意味着不仅提高病人生活质量，而且明显减轻家属的护理负荷。, http://www.100md.com