癌痛的治疗
作者：胡国清(译)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000219Schmerztherapie in der Onkologie
E.Heidemann
流行病学
据美国东部肿瘤协作组(ECOG)的调查，所有门诊癌症病人中有疼痛者达67%，其中42%没有得到合适的止痛治疗。此外，在肿瘤终末期前疼痛常常早已出现。
癌痛的病因
1. 骨或软组织受侵：例如椎体破坏，出现压痛与叩击痛，可较局限；大多呈损伤性疼痛或神经性疼痛。
, http://www.100md.com
2. 放射性疼痛：如在胰腺癌或腹膜后淋巴结肿大压迫神经根时出现相应的皮肤感觉区背痛。
3. 节段性疼痛：当神经根或部分脊髓受压时，出现皮肤感觉纤维区疼痛，主要表现为神经性疼痛。
4. 内脏痛：呈弥散性内脏隐痛。
5. 其他原因：供血障碍所致淋巴水肿，位于粘膜部位肿瘤坏死伴溃疡或穿孔、脑水肿、介质释放。
治疗原则
病因治疗 在肿瘤的每个期分别通过采用缩小肿瘤的措施，如手术、放疗、化疗和内分泌治疗，以达到治愈或姑息目的，有效地缓解疼痛。
急性痛和慢性痛 在急性疼痛时，如手术后疼痛，给予中等半衰期的阿片类止痛剂，必要时静脉给药以达到最佳的止痛效果。在已持续应用阿片类治疗的肿瘤病人，在手术前后必须继续相同的治疗。此外，还应考虑到伤口的疼痛可能需要增加阿片类的用量。
, http://www.100md.com
慢性疼痛时“按需”治疗是不适当的，而应按WHO准则按标准方式进行处理。治疗应在诊断和减瘤治疗的同时给予，但首先是完全无痛为目的的镇痛治疗。此外，在24～48h内达到疼痛明显减轻是重要的。
WHO原则 ①预防性给予镇痛剂：其理由是当血浆中的有效浓度药物持续处于止痛阈限之上时，仅90%的病人能达到无痛目的。②按时给药：其理由之一是必须注重药物的持续作用；之二是如采用“按需用药”，其药物浓度降至有效止痛阈值下时再给药太晚，病人会出现疼痛。③按阶梯给药：必须避免镇痛治疗不够或治疗过头，且需使用联合治疗，在疾病过程中调整治疗必不可少。④口服给药：其优点包括经济、病人不产生依赖性以及不良反应最小。
WHO的癌性疼痛阶梯计划 Ⅰ阶梯用非阿片类±辅助药物，Ⅱ阶梯使用弱阿片类±非阿片类±辅助药物，Ⅲ阶梯用强阿片类±非阿片类±辅助药物。
阶梯疗法原则 一阶梯：病人有轻度疼痛，选用弱镇痛剂如扑热息痛、吡唑酮类、双氯芬酸、布洛芬等。二阶梯：上述药物已不能充分缓解疼痛，应采用弱阿片类联合持续性治疗，药物包括二氢可待因、右旋丙氧酚、曲马多。三阶梯：当二阶梯治疗不能使疼痛获得满意缓解时必须应用强阿片类，如吗啡、叔丁啡。
, http://www.100md.com
解热镇痛药(所谓的外周性镇痛药)
作用机理 抑制周围组织中的环氧化酶，亦或抑制转录因子，通过降低痛觉感受器的兴奋达到直接抑制神经兴奋形成。另还通过抑制前列腺素的合成阻断疼痛物质刺激痛觉感受器。
外周性镇痛药的选择见表1。
阿片类(表2)
作用方式 ①直接抑制脊神经后根神经节和脊髓中的神经元，使传入的疼痛信息发生改变；②与外周阿片受体结合并阻止神经末稍释放“P物质”；③兴奋脑干中的下行系统，以此增强脊髓平面的疼痛抑制作用；④其他的作用位点：丘脑、边缘系统。
阿片类治疗的用药方法 ①通常以起始剂量开始，间隔12h 1次，如吗啡缓释剂10mg×2次。②如仍有疼痛则每24h提高剂量50%～100%，如20mg×2，30mg×2，30mg×3，60mg×2等。③对剧烈疼痛在需要时应给予有相同作用而又迅速起效的制剂，单次剂量约等于吗啡日剂量的1/6。④由口服改为肠外用药时相应减量。
, http://www.100md.com
不良反应 便秘：阿片类所致便秘的处理必不可少，并应采取持续的预防措施。不同作用原理的药物联合应用可适当减轻便秘。
表1 外周性镇痛药物选择 药 物
日最大剂量
用药间隔时间(h)
特 点
扑热息痛
6000mg
4
镇痛作用弱于其他周围性镇痛剂，不良反应小，无出血危险
乙酰水杨酸
4000mg
, 百拇医药
4～6
作用时间短，有胃肠道反应
布洛芬
2400mg
4～6
有较强镇痛作用和较弱抗炎作用
吡唑酮类
6000mg
4～6
有较强镇痛以及解痉作用，不良反应有低血压及粒细胞减少
双氯芬酸
200～300mg
, http://www.100md.com
6～8
镇痛和抗炎作用较强，不良反应有肝功能紊乱、溃疡、水肿、肾功能不全
奈普生
1000mg
12
不良反应及镇痛作用均较双氯芬酸弱
炎痛喜康
24
对骨疼痛有效
表2 阿片类药物 药 物
①
②
, http://www.100md.com
间隔时间
(h)
单次剂量(mg)
日最大剂量
(mg)
二阶梯药物
右旋丙氧酚
0.07
6～8
150
600
可待因
0.08
, 百拇医药
4～6
30～60
240
二氢可待因(控释片)
0.11
12
60～120
240
曲马多
0.3
4/5
4
50～100
, 百拇医药
400
控释剂
12
100～200
400
三阶梯药物
吗啡
1
1/2～1/3
4
5～100
吗啡(控释剂)
1
, 百拇医药
1/2～1/3
8～12
10～200
叔丁啡
60
3/4
8
0.2～1.2
5
左美散痛
3～4
1/2
8～12
, http://www.100md.com
5～10，口服(5mg皮下/静脉)
芬太尼
100
25，50，75，100mg/h
氧可酮
1～2
4～8
30mg，口服(10mg?静脉/皮下)
双氢吗啡
3.5～7
1/5
8～12
, http://www.100md.com
7.5mg，口服(1.5mg?静脉/皮下)
注：①每次口服给药时比较吗啡的等效因子；②口服改为肠外用药时相同作用剂量换算因子。
恶心呕吐：有大约20%的病人发生，尤其是治疗开始时。在大约14天后多数病人情况均有好转。因此在治疗开始时一定要预防应用有效的止吐剂以防止反应发生。
嗜睡：主要发生在治疗开始或增加剂量时，稳定用药量较长时间后即可消失。因此，病人在开始用药或增加用量时不允许驾车。
精神错乱：思维紊乱、定向力障碍和幻觉等不良反应可能预示剂量过高或不能耐受，需要调整用量。
呼吸抑制：首次用药并给予镇痛量的5倍具有危险性。
依赖性：为了适应阿片类药物的个体化，决不允许突然停药，原则上是每2天减量10%～20%。成瘾仅仅是发生在有既往滥用史病人。
, 百拇医药
吗啡过量：表现为不适当嗜睡、幻觉，吗啡剂量增加而疼痛未减轻反而加重，关节痛和皮肤异样感(轻触皮肤时有剧痛，敏感区可完全呈局限性或点片状)。
其他不良反应：偶有瘙痒(用抗组织胺药、含醋酸搽剂治疗)、多汗(抗胆碱能药物治疗)和肌强直性痉挛。排尿困难(尿潴留)主要发生在曾患有相关病变患者，呈持续性，可用β1-阻滞剂和胆碱能药物治疗，并尽可能避免应用抗抑郁药和抗胆碱能药物。偶尔出现口干和胆囊肌肉及奥迪括约肌收缩，并可呈持续性。
如果不良反应不能得到有效控制，改用其他的阿片类药物可能较合适。但首先要确定以前每日阿片用量，并计算出与之相对应的新的阿片类每日用量，开始仅给测算剂量的50%。
辅助药物
辅助药物单独应用时没有止痛作用，但与镇痛剂联合应用时有助于减轻疼痛。
, 百拇医药
三环类抗抑郁药 作用于中枢神经系统中的抑制介质，并借此抑制痛觉系统的突触兴奋传递。其药物有安拿芬尼10～25mg，每日3次；路滴美10～25mg，每日3次；或阿米替林25mg，每日3次。
精神抑制药 其镇痛作用或增强阿片类的镇痛作用尚未得到证实，但能有效地消除可增加疼痛感受的忧虑和失眠症。此外，作为阿片类治疗时的止吐剂有很好疗效。可选用氟哌啶醇0.5～2mg，每日3次；或左美丙嗪10～25mg，每日3次。
皮质激素 抑制化学性伤痛刺激物如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、干扰素以及前列腺素等的形成。可用地塞米松4～8mg/d，有脑水肿时8mg，每日4次。
抗惊厥药 可按顺序选用下述药物：卡马西平400～1000mg/d，苯妥英钠100～300mg/d，氯硝安定2～4mg/d。
双磷酸盐 常推荐用于骨性疼痛，在随机研究中证实可减轻疼痛。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000219Schmerztherapie in der Onkologie
E.Heidemann
流行病学
据美国东部肿瘤协作组(ECOG)的调查，所有门诊癌症病人中有疼痛者达67%，其中42%没有得到合适的止痛治疗。此外，在肿瘤终末期前疼痛常常早已出现。
癌痛的病因
1. 骨或软组织受侵：例如椎体破坏，出现压痛与叩击痛，可较局限；大多呈损伤性疼痛或神经性疼痛。
, http://www.100md.com
2. 放射性疼痛：如在胰腺癌或腹膜后淋巴结肿大压迫神经根时出现相应的皮肤感觉区背痛。
3. 节段性疼痛：当神经根或部分脊髓受压时，出现皮肤感觉纤维区疼痛，主要表现为神经性疼痛。
4. 内脏痛：呈弥散性内脏隐痛。
5. 其他原因：供血障碍所致淋巴水肿，位于粘膜部位肿瘤坏死伴溃疡或穿孔、脑水肿、介质释放。
治疗原则
病因治疗 在肿瘤的每个期分别通过采用缩小肿瘤的措施，如手术、放疗、化疗和内分泌治疗，以达到治愈或姑息目的，有效地缓解疼痛。
急性痛和慢性痛 在急性疼痛时，如手术后疼痛，给予中等半衰期的阿片类止痛剂，必要时静脉给药以达到最佳的止痛效果。在已持续应用阿片类治疗的肿瘤病人，在手术前后必须继续相同的治疗。此外，还应考虑到伤口的疼痛可能需要增加阿片类的用量。
, http://www.100md.com
慢性疼痛时“按需”治疗是不适当的，而应按WHO准则按标准方式进行处理。治疗应在诊断和减瘤治疗的同时给予，但首先是完全无痛为目的的镇痛治疗。此外，在24～48h内达到疼痛明显减轻是重要的。
WHO原则 ①预防性给予镇痛剂：其理由是当血浆中的有效浓度药物持续处于止痛阈限之上时，仅90%的病人能达到无痛目的。②按时给药：其理由之一是必须注重药物的持续作用；之二是如采用“按需用药”，其药物浓度降至有效止痛阈值下时再给药太晚，病人会出现疼痛。③按阶梯给药：必须避免镇痛治疗不够或治疗过头，且需使用联合治疗，在疾病过程中调整治疗必不可少。④口服给药：其优点包括经济、病人不产生依赖性以及不良反应最小。
WHO的癌性疼痛阶梯计划 Ⅰ阶梯用非阿片类±辅助药物，Ⅱ阶梯使用弱阿片类±非阿片类±辅助药物，Ⅲ阶梯用强阿片类±非阿片类±辅助药物。
阶梯疗法原则 一阶梯：病人有轻度疼痛，选用弱镇痛剂如扑热息痛、吡唑酮类、双氯芬酸、布洛芬等。二阶梯：上述药物已不能充分缓解疼痛，应采用弱阿片类联合持续性治疗，药物包括二氢可待因、右旋丙氧酚、曲马多。三阶梯：当二阶梯治疗不能使疼痛获得满意缓解时必须应用强阿片类，如吗啡、叔丁啡。
, http://www.100md.com
解热镇痛药(所谓的外周性镇痛药)
作用机理 抑制周围组织中的环氧化酶，亦或抑制转录因子，通过降低痛觉感受器的兴奋达到直接抑制神经兴奋形成。另还通过抑制前列腺素的合成阻断疼痛物质刺激痛觉感受器。
外周性镇痛药的选择见表1。
阿片类(表2)
作用方式 ①直接抑制脊神经后根神经节和脊髓中的神经元，使传入的疼痛信息发生改变；②与外周阿片受体结合并阻止神经末稍释放“P物质”；③兴奋脑干中的下行系统，以此增强脊髓平面的疼痛抑制作用；④其他的作用位点：丘脑、边缘系统。
阿片类治疗的用药方法 ①通常以起始剂量开始，间隔12h 1次，如吗啡缓释剂10mg×2次。②如仍有疼痛则每24h提高剂量50%～100%，如20mg×2，30mg×2，30mg×3，60mg×2等。③对剧烈疼痛在需要时应给予有相同作用而又迅速起效的制剂，单次剂量约等于吗啡日剂量的1/6。④由口服改为肠外用药时相应减量。
, http://www.100md.com
不良反应 便秘：阿片类所致便秘的处理必不可少，并应采取持续的预防措施。不同作用原理的药物联合应用可适当减轻便秘。
表1 外周性镇痛药物选择 药 物
日最大剂量
用药间隔时间(h)
特 点
扑热息痛
6000mg
4
镇痛作用弱于其他周围性镇痛剂，不良反应小，无出血危险
乙酰水杨酸
4000mg
, 百拇医药
4～6
作用时间短，有胃肠道反应
布洛芬
2400mg
4～6
有较强镇痛作用和较弱抗炎作用
吡唑酮类
6000mg
4～6
有较强镇痛以及解痉作用，不良反应有低血压及粒细胞减少
双氯芬酸
200～300mg
, http://www.100md.com
6～8
镇痛和抗炎作用较强，不良反应有肝功能紊乱、溃疡、水肿、肾功能不全
奈普生
1000mg
12
不良反应及镇痛作用均较双氯芬酸弱
炎痛喜康
24
对骨疼痛有效
表2 阿片类药物 药 物
①
②
, http://www.100md.com
间隔时间
(h)
单次剂量(mg)
日最大剂量
(mg)
二阶梯药物
右旋丙氧酚
0.07
6～8
150
600
可待因
0.08
, 百拇医药
4～6
30～60
240
二氢可待因(控释片)
0.11
12
60～120
240
曲马多
0.3
4/5
4
50～100
, 百拇医药
400
控释剂
12
100～200
400
三阶梯药物
吗啡
1
1/2～1/3
4
5～100
吗啡(控释剂)
1
, 百拇医药
1/2～1/3
8～12
10～200
叔丁啡
60
3/4
8
0.2～1.2
5
左美散痛
3～4
1/2
8～12
, http://www.100md.com
5～10，口服(5mg皮下/静脉)
芬太尼
100
25，50，75，100mg/h
氧可酮
1～2
4～8
30mg，口服(10mg?静脉/皮下)
双氢吗啡
3.5～7
1/5
8～12
, http://www.100md.com
7.5mg，口服(1.5mg?静脉/皮下)
注：①每次口服给药时比较吗啡的等效因子；②口服改为肠外用药时相同作用剂量换算因子。
恶心呕吐：有大约20%的病人发生，尤其是治疗开始时。在大约14天后多数病人情况均有好转。因此在治疗开始时一定要预防应用有效的止吐剂以防止反应发生。
嗜睡：主要发生在治疗开始或增加剂量时，稳定用药量较长时间后即可消失。因此，病人在开始用药或增加用量时不允许驾车。
精神错乱：思维紊乱、定向力障碍和幻觉等不良反应可能预示剂量过高或不能耐受，需要调整用量。
呼吸抑制：首次用药并给予镇痛量的5倍具有危险性。
依赖性：为了适应阿片类药物的个体化，决不允许突然停药，原则上是每2天减量10%～20%。成瘾仅仅是发生在有既往滥用史病人。
, 百拇医药
吗啡过量：表现为不适当嗜睡、幻觉，吗啡剂量增加而疼痛未减轻反而加重，关节痛和皮肤异样感(轻触皮肤时有剧痛，敏感区可完全呈局限性或点片状)。
其他不良反应：偶有瘙痒(用抗组织胺药、含醋酸搽剂治疗)、多汗(抗胆碱能药物治疗)和肌强直性痉挛。排尿困难(尿潴留)主要发生在曾患有相关病变患者，呈持续性，可用β1-阻滞剂和胆碱能药物治疗，并尽可能避免应用抗抑郁药和抗胆碱能药物。偶尔出现口干和胆囊肌肉及奥迪括约肌收缩，并可呈持续性。
如果不良反应不能得到有效控制，改用其他的阿片类药物可能较合适。但首先要确定以前每日阿片用量，并计算出与之相对应的新的阿片类每日用量，开始仅给测算剂量的50%。
辅助药物
辅助药物单独应用时没有止痛作用，但与镇痛剂联合应用时有助于减轻疼痛。
, 百拇医药
三环类抗抑郁药 作用于中枢神经系统中的抑制介质，并借此抑制痛觉系统的突触兴奋传递。其药物有安拿芬尼10～25mg，每日3次；路滴美10～25mg，每日3次；或阿米替林25mg，每日3次。
精神抑制药 其镇痛作用或增强阿片类的镇痛作用尚未得到证实，但能有效地消除可增加疼痛感受的忧虑和失眠症。此外，作为阿片类治疗时的止吐剂有很好疗效。可选用氟哌啶醇0.5～2mg，每日3次；或左美丙嗪10～25mg，每日3次。
皮质激素 抑制化学性伤痛刺激物如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、干扰素以及前列腺素等的形成。可用地塞米松4～8mg/d，有脑水肿时8mg，每日4次。
抗惊厥药 可按顺序选用下述药物：卡马西平400～1000mg/d，苯妥英钠100～300mg/d，氯硝安定2～4mg/d。
双磷酸盐 常推荐用于骨性疼痛，在随机研究中证实可减轻疼痛。, http://www.100md.com