重复纤维支气管镜检查对老年肺病患者的临床应用价值
作者：王巍 王安生 张韬 王仲元 丹子军 陈红兵 林明贵 李净
单位：解放军309医院结核病中心结核科 北京 100091
关键词：老年肺病；纤维支气管镜
中国内镜杂志000214 20例老年肺病患者重复纤维支气管镜(RFB)检查结果表明：有16例(80%)经RFB检查确诊，其中肺癌9例，支气管、肺结核3例，肺霉菌病2例，肺炎性假瘤和组织细胞增生症各1例，表明RFB检查对诊断十分必要。对结核科临床专业而言，支气管内膜结核、支气管肺癌的鉴别诊断是作RFB检查的重要原因之一。1次复查的诊断率可达70%，2次、3次复查者诊断纠正率仅5%，表明第1次复查能使大部分病人确诊。指出充分认识肺癌、支气管内膜结核的内镜下改变，根据镜下所见灵活选择取材方法是提高诊断率的关键。在充分准备的情况下对老年人做RFB检查也是安全的。
分类号 R562
, 百拇医药
纤维支气管镜(纤支镜)检查临床应用广泛，但重复纤维支气管镜(RFB)检查则相对少见，文献报到约占纤支镜检查总例次的3.26%～4.92%[1，2]，而老年肺病患者由于受年龄和自身状况所限，重复检查的机会则更少。为此，我们收集了20例老年肺病患者RFB检查的有关资料，并就其临床应用价值做了初步探讨。
1 对象和方法
1.1 一般资料
1992年1月～1997年12月期间我院结核科住院病人共做纤支镜检查865例，其中RFB检查者78例，占同期检查人数的9%。老年患者做RFB检查为20例，占RFB检查人数的25.6%，占纤支镜总检查人数的2.3%。20例(23例次)中复查1次者18例，2次者、3次者各1例。男性11例，女性9例，年龄60～70岁，平均年龄(67.37±5.31)岁，复查天数间隔1周者4例，2周和3周者各6例，4周者3例，3个月1例，4周之内复查者19例。
, 百拇医药
1.2 病例选择及标本采集
对首次纤支镜检查因种种原因未确诊者，估计通过复查有可能获得诊断而做RFB检查。受检病例的X线特征为肺门影增大增浓4例，肺叶(段)不张3例，大片状阴影2例，团块状阴影3例，斑片状浸润影3例，弥漫性病变3例和散在点状斑片状伴空洞者2例。采用Olympus BF-2T型纤支镜及配套附件。术前用药、局部麻醉、操作步骤按常规进行，根据镜下病灶所处的部位及形态学不同，分别采用活检，刷检，经支气管肺活检(TBLB)、支气管肺泡灌洗液沉渣抗酸染色涂片镜检(BALF-抗酸染色)，支气管肺泡灌洗液聚合酶链反应找分支杆菌DNA(BALF-PCR)或霉菌培养(BALF-霉菌培养)，标本处理均按常规进行。
2 结果
首次纤支镜内镜所见、病理结果和RFB检查结果对照见附表。
附表 16例老年肺病患者首次纤支镜检查和RFB镜下所见及结果对照 病例
, http://www.100md.com
序号
性
别
镜下所见
取材方式和结果
首次
RFB
首次
RFB
1
男
左上开口粘膜萎缩，呈纵型排列
同左
, 百拇医药
活检：慢性炎症改变
TBLB：肺泡细胞癌
2
女
右上前尖段开口粘膜充血水肿
同左，有少许脓性分泌物
活检：炎性细胞浸润
活检+TBLB：肺炎性假瘤
3
女
左主支气管粘膜粗糙高低不平，表面有坏死物
同左，粘膜易出血
, 百拇医药
活检：炎性细胞及坏死
活检：鳞状细胞癌
4
女
右肺中叶开口及中间段粘膜充血，有数个结节
同左，局部粘膜水肿，有灰白色结节
刷检：少许炎性细胞
活检：结核结节
5
女
右上开口狭窄，粘膜水肿
同左，粘膜易出血
, http://www.100md.com
活检：粘膜慢性炎症
活检：腺癌
6
女
左下支气管粘膜环形增厚
同左，粘膜糜烂，易出血
病人不配合，无法取材
活检：肺泡细胞癌
7
男
右上前段粘膜增厚，间嵴增宽，管腔狭窄
同左
, 百拇医药
活检：粘膜慢性炎症
活检：鳞癌BALF-抗酸染色(+)
8
女
左舌叶开口见粉红色不规则肿块，组织脆易出血
同左
外院活检：肺癌可能性大
活检+刷检：鳞癌
9
男
右中间支气管下端见灰白色肿物，表面有坏死物
同左
, 百拇医药
支气管痉挛，缺氧终止操作，未取材
活检+刷检：鳞癌
10
女
左下支气管粘膜轻度充血粘膜纵型排列
同左
未取材
TBLB：组织细胞增生症
11
男
左主支气管左上支气管粘膜糜烂、充血、水肿
同左
, http://www.100md.com
活检：慢性炎症改变
BALF-霉菌培养(白色念珠菌)
12
男
右上支气管粘膜轻度充血
同左
未取材
BALF-抗酸染色(+)，BALF-PCR-TB(+)
13
女
支气管粘膜未见异常，管腔通畅
同左
, 百拇医药
未取材
TBLB：结核性肉芽肿，BALF-抗酸染色(+) BALF-PCR-TB(+)
14
男
双侧支气管粘膜充血、水肿
同左，左侧更显著
活检：粘膜慢性炎症
BALF-霉菌培养(曲霉菌生长)
15
男
右上肺叶不张，右上开口阻塞
, http://www.100md.com 同左
活检：鳞癌可疑
活检+刷检：鳞癌
16
女
左上前段开口粘膜粗糙，结节状，间嵴增宽
同左，易出血，粘膜松脆
活检：慢性炎症改变
活检：腺癌
20例老年肺病患者中有4例通过RFB检查以外的手段确诊(痰结核菌培养阳性2例，术后痰抗酸染色阳性1例，经皮肺穿刺诊断肺癌1例)。复查1次者有14例确诊(70.0%)，复查2次和3次者各1例，诊断纠正率均为5.0%。
, 百拇医药
1例首次纤支镜检查时因术中支气管痉挛，缺氧而终止操作。全部病人均顺利地承受了RFB检查，出血最为常见，但多为15～20ml左右，无出血超过50ml以上者。6例患者术后曾有中等度发热，个别病例术后给予吸氧，病人均没有发生自发性气胸、多重细菌感染和严重心律失常。
3 讨论
本文20例老年患者确诊前均因临床疑诊肺结核而住结核科，在首次纤支镜检查诊断不明的情况下，考虑到需与其它肺部疾病鉴别而行RFB检查，结果确诊16例，这表明了RFB检查的必要性和重要性，也说明了老年肺结核极易与肺癌、肺霉菌病、肺细菌感染性疾病相混淆，特别是支气管肺癌，仍是老年人最常见的肺病之一。
除1例支气管粘膜内镜下未见异常外，其余病例均可直接看到病灶或粘膜有异常改变，但遗憾的是除2例报告可疑肺癌外，其余均未获得准确的组织学诊断，9例报告“慢性炎症改变”，5例因种种原因未取材而丧失了组织学诊断的机会。这表明一些临床医师对支气管肺癌和支气管内膜结核内镜下表现形式认识不足。梁永茂[3]指出肺癌在纤支镜下的形态大致可分为3种情况：直接所见：如肿块、浸润等，它们是中央型肺癌的特征表现；间接所见：如阻塞、狭窄、外压、隆突或间嵴增宽、血性分泌物、声带麻痹等；可无异常发现。临床医师看到直接征象要考虑肺癌，看到间接征象也应想到肺癌，甚至内镜下无异常发现也不能轻易排除周围型肺癌和肺癌的可能。同样有报道肺结核病人约10%～15%合并支气管内膜结核，其镜下表现多种多样，可以是浸润，溃疡，充血糜烂，肉芽肿或管腔狭窄，有时难与肺癌相区别，更需获得组织标本来达到鉴别诊断目的。
, 百拇医药
标本采集以何种方法为好，许多学者在这方面已做了大量的工作并有不同的见解。我们认为应该根据X线胸片、CT片以及内镜下病灶的部位及形态学特征来决定采用何种取材方式。支气管腔内病灶，如结节、赘生物、粘膜糜烂溃疡等可能以活检辅以刷检较好，肺内病灶则以TBLB和BALF以及双关节刮匙为宜，适当的检测方法配合应用能提高诊断率。
老年患者RFB检查没有统一的标准，根据我们做纤支镜检查的经验和体会，在老年患者能承受纤支镜检查的前提下，具有下列情况之一者应视为RFB检查的适应证：
(1)首次纤支镜检查失败，而诊断不明确者。
(2)首次纤支镜检查无明确结论，临床症状无改善且进一步发展，需明确诊断者。
(3)临床及X线胸片疑诊肺癌，纤支镜检查见到肿瘤的直接或间接征象，但病理无明确结论或仅报告“慢性炎症改变”时，应行RFB检查。
, 百拇医药
(4)双肺弥漫性病变，在纤支镜检查常规活检未能确诊的情况下，应行RFB检查并做TBLB。
老年人由于各器官及功能变化的特点，在做RFB检查的禁忌上应比年青人更加严格。老年人体弱不能耐受者，精神不正常不能配合检查，严重的心血管疾病，术前血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，PaO2低于60mmHg(8kPa)，有严重出凝血机制障碍者，有肺大疱，肺内动静脉瘘者，急性哮喘发作，活动性大咯血，急性化脓性炎症未控制者均属禁忌[4]，在病人没有上述禁忌证时，术前仔细查体了解各脏器功能，做好思想解释工作，完好的术前准备，充分的麻醉、轻柔快捷的操作、适当的止血，充分的给氧以及术后严密观察，均能使老年病人顺利接受RFB检查，本文20例老年病人RFB检查均未发生严重并发症。
参 考 文 献
1，周敏，贾友明，高育瑶.重复纤支镜活检的诊断价值(附86例分析).内镜，1991；8(3)：137
2，胡华成，胡筠珠，吴子倩，等.纤维支气管镜复查及临床价值.中华结核呼吸杂志，1995；18(3)：185
3，梁永茂.纤维支气管镜检查直视所见分类及常见疾病的镜下表现.内镜，1993；10(2)：104～105
4，刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断学.北京：人民军医出版社，1997：331
(1999-12-20收稿), 百拇医药
单位：解放军309医院结核病中心结核科 北京 100091
关键词：老年肺病；纤维支气管镜
中国内镜杂志000214 20例老年肺病患者重复纤维支气管镜(RFB)检查结果表明：有16例(80%)经RFB检查确诊，其中肺癌9例，支气管、肺结核3例，肺霉菌病2例，肺炎性假瘤和组织细胞增生症各1例，表明RFB检查对诊断十分必要。对结核科临床专业而言，支气管内膜结核、支气管肺癌的鉴别诊断是作RFB检查的重要原因之一。1次复查的诊断率可达70%，2次、3次复查者诊断纠正率仅5%，表明第1次复查能使大部分病人确诊。指出充分认识肺癌、支气管内膜结核的内镜下改变，根据镜下所见灵活选择取材方法是提高诊断率的关键。在充分准备的情况下对老年人做RFB检查也是安全的。
分类号 R562
, 百拇医药
纤维支气管镜(纤支镜)检查临床应用广泛，但重复纤维支气管镜(RFB)检查则相对少见，文献报到约占纤支镜检查总例次的3.26%～4.92%[1，2]，而老年肺病患者由于受年龄和自身状况所限，重复检查的机会则更少。为此，我们收集了20例老年肺病患者RFB检查的有关资料，并就其临床应用价值做了初步探讨。
1 对象和方法
1.1 一般资料
1992年1月～1997年12月期间我院结核科住院病人共做纤支镜检查865例，其中RFB检查者78例，占同期检查人数的9%。老年患者做RFB检查为20例，占RFB检查人数的25.6%，占纤支镜总检查人数的2.3%。20例(23例次)中复查1次者18例，2次者、3次者各1例。男性11例，女性9例，年龄60～70岁，平均年龄(67.37±5.31)岁，复查天数间隔1周者4例，2周和3周者各6例，4周者3例，3个月1例，4周之内复查者19例。
, 百拇医药
1.2 病例选择及标本采集
对首次纤支镜检查因种种原因未确诊者，估计通过复查有可能获得诊断而做RFB检查。受检病例的X线特征为肺门影增大增浓4例，肺叶(段)不张3例，大片状阴影2例，团块状阴影3例，斑片状浸润影3例，弥漫性病变3例和散在点状斑片状伴空洞者2例。采用Olympus BF-2T型纤支镜及配套附件。术前用药、局部麻醉、操作步骤按常规进行，根据镜下病灶所处的部位及形态学不同，分别采用活检，刷检，经支气管肺活检(TBLB)、支气管肺泡灌洗液沉渣抗酸染色涂片镜检(BALF-抗酸染色)，支气管肺泡灌洗液聚合酶链反应找分支杆菌DNA(BALF-PCR)或霉菌培养(BALF-霉菌培养)，标本处理均按常规进行。
2 结果
首次纤支镜内镜所见、病理结果和RFB检查结果对照见附表。
附表 16例老年肺病患者首次纤支镜检查和RFB镜下所见及结果对照 病例
, http://www.100md.com
序号
性
别
镜下所见
取材方式和结果
首次
RFB
首次
RFB
1
男
左上开口粘膜萎缩，呈纵型排列
同左
, 百拇医药
活检：慢性炎症改变
TBLB：肺泡细胞癌
2
女
右上前尖段开口粘膜充血水肿
同左，有少许脓性分泌物
活检：炎性细胞浸润
活检+TBLB：肺炎性假瘤
3
女
左主支气管粘膜粗糙高低不平，表面有坏死物
同左，粘膜易出血
, 百拇医药
活检：炎性细胞及坏死
活检：鳞状细胞癌
4
女
右肺中叶开口及中间段粘膜充血，有数个结节
同左，局部粘膜水肿，有灰白色结节
刷检：少许炎性细胞
活检：结核结节
5
女
右上开口狭窄，粘膜水肿
同左，粘膜易出血
, http://www.100md.com
活检：粘膜慢性炎症
活检：腺癌
6
女
左下支气管粘膜环形增厚
同左，粘膜糜烂，易出血
病人不配合，无法取材
活检：肺泡细胞癌
7
男
右上前段粘膜增厚，间嵴增宽，管腔狭窄
同左
, 百拇医药
活检：粘膜慢性炎症
活检：鳞癌BALF-抗酸染色(+)
8
女
左舌叶开口见粉红色不规则肿块，组织脆易出血
同左
外院活检：肺癌可能性大
活检+刷检：鳞癌
9
男
右中间支气管下端见灰白色肿物，表面有坏死物
同左
, 百拇医药
支气管痉挛，缺氧终止操作，未取材
活检+刷检：鳞癌
10
女
左下支气管粘膜轻度充血粘膜纵型排列
同左
未取材
TBLB：组织细胞增生症
11
男
左主支气管左上支气管粘膜糜烂、充血、水肿
同左
, http://www.100md.com
活检：慢性炎症改变
BALF-霉菌培养(白色念珠菌)
12
男
右上支气管粘膜轻度充血
同左
未取材
BALF-抗酸染色(+)，BALF-PCR-TB(+)
13
女
支气管粘膜未见异常，管腔通畅
同左
, 百拇医药
未取材
TBLB：结核性肉芽肿，BALF-抗酸染色(+) BALF-PCR-TB(+)
14
男
双侧支气管粘膜充血、水肿
同左，左侧更显著
活检：粘膜慢性炎症
BALF-霉菌培养(曲霉菌生长)
15
男
右上肺叶不张，右上开口阻塞
, http://www.100md.com 同左
活检：鳞癌可疑
活检+刷检：鳞癌
16
女
左上前段开口粘膜粗糙，结节状，间嵴增宽
同左，易出血，粘膜松脆
活检：慢性炎症改变
活检：腺癌
20例老年肺病患者中有4例通过RFB检查以外的手段确诊(痰结核菌培养阳性2例，术后痰抗酸染色阳性1例，经皮肺穿刺诊断肺癌1例)。复查1次者有14例确诊(70.0%)，复查2次和3次者各1例，诊断纠正率均为5.0%。
, 百拇医药
1例首次纤支镜检查时因术中支气管痉挛，缺氧而终止操作。全部病人均顺利地承受了RFB检查，出血最为常见，但多为15～20ml左右，无出血超过50ml以上者。6例患者术后曾有中等度发热，个别病例术后给予吸氧，病人均没有发生自发性气胸、多重细菌感染和严重心律失常。
3 讨论
本文20例老年患者确诊前均因临床疑诊肺结核而住结核科，在首次纤支镜检查诊断不明的情况下，考虑到需与其它肺部疾病鉴别而行RFB检查，结果确诊16例，这表明了RFB检查的必要性和重要性，也说明了老年肺结核极易与肺癌、肺霉菌病、肺细菌感染性疾病相混淆，特别是支气管肺癌，仍是老年人最常见的肺病之一。
除1例支气管粘膜内镜下未见异常外，其余病例均可直接看到病灶或粘膜有异常改变，但遗憾的是除2例报告可疑肺癌外，其余均未获得准确的组织学诊断，9例报告“慢性炎症改变”，5例因种种原因未取材而丧失了组织学诊断的机会。这表明一些临床医师对支气管肺癌和支气管内膜结核内镜下表现形式认识不足。梁永茂[3]指出肺癌在纤支镜下的形态大致可分为3种情况：直接所见：如肿块、浸润等，它们是中央型肺癌的特征表现；间接所见：如阻塞、狭窄、外压、隆突或间嵴增宽、血性分泌物、声带麻痹等；可无异常发现。临床医师看到直接征象要考虑肺癌，看到间接征象也应想到肺癌，甚至内镜下无异常发现也不能轻易排除周围型肺癌和肺癌的可能。同样有报道肺结核病人约10%～15%合并支气管内膜结核，其镜下表现多种多样，可以是浸润，溃疡，充血糜烂，肉芽肿或管腔狭窄，有时难与肺癌相区别，更需获得组织标本来达到鉴别诊断目的。
, 百拇医药
标本采集以何种方法为好，许多学者在这方面已做了大量的工作并有不同的见解。我们认为应该根据X线胸片、CT片以及内镜下病灶的部位及形态学特征来决定采用何种取材方式。支气管腔内病灶，如结节、赘生物、粘膜糜烂溃疡等可能以活检辅以刷检较好，肺内病灶则以TBLB和BALF以及双关节刮匙为宜，适当的检测方法配合应用能提高诊断率。
老年患者RFB检查没有统一的标准，根据我们做纤支镜检查的经验和体会，在老年患者能承受纤支镜检查的前提下，具有下列情况之一者应视为RFB检查的适应证：
(1)首次纤支镜检查失败，而诊断不明确者。
(2)首次纤支镜检查无明确结论，临床症状无改善且进一步发展，需明确诊断者。
(3)临床及X线胸片疑诊肺癌，纤支镜检查见到肿瘤的直接或间接征象，但病理无明确结论或仅报告“慢性炎症改变”时，应行RFB检查。
, 百拇医药
(4)双肺弥漫性病变，在纤支镜检查常规活检未能确诊的情况下，应行RFB检查并做TBLB。
老年人由于各器官及功能变化的特点，在做RFB检查的禁忌上应比年青人更加严格。老年人体弱不能耐受者，精神不正常不能配合检查，严重的心血管疾病，术前血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，PaO2低于60mmHg(8kPa)，有严重出凝血机制障碍者，有肺大疱，肺内动静脉瘘者，急性哮喘发作，活动性大咯血，急性化脓性炎症未控制者均属禁忌[4]，在病人没有上述禁忌证时，术前仔细查体了解各脏器功能，做好思想解释工作，完好的术前准备，充分的麻醉、轻柔快捷的操作、适当的止血，充分的给氧以及术后严密观察，均能使老年病人顺利接受RFB检查，本文20例老年病人RFB检查均未发生严重并发症。
参 考 文 献
1，周敏，贾友明，高育瑶.重复纤支镜活检的诊断价值(附86例分析).内镜，1991；8(3)：137
2，胡华成，胡筠珠，吴子倩，等.纤维支气管镜复查及临床价值.中华结核呼吸杂志，1995；18(3)：185
3，梁永茂.纤维支气管镜检查直视所见分类及常见疾病的镜下表现.内镜，1993；10(2)：104～105
4，刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断学.北京：人民军医出版社，1997：331
(1999-12-20收稿), 百拇医药