腹腔镜和十二指肠镜联合治疗复杂性胆囊结石
作者：胡明秋 宋希江 姜成文
单位：天津市塘沽区渤海石油医院外科 300452
关键词：腹腔镜；十二指肠镜；复杂性胆囊结石
中国内镜杂志000213 目的：探讨胆囊结石合并肝外胆管结石、乳头炎性狭窄等(简称复杂性胆囊结石)的微创外科治疗。方法：先行十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)+网篮取石，再行腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗复杂性胆囊结石45例，其中胆囊结石合并肝外胆管结石32例、肝外胆管结石+乳头炎性狭窄9例、单纯乳头炎性狭窄4例。结果：EST和LC全部成功，无1例严重并发症下发生。讨论：腹腔镜和十二指肠镜联合治疗复杂性胆囊结石，达到了治疗该类疾病的最小创伤，是目前治疗复杂性胆囊结石的最佳选择。
分类号 R575.6+2
我院在成功开展腹腔镜胆囊切除术(LC)和十二指肠镜乳头括约肌切开术(EST)+网篮取石的基础上，自1995年10月～1999年8月应用腹腔镜和十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石、十二指肠乳头炎性狭窄等(简称复杂性胆囊结石)45例，疗效满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共45例，年龄35～72岁，平均年龄42.6岁，男20例，女25例。术前B超提示胆囊结石合并肝外胆管结石34例，胆总管扩张(直径9～25mm)38例。经ERCP确诊胆囊结石合并肝外胆管结石32例、肝外胆管结石+乳头炎性狭窄9例、单纯乳头炎性狭窄4例。
1.2 方法
先行ERCP检查进一步明确诊断，再根据结石大小和乳头狭窄的长度酌情进行大、中、小切开。如有结石，即刻行网篮取石(结石直径<15mm)或碎石网篮碎石(结石直径>15mm)，取石后再行ERCP以确定最终取净。术后予禁食补液、预防感染等治疗，重点观察腹部、血尿淀粉酶等变化。如无并发症，EST术后3～5d行LC。如术后并发血淀粉酶一过性增高(仅血淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐者)、急性胰腺炎(高淀粉酶血症加剧烈腹痛、呕吐等症状者)、乳头切开处出血等，待症状消失后3～5d行LC。
, http://www.100md.com
2 结果
经ERCP检查41例胆囊结石合并肝外胆管结石(其中9例同时合并乳头炎性狭窄)，胆总管结石37例，肝总管结石4例，结石直径5～10mm 15例，10～15mm 19例，15～25mm 7例。EST术后行单纯网篮取石36例，碎石网篮碎石5例，38例(92.7%)一次取净结石，3例EST术后自行排出。余4例合并单纯乳头炎性狭窄，仅行EST。EST术后并发一过性血淀粉酶增高15例(33.3%)，经禁食补液、预防感染及抑制胰腺分泌治疗，2～3d后恢复正常；急性胰腺炎2例(4.4%)，积极内科治疗1周后恢复正常。EST治疗成功率100%，未发生1例十二指肠穿孔和乳头切开处出血。LC全部成功，无1例中转剖腹和严重术后并发症发生。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石，资料报道发生率为12%～21%[1，2]，而且由于胆总管反复排石或胆道感染，有时合并乳头炎性狭窄。如何应用微创外科技术安全有效地治疗该类疾病，并将其损伤降至最低限度，是内镜外科医师积极探索的目标之一。
, http://www.100md.com
3.1 临床应用价值
复杂性胆囊结石的治疗原则是切除病变胆囊，取净肝外胆管内结石，解除乳头狭窄。传统方法是剖腹胆囊切除加胆总管切开取石或乳头括约肌成形术，虽然手术设计合理，疗效确切，但创伤大、并发症多、恢复慢。随着腹腔镜技术的发展，LC技术延伸到腹腔镜胆总管切开胆道镜取石、T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石[3]，并获成功，这无疑是LC的新发展，也显著降低了手术创伤和患者痛苦，但就其手术设计而言，也与传统的手术一样，存在着放置T管引流破坏了胆总管的完整性、胆汁外流影响消化道正常的生理功能等问题，而且需要熟练的腹腔镜下切开、置T管和缝合打结技术，操作复杂，手术时间延长，易造成胆管狭窄、胆汁漏等并发症，而且无法治疗胆囊结石合并乳头炎性狭窄患者。
采用LC和EST+网篮取石联合治疗，不但完全符合复杂性胆囊结石的治疗原则，而且无需T管引流，保证了胆道系统的完整性和消化道正常的生理功能，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点，达到了治疗该类疾病的最小创伤，又可同时治疗乳头炎性狭窄，应当是目前治疗复杂性胆囊结石的最佳选择。
, 百拇医药
3.2 成功的EST是该治疗的关键
LC已成为一项成熟的技术，具有创伤小，痛苦少，并发症和死亡率不高于开腹胆囊切除的优点，操作易掌握。而EST自1974年Kawai等[4]报道后，尽管经过20年的应用和发展，目前也成为较为安全、疗效可靠的成熟技术，广泛应用于治疗胆总管结石患者，但EST成功率仅80%以上[5]，而且主要的并发症如十二指肠穿孔、乳头切开处出血、胆管炎、胰腺炎等，发生率为5.9%～10.4%，死亡率为0.2%～1.3%[6]，因此，EST是否成功成为该治疗的关键。本组EST成功率100%。
合理掌握EST的切开位置和长度。EST时应使切开刀的“刀刃”位于11点～1点(安全范围)之间，最好位于12点处。在此范围以外特别是3点以后切开， 易引起十二指肠穿孔。EST的切开长度应根据结石大小和乳头狭窄的长度合理掌握，必须做到既取出胆总管结石，解除乳头狭窄，又要避免过大切开造成十二指肠穿孔或出血，而且过大切开会严重干扰乳头括约肌的正常生理功能[7]。有文献报道，由于切口过大，造成肠内容物、胰液及细菌进入胆道，长期反复造成慢性胆管炎，使胆管癌发病率增高[8]。确定切开长度的识别标志是乳头的口侧隆起，我们认为中切开即切开口侧隆起的2/3可顺利取出直径15mm以下的结石；结石直径<10mm、乳头括约肌弹性良好时，小切开即可取出结石；部分结石较大或乳头狭窄较长，可做大切开，但勿超过口侧隆起的上界。如乳头狭窄的长度超过可切开的最大限度时，不适合用EST纠正狭窄。本组行大切开5例，中切开37例，小切开3例，未发生1例十二指肠穿孔和乳头切开处出血。
, http://www.100md.com
高淀粉酶血症和急性胰腺炎是EST术后是最常见的并发症，其发生率均高达50%[9]，应积极预防。本组EST术后并发高淀粉酶血症15例(33.3%)，急性胰腺炎2例(4.4%)。操作中应当遵循无菌原则，切开刀、网篮及导管术前消毒。造影剂选用刺激性较轻的76%泛影葡胺，配成15%～20%浓度，并加庆大霉素混合。插管操作轻柔，推进造影剂时压力轻、速度慢、量宜少，切忌造影导管在胰管内，为使胆管显影而加压推注造影剂。
3.3 先LC后EST还是先EST后LC
从理论上讲，应先LC后EST，以避免EST后行LC时胆囊结石再次经扩张的胆囊管排入胆总管。但EST操作有一定难度，目前普遍成功率80%以上[5]，为避免LC术后行EST失败需再次手术切开胆总管取石，我们主张先EST后LC。同时LC术前行ERCP可了解肝外胆道的解剖，减少了LC术中胆管损伤。本组经ERCP证实1例胆囊管开口于右肝管、1例存在副肝管并开口于肝总管。对胆总管明显扩张的病人，更应当先行EST解除胆道梗阻后再行LC。即使LC术后再次继发胆总管结石，因乳头括约肌已切开，多能自行排出，如不能排出，再次内镜取石也比较容易。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Duensing RA,Williams RA,Collins JC,et al.Managing choledocholithiasis in the laparoscopic era.Am J Surg,1995;170:619～621
2，Widdison AL,Longstaff AJ,Armstrong CP.Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstnes and bile duct stones:A prospective study.Br J Surg,1994;81:595～598
3，牛 军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究.中华实验外科杂志，1993；10：9～11
, 百拇医药 4，Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1974;20:148～150
5，周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999；16：69～71
6，张 啸，钱 礼.内镜下乳头切开术的近期并发症.中华消化内镜杂志，1996；13：290～292
7，陈樟树，高河元，张志坚，等.乳头括约肌切开术前后胰胆管测压术.中华消化内镜杂志，1996；13：259～261
8，enichi H,Mutsuo S,Masaki E,et al.Late development of bile duct cancer sphincteroplasty:a ten to twenty-two-year follow up study.Surgery,1997;12:488～491
9，李兆申，许国铭，钱煦岱，等.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1996；16：75～77
(1999-10-03收稿), 百拇医药
单位：天津市塘沽区渤海石油医院外科 300452
关键词：腹腔镜；十二指肠镜；复杂性胆囊结石
中国内镜杂志000213 目的：探讨胆囊结石合并肝外胆管结石、乳头炎性狭窄等(简称复杂性胆囊结石)的微创外科治疗。方法：先行十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)+网篮取石，再行腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗复杂性胆囊结石45例，其中胆囊结石合并肝外胆管结石32例、肝外胆管结石+乳头炎性狭窄9例、单纯乳头炎性狭窄4例。结果：EST和LC全部成功，无1例严重并发症下发生。讨论：腹腔镜和十二指肠镜联合治疗复杂性胆囊结石，达到了治疗该类疾病的最小创伤，是目前治疗复杂性胆囊结石的最佳选择。
分类号 R575.6+2
我院在成功开展腹腔镜胆囊切除术(LC)和十二指肠镜乳头括约肌切开术(EST)+网篮取石的基础上，自1995年10月～1999年8月应用腹腔镜和十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石、十二指肠乳头炎性狭窄等(简称复杂性胆囊结石)45例，疗效满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共45例，年龄35～72岁，平均年龄42.6岁，男20例，女25例。术前B超提示胆囊结石合并肝外胆管结石34例，胆总管扩张(直径9～25mm)38例。经ERCP确诊胆囊结石合并肝外胆管结石32例、肝外胆管结石+乳头炎性狭窄9例、单纯乳头炎性狭窄4例。
1.2 方法
先行ERCP检查进一步明确诊断，再根据结石大小和乳头狭窄的长度酌情进行大、中、小切开。如有结石，即刻行网篮取石(结石直径<15mm)或碎石网篮碎石(结石直径>15mm)，取石后再行ERCP以确定最终取净。术后予禁食补液、预防感染等治疗，重点观察腹部、血尿淀粉酶等变化。如无并发症，EST术后3～5d行LC。如术后并发血淀粉酶一过性增高(仅血淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐者)、急性胰腺炎(高淀粉酶血症加剧烈腹痛、呕吐等症状者)、乳头切开处出血等，待症状消失后3～5d行LC。
, http://www.100md.com
2 结果
经ERCP检查41例胆囊结石合并肝外胆管结石(其中9例同时合并乳头炎性狭窄)，胆总管结石37例，肝总管结石4例，结石直径5～10mm 15例，10～15mm 19例，15～25mm 7例。EST术后行单纯网篮取石36例，碎石网篮碎石5例，38例(92.7%)一次取净结石，3例EST术后自行排出。余4例合并单纯乳头炎性狭窄，仅行EST。EST术后并发一过性血淀粉酶增高15例(33.3%)，经禁食补液、预防感染及抑制胰腺分泌治疗，2～3d后恢复正常；急性胰腺炎2例(4.4%)，积极内科治疗1周后恢复正常。EST治疗成功率100%，未发生1例十二指肠穿孔和乳头切开处出血。LC全部成功，无1例中转剖腹和严重术后并发症发生。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石，资料报道发生率为12%～21%[1，2]，而且由于胆总管反复排石或胆道感染，有时合并乳头炎性狭窄。如何应用微创外科技术安全有效地治疗该类疾病，并将其损伤降至最低限度，是内镜外科医师积极探索的目标之一。
, http://www.100md.com
3.1 临床应用价值
复杂性胆囊结石的治疗原则是切除病变胆囊，取净肝外胆管内结石，解除乳头狭窄。传统方法是剖腹胆囊切除加胆总管切开取石或乳头括约肌成形术，虽然手术设计合理，疗效确切，但创伤大、并发症多、恢复慢。随着腹腔镜技术的发展，LC技术延伸到腹腔镜胆总管切开胆道镜取石、T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石[3]，并获成功，这无疑是LC的新发展，也显著降低了手术创伤和患者痛苦，但就其手术设计而言，也与传统的手术一样，存在着放置T管引流破坏了胆总管的完整性、胆汁外流影响消化道正常的生理功能等问题，而且需要熟练的腹腔镜下切开、置T管和缝合打结技术，操作复杂，手术时间延长，易造成胆管狭窄、胆汁漏等并发症，而且无法治疗胆囊结石合并乳头炎性狭窄患者。
采用LC和EST+网篮取石联合治疗，不但完全符合复杂性胆囊结石的治疗原则，而且无需T管引流，保证了胆道系统的完整性和消化道正常的生理功能，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点，达到了治疗该类疾病的最小创伤，又可同时治疗乳头炎性狭窄，应当是目前治疗复杂性胆囊结石的最佳选择。
, 百拇医药
3.2 成功的EST是该治疗的关键
LC已成为一项成熟的技术，具有创伤小，痛苦少，并发症和死亡率不高于开腹胆囊切除的优点，操作易掌握。而EST自1974年Kawai等[4]报道后，尽管经过20年的应用和发展，目前也成为较为安全、疗效可靠的成熟技术，广泛应用于治疗胆总管结石患者，但EST成功率仅80%以上[5]，而且主要的并发症如十二指肠穿孔、乳头切开处出血、胆管炎、胰腺炎等，发生率为5.9%～10.4%，死亡率为0.2%～1.3%[6]，因此，EST是否成功成为该治疗的关键。本组EST成功率100%。
合理掌握EST的切开位置和长度。EST时应使切开刀的“刀刃”位于11点～1点(安全范围)之间，最好位于12点处。在此范围以外特别是3点以后切开， 易引起十二指肠穿孔。EST的切开长度应根据结石大小和乳头狭窄的长度合理掌握，必须做到既取出胆总管结石，解除乳头狭窄，又要避免过大切开造成十二指肠穿孔或出血，而且过大切开会严重干扰乳头括约肌的正常生理功能[7]。有文献报道，由于切口过大，造成肠内容物、胰液及细菌进入胆道，长期反复造成慢性胆管炎，使胆管癌发病率增高[8]。确定切开长度的识别标志是乳头的口侧隆起，我们认为中切开即切开口侧隆起的2/3可顺利取出直径15mm以下的结石；结石直径<10mm、乳头括约肌弹性良好时，小切开即可取出结石；部分结石较大或乳头狭窄较长，可做大切开，但勿超过口侧隆起的上界。如乳头狭窄的长度超过可切开的最大限度时，不适合用EST纠正狭窄。本组行大切开5例，中切开37例，小切开3例，未发生1例十二指肠穿孔和乳头切开处出血。
, http://www.100md.com
高淀粉酶血症和急性胰腺炎是EST术后是最常见的并发症，其发生率均高达50%[9]，应积极预防。本组EST术后并发高淀粉酶血症15例(33.3%)，急性胰腺炎2例(4.4%)。操作中应当遵循无菌原则，切开刀、网篮及导管术前消毒。造影剂选用刺激性较轻的76%泛影葡胺，配成15%～20%浓度，并加庆大霉素混合。插管操作轻柔，推进造影剂时压力轻、速度慢、量宜少，切忌造影导管在胰管内，为使胆管显影而加压推注造影剂。
3.3 先LC后EST还是先EST后LC
从理论上讲，应先LC后EST，以避免EST后行LC时胆囊结石再次经扩张的胆囊管排入胆总管。但EST操作有一定难度，目前普遍成功率80%以上[5]，为避免LC术后行EST失败需再次手术切开胆总管取石，我们主张先EST后LC。同时LC术前行ERCP可了解肝外胆道的解剖，减少了LC术中胆管损伤。本组经ERCP证实1例胆囊管开口于右肝管、1例存在副肝管并开口于肝总管。对胆总管明显扩张的病人，更应当先行EST解除胆道梗阻后再行LC。即使LC术后再次继发胆总管结石，因乳头括约肌已切开，多能自行排出，如不能排出，再次内镜取石也比较容易。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Duensing RA,Williams RA,Collins JC,et al.Managing choledocholithiasis in the laparoscopic era.Am J Surg,1995;170:619～621
2，Widdison AL,Longstaff AJ,Armstrong CP.Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstnes and bile duct stones:A prospective study.Br J Surg,1994;81:595～598
3，牛 军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究.中华实验外科杂志，1993；10：9～11
, 百拇医药 4，Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1974;20:148～150
5，周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999；16：69～71
6，张 啸，钱 礼.内镜下乳头切开术的近期并发症.中华消化内镜杂志，1996；13：290～292
7，陈樟树，高河元，张志坚，等.乳头括约肌切开术前后胰胆管测压术.中华消化内镜杂志，1996；13：259～261
8，enichi H,Mutsuo S,Masaki E,et al.Late development of bile duct cancer sphincteroplasty:a ten to twenty-two-year follow up study.Surgery,1997;12:488～491
9，李兆申，许国铭，钱煦岱，等.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1996；16：75～77
(1999-10-03收稿), 百拇医药