门诊局麻下微型腹腔镜精索内静脉丝线高位结扎术的临床应用
作者：彭毅 蔡志明 黄东平 陈泽波
单位：深圳市罗湖人民医院 518001
关键词：精索静脉曲张；腹腔镜术；局部麻醉
中国内镜杂志000204 为了改变泌尿外科精索静脉曲张患者需住院→开刀→抗菌→拆线→出院等传统治疗模式，也为了改变常规腹腔镜需全麻、费用高、体内残留有金属异物的状况，我们自拟麻醉药配方、剂量、给药时间，应用直径4mm微型腹腔镜，用丝线高位结扎精索内静脉，切开的后腹膜用丝线缝合关闭，避免术后出血、粘连。患者不住院，术后即可返家。临床应用31例，全部在局麻下完成手术，术时未见明显出血及脏器损伤，无1例中转手术，术后精索静脉曲张均消失，Valsalva法检查阴性。提示该术式在临床上是可行的，是一种医患都乐意接受的新术式。
分类号 R697+.24
, http://www.100md.com
CLINICAL APPLICATION OF MINI-LAPARIOSCOPIC
VARICOCELE LIGATION BY SILK SUTURE INOUTPATIENTS
UNDER LOCAL ANESTHESIA
Peng Yi
(Shenzhen Luohu Hospital, Shenzhen, 518001)
Objective: An increasing number of operative procedures in urology can be performed by laparoscopy. We report our experience with mini-laparoscopic varicocele ligation by silk suture, which is a typical operative in outpatients and a simple technique for suture ligation. Methods: Mini-laparoscopic varicocele ligation by silk suture was performed in 31 outpatients (12 to 37 years olds, 10 bilateral and 21 unilateral) since Nov.1993. With the patient under local anesthesia the pneumoperitoneurn was induecd, three-4mm-trocars were inserted, the spermatic vein was ligtured by silk suture and the retroperitoneum was sutured by silk suture. Results: All operations were completed as planned under local anesthesia. Blood loss was more minimal and there were no intraoperative or postoperative complications. Mean postoperative hospital stay is 2 hours. All patients are in out patients. Conclusions: Mini-laparoscopic varicocele ligation is feasible and minimally invasive. Its procedure can be performed in outpatients and it's an effective and simple treatment for varicocele.
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Key words: Varicocele; Laparoscopy; Local Anesthesia
我们1993年11月～1997年11月开始对精索静脉曲张自(VC)患者全部在局麻下采用微型腹腔镜用丝线在腹内对精索的内静脉进行高位结扎，后腹膜切口用内镜缝合技术进行缝扎关闭。患者术后即返家，彻底改变了该病需住院开刀治疗的现状。临床应用31例，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，年龄12～37岁。其中不育症25例，阴囊坠胀不适3例，无症状预防性治疗3例。左侧曲张21例，双侧10例。体检判断精索静脉曲张程度：Ⅰ度1例，Ⅱ度17例，Ⅲ度13例。
1.2 设备与器械
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美国Stryter电视摄录显像系统；直径4.0mm的0°或30°微型腹腔镜；三个直径5mm Trocar套管针；直径4mm分离钳和无损伤抓钳；7F医用丝线。
1.3 手术方式
术前禁食水，排空膀胱；切口位置：脐下1个，另2个位于脐外侧40～50mm处；麻醉：肌注或静注度冷丁、异丙嗪，部分病人同时口含盐酸二氢埃托啡片，切口处和腹腔内膜用利多卡因、普鲁卡因混合液局部封闭；体位：头低足高位，患侧抬高15～30°；手术操作：分别在上述切口处戳入直径5mm Trocar套管针，脐上套管内置入直径4mm微型腹腔镜，后接摄录显像系统，另2个分别置入直径4mm分离钳及无损伤抓钳，气腹压力分别维持在12～15mmHg，在电视监视器上观察左右精索内静脉的走向、粗细、分支情况，大多数均能立即窥视到该静脉，位于骼外血管外侧的后腹膜下方，呈深蓝色，向头侧走行，在靠近内环处，输精管呈90°与之会合，牵引同侧阴囊内睾丸，可见该静脉同时移动，而得以证实。在距内环口约40～80mm的精索血管上方剪开后腹膜，长约10～20mm，逐步游离出精索内静脉，然后有7F丝线结扎该静脉，若有多根静脉伴行，可在该线上多次打结，最后应用内镜缝合技术，将切开的后腹膜切口缝合1～3针打结关闭，使之创面腹膜化，若对侧伴有精索静脉曲张，则在原切口的基础上按同法处理。手术结束后，腹壁切口用创可贴粘合，术后常规口服抗生素3d。
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2 结果
本组31例全部在局麻下完成手术，术后清醒后步行回家，手术操作时间25～70min，平均40min，术中结扎静脉1～3根，在分离精索静脉的过程中，均未见明显出血及脏器损伤等并发症发生，术中未使用电凝器止血，术时患者呈浅睡眠状态，无胸闷，气短，2例出现血氧饱和度下降，经给氧缓解。5例心率一过性升高，130～145次/min，后自行缓解，无1例中转手术，术后精索静脉曲张均消失，Valsalva法检查阴性。无伤口感染，1例出现阴囊气肿，经压迫阴囊后立即消失，3例出现阴囊水肿，3d后消退。随
本文获深圳市人民政府科学技术进步三等奖访13例，术前精子数平均16.7×109/L，活动率35%，术后精子数67×109/L，活动率63%。
3 讨论
精索静脉曲张是泌尿外科的一种常见病，临床上有许多治疗术式，如内环处VC结扎；腹膜后VC高位结扎；精索静脉腹壁下静脉或腹壁浅静脉分流术；精索筋膜肌管折叠术；介入放射学的经皮穿刺：采用钢圈选择性精索内静脉栓塞或硬化剂注入静脉闭塞法。据黄氏对前3种方法进行研究分析认为[1]：腹膜后高位结扎术优于另两种方法。唯一缺点是腹壁须开刀治疗，而腹腔镜精索静脉曲张手术(LVCS)则只戳洞治疗，更有优越性，其优点是：手术光线充足，视野清晰，显微放大下操作，精索动静脉易分辨，不致损伤精索动脉，避免了睾丸萎缩。精索内静脉被放大，易分离，结扎完全，不易遗漏，复发率低。结扎位置更高，不会损伤输精管及动静脉。不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉、输精管动静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。能窥视及探查整个腹腔，并能随时治疗多种疾病。患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切第2个伤口，该术式已成为泌尿外科一种新的发展趋势。根据国内外的文献报告及我们以前的手术体会，发现常规腹腔镜结扎曲张精索静脉都是采用特殊器械——金属钛夹夹闭静脉，此器械虽能使手术简单，快捷，但这种方式存在着下列不足：需用特殊器械，10mm Trocar套管针，钛夹钳，钛夹钉，费用高；体内残留有金属异物；钛金属夹闭组织，若用力过度，易造成静脉的切割伤，引起出血[2～4]，过松钛夹易松动滑脱，造成复发[5，6]；静脉粗大或钛夹过短，易造成静脉夹闭不全，影响手术效果，过长显得多余；切开的后腹膜无法关闭，一旦出血，不能压迫止血。
, 百拇医药
据此我们对其术式进行了如下改进。将脐周11mm切口改为5mm，改常规10mm腹腔镜为4mm微型腹腔镜，另将上钛夹的11mm切口改为5mm，腹壁伤口由原来27mm减少至15mm，使患者术中和术后的疼痛明显减轻。近年来，因脐周穿刺11mm粗大的Trocar套管针，造成腹内肠穿孔、大血管破裂等并发症逐渐增多，部分学者强调脐周应进行开放性置入套管针，这样脐周切口变得更大，而我们改用直径5mm套管针，不但使切口变得更小，而且也更安全，为改变镇痛术式或减少镇痛强度奠定了良好基础。
弃用钛夹，使用7F丝线结扎静脉，可避免钛金属夹闭静脉切割伤引起的出血；另一方面，1根丝线可以多次重复结扎静脉，可避免多根静脉或粗大静脉需几个钛夹的状况。既减少费用，又避免因体内残留有金属异物造成的误治[7，8]，减轻患者的心理负担。
常规腹腔镜手术切开的后腹膜不关闭，一方面有粘连的机会；另一方面一旦出现又不易压迫止血，另外腹内肠管的反复磨擦易造成钛夹脱落，增加复发率或再出血的可能性[9]，我们改用带针丝线缝合关闭后腹膜，将从根本上杜绝此类事情的发生，为病人术后即可回家创造了良好条件。
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综上所述，局麻下微型腹腔镜丝线高位结扎精索静脉术在临床上是可行的，除具有常规腹腔镜手术的优点外，还具有痛苦更轻，费用更低，患者无需住院，不插管，不导尿，体内无金属异物残留等特点，是一种医患都乐意接受的新术式，可望替代部分传统开刀手术，预计该术式在临床上具有广阔的应用前景。 参 考 文 献
1，黄 循.三种术式治疗精索静脉曲张的对比分析119例腹膜后高位结扎术治疗观察报告.临床泌尿外科杂志，1995；10(4)：227
2，阮旭清.腹腔镜精索静脉结扎术的应用.中华泌尿外科杂志，1994；15(4)：280
3，徐大华，孙家邦，刘家峰.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管一例教训分析.腹部外科杂志，1995；8(4)：185
4，彭 毅，蔡志明，陈泽波.电视腹腔镜经腹腔输尿管切开取石术.中国内镜杂志，1998；4(2)：7
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5，李益人，许红兵.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管与胆囊动脉的处理.内镜，1996；13(1)：15
6，张建希，郑朝纪.经腹股镜胆囊切除术的几点体会.腹部外科杂志，1995；8(1)：48
7，陈军，胆囊术后钛夹存留误诊为结石1例.广东医学，1995；16：646
8，王秋生，唐本杰，杨 光.针式内镜手术.中国内镜杂志，1997；3(3)：1
9，那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994；15(5)：342
(1999-12-20收稿), 百拇医药
单位：深圳市罗湖人民医院 518001
关键词：精索静脉曲张；腹腔镜术；局部麻醉
中国内镜杂志000204 为了改变泌尿外科精索静脉曲张患者需住院→开刀→抗菌→拆线→出院等传统治疗模式，也为了改变常规腹腔镜需全麻、费用高、体内残留有金属异物的状况，我们自拟麻醉药配方、剂量、给药时间，应用直径4mm微型腹腔镜，用丝线高位结扎精索内静脉，切开的后腹膜用丝线缝合关闭，避免术后出血、粘连。患者不住院，术后即可返家。临床应用31例，全部在局麻下完成手术，术时未见明显出血及脏器损伤，无1例中转手术，术后精索静脉曲张均消失，Valsalva法检查阴性。提示该术式在临床上是可行的，是一种医患都乐意接受的新术式。
分类号 R697+.24
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CLINICAL APPLICATION OF MINI-LAPARIOSCOPIC
VARICOCELE LIGATION BY SILK SUTURE INOUTPATIENTS
UNDER LOCAL ANESTHESIA
Peng Yi
(Shenzhen Luohu Hospital, Shenzhen, 518001)
Objective: An increasing number of operative procedures in urology can be performed by laparoscopy. We report our experience with mini-laparoscopic varicocele ligation by silk suture, which is a typical operative in outpatients and a simple technique for suture ligation. Methods: Mini-laparoscopic varicocele ligation by silk suture was performed in 31 outpatients (12 to 37 years olds, 10 bilateral and 21 unilateral) since Nov.1993. With the patient under local anesthesia the pneumoperitoneurn was induecd, three-4mm-trocars were inserted, the spermatic vein was ligtured by silk suture and the retroperitoneum was sutured by silk suture. Results: All operations were completed as planned under local anesthesia. Blood loss was more minimal and there were no intraoperative or postoperative complications. Mean postoperative hospital stay is 2 hours. All patients are in out patients. Conclusions: Mini-laparoscopic varicocele ligation is feasible and minimally invasive. Its procedure can be performed in outpatients and it's an effective and simple treatment for varicocele.
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Key words: Varicocele; Laparoscopy; Local Anesthesia
我们1993年11月～1997年11月开始对精索静脉曲张自(VC)患者全部在局麻下采用微型腹腔镜用丝线在腹内对精索的内静脉进行高位结扎，后腹膜切口用内镜缝合技术进行缝扎关闭。患者术后即返家，彻底改变了该病需住院开刀治疗的现状。临床应用31例，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，年龄12～37岁。其中不育症25例，阴囊坠胀不适3例，无症状预防性治疗3例。左侧曲张21例，双侧10例。体检判断精索静脉曲张程度：Ⅰ度1例，Ⅱ度17例，Ⅲ度13例。
1.2 设备与器械
, http://www.100md.com
美国Stryter电视摄录显像系统；直径4.0mm的0°或30°微型腹腔镜；三个直径5mm Trocar套管针；直径4mm分离钳和无损伤抓钳；7F医用丝线。
1.3 手术方式
术前禁食水，排空膀胱；切口位置：脐下1个，另2个位于脐外侧40～50mm处；麻醉：肌注或静注度冷丁、异丙嗪，部分病人同时口含盐酸二氢埃托啡片，切口处和腹腔内膜用利多卡因、普鲁卡因混合液局部封闭；体位：头低足高位，患侧抬高15～30°；手术操作：分别在上述切口处戳入直径5mm Trocar套管针，脐上套管内置入直径4mm微型腹腔镜，后接摄录显像系统，另2个分别置入直径4mm分离钳及无损伤抓钳，气腹压力分别维持在12～15mmHg，在电视监视器上观察左右精索内静脉的走向、粗细、分支情况，大多数均能立即窥视到该静脉，位于骼外血管外侧的后腹膜下方，呈深蓝色，向头侧走行，在靠近内环处，输精管呈90°与之会合，牵引同侧阴囊内睾丸，可见该静脉同时移动，而得以证实。在距内环口约40～80mm的精索血管上方剪开后腹膜，长约10～20mm，逐步游离出精索内静脉，然后有7F丝线结扎该静脉，若有多根静脉伴行，可在该线上多次打结，最后应用内镜缝合技术，将切开的后腹膜切口缝合1～3针打结关闭，使之创面腹膜化，若对侧伴有精索静脉曲张，则在原切口的基础上按同法处理。手术结束后，腹壁切口用创可贴粘合，术后常规口服抗生素3d。
, http://www.100md.com
2 结果
本组31例全部在局麻下完成手术，术后清醒后步行回家，手术操作时间25～70min，平均40min，术中结扎静脉1～3根，在分离精索静脉的过程中，均未见明显出血及脏器损伤等并发症发生，术中未使用电凝器止血，术时患者呈浅睡眠状态，无胸闷，气短，2例出现血氧饱和度下降，经给氧缓解。5例心率一过性升高，130～145次/min，后自行缓解，无1例中转手术，术后精索静脉曲张均消失，Valsalva法检查阴性。无伤口感染，1例出现阴囊气肿，经压迫阴囊后立即消失，3例出现阴囊水肿，3d后消退。随
本文获深圳市人民政府科学技术进步三等奖访13例，术前精子数平均16.7×109/L，活动率35%，术后精子数67×109/L，活动率63%。
3 讨论
精索静脉曲张是泌尿外科的一种常见病，临床上有许多治疗术式，如内环处VC结扎；腹膜后VC高位结扎；精索静脉腹壁下静脉或腹壁浅静脉分流术；精索筋膜肌管折叠术；介入放射学的经皮穿刺：采用钢圈选择性精索内静脉栓塞或硬化剂注入静脉闭塞法。据黄氏对前3种方法进行研究分析认为[1]：腹膜后高位结扎术优于另两种方法。唯一缺点是腹壁须开刀治疗，而腹腔镜精索静脉曲张手术(LVCS)则只戳洞治疗，更有优越性，其优点是：手术光线充足，视野清晰，显微放大下操作，精索动静脉易分辨，不致损伤精索动脉，避免了睾丸萎缩。精索内静脉被放大，易分离，结扎完全，不易遗漏，复发率低。结扎位置更高，不会损伤输精管及动静脉。不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉、输精管动静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。能窥视及探查整个腹腔，并能随时治疗多种疾病。患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切第2个伤口，该术式已成为泌尿外科一种新的发展趋势。根据国内外的文献报告及我们以前的手术体会，发现常规腹腔镜结扎曲张精索静脉都是采用特殊器械——金属钛夹夹闭静脉，此器械虽能使手术简单，快捷，但这种方式存在着下列不足：需用特殊器械，10mm Trocar套管针，钛夹钳，钛夹钉，费用高；体内残留有金属异物；钛金属夹闭组织，若用力过度，易造成静脉的切割伤，引起出血[2～4]，过松钛夹易松动滑脱，造成复发[5，6]；静脉粗大或钛夹过短，易造成静脉夹闭不全，影响手术效果，过长显得多余；切开的后腹膜无法关闭，一旦出血，不能压迫止血。
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据此我们对其术式进行了如下改进。将脐周11mm切口改为5mm，改常规10mm腹腔镜为4mm微型腹腔镜，另将上钛夹的11mm切口改为5mm，腹壁伤口由原来27mm减少至15mm，使患者术中和术后的疼痛明显减轻。近年来，因脐周穿刺11mm粗大的Trocar套管针，造成腹内肠穿孔、大血管破裂等并发症逐渐增多，部分学者强调脐周应进行开放性置入套管针，这样脐周切口变得更大，而我们改用直径5mm套管针，不但使切口变得更小，而且也更安全，为改变镇痛术式或减少镇痛强度奠定了良好基础。
弃用钛夹，使用7F丝线结扎静脉，可避免钛金属夹闭静脉切割伤引起的出血；另一方面，1根丝线可以多次重复结扎静脉，可避免多根静脉或粗大静脉需几个钛夹的状况。既减少费用，又避免因体内残留有金属异物造成的误治[7，8]，减轻患者的心理负担。
常规腹腔镜手术切开的后腹膜不关闭，一方面有粘连的机会；另一方面一旦出现又不易压迫止血，另外腹内肠管的反复磨擦易造成钛夹脱落，增加复发率或再出血的可能性[9]，我们改用带针丝线缝合关闭后腹膜，将从根本上杜绝此类事情的发生，为病人术后即可回家创造了良好条件。
, http://www.100md.com
综上所述，局麻下微型腹腔镜丝线高位结扎精索静脉术在临床上是可行的，除具有常规腹腔镜手术的优点外，还具有痛苦更轻，费用更低，患者无需住院，不插管，不导尿，体内无金属异物残留等特点，是一种医患都乐意接受的新术式，可望替代部分传统开刀手术，预计该术式在临床上具有广阔的应用前景。 参 考 文 献
1，黄 循.三种术式治疗精索静脉曲张的对比分析119例腹膜后高位结扎术治疗观察报告.临床泌尿外科杂志，1995；10(4)：227
2，阮旭清.腹腔镜精索静脉结扎术的应用.中华泌尿外科杂志，1994；15(4)：280
3，徐大华，孙家邦，刘家峰.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管一例教训分析.腹部外科杂志，1995；8(4)：185
4，彭 毅，蔡志明，陈泽波.电视腹腔镜经腹腔输尿管切开取石术.中国内镜杂志，1998；4(2)：7
, http://www.100md.com
5，李益人，许红兵.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管与胆囊动脉的处理.内镜，1996；13(1)：15
6，张建希，郑朝纪.经腹股镜胆囊切除术的几点体会.腹部外科杂志，1995；8(1)：48
7，陈军，胆囊术后钛夹存留误诊为结石1例.广东医学，1995；16：646
8，王秋生，唐本杰，杨 光.针式内镜手术.中国内镜杂志，1997；3(3)：1
9，那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994；15(5)：342
(1999-12-20收稿), 百拇医药