膝骨关节炎的关节镜治疗
作者：周立平 徐中和
单位：广东省广州市第一人民医院矫形外科 510180
关键词：骨关节炎；关节镜
中国内镜杂志000241
分类号 R684
我科于1994年6月～1999年1月，采用关节镜治疗骨关节炎病人共62例(71膝)，随访1.5年，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组共62例(71膝)，男13例，女49例，年龄34～71岁，平均年龄57.4岁。左膝28例，右膝25例，双膝9例。术前全部病例均有膝关节反复疼痛、肿胀、晨僵。其中活动受限16例(18膝)；膝内翻畸形5例(6膝)；有关节交锁症状5例(5膝)；有跛行、上下楼及下蹲困难6例(7膝)。上述病例均曾使用非甾体类消炎止痛药物及物理治疗，疗效不稳定。病史最长20年，最短9个月。
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1.2 X线检查
根据X线分期[1]，本组病例中初期：骨硬化或骨赘，无关节间隙狭窄21膝；中期：关节间隙狭窄或消失27膝；晚期：胫骨负重面磨损或缺损3膝。本组病例中X线检查有关节内游离体5膝；无特征改变20膝。
1.3 关节镜观察
软骨损害：71个膝均有范围程度不等的软骨退变，按Ogilive-Harris标准进行分度[2]。Ⅰ度：探针可触及关节软骨软化，少量的表面纤维化，闭合性的软骨分离及泡状改变(8膝)；Ⅱ度：多量的关节软骨纤维束样改变，呈蟹肉样外观(10膝)；Ⅲ度：软骨坏死脱落，软骨下骨外露并出现“象牙化”(53膝)。半月板改变有31例35膝，根据Shahariaree的四度分类[3]：Ⅰ度：半月板边缘毛糙部分碎裂(26膝)；Ⅱ度：多发破裂，边缘参差不齐(5膝)；Ⅲ度：部分缺如(2膝)；Ⅳ度：大块缺如(2膝)。滑膜改变：本组71例均可见滑膜改变，表现为充血、水肿、增厚、绒毛样突起和结节样改变。其中28膝镜下见广泛绒毛样突起，8膝滑膜伸嵌入胫骨平台与股骨髁间。
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1.4 手术方法
采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，驱血后大腿根部上止血带，在膝外上方穿刺并连接灌注系统，作冲洗关节腔用。于髌韧带内、外侧关节间隙处分别用尖刀作一长约0.5cm切口，进关节镜及手术器械，按顺序进行镜检，了解病损情况，刨削增生和嵌入关节间隙的滑膜、肥厚脂肪垫；摘除游离体，清除或刨削已松动的关节软骨。在关节软骨全层缺损区的股骨髁处，用直径3mm钻头钻通软骨下骨，修切破损的半月板，清除粘连带，清除影响关节活动的骨赘。最后用大量生理盐水冲洗。术后用弹力绷带包扎膝关节，24h功能锻炼。48h离床活动。
1.5 疗效
采用Shahariaree标准[4]评定疗效：良好：疼痛及压痛完全消失，肿胀反应数日消退，关节功能正常；尚可：疼痛明显减轻，无压痛，关节功能基本恢复正常，上下楼梯不感困难；差：疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。本组随诊51例(57膝)，时间为1.5年，良好22例(24膝)，占42.11%；尚可21例(23膝)，占40.35%；差8例(10膝)，占17.54%。
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2 讨论
2.1关节镜对骨关节炎病变范围和程度能准确了解，本组有16例术前无典型的X线征象，但有骨关节炎的临床表现，关节镜下证实有软骨退行性改变，滑膜有增生及髌上囊有较多白色絮状物存在。相反，有些病人X线片显示有骨赘形成或关节间隙狭窄，而临床表现轻微或无症状，据X线资料研究表明：X线片上有增生性改变的可能占全人口的一半左右，当中只有一小部分日后发生关节炎症状[4]。因此，不能单纯靠X光片来判断骨关节炎的病变程度，对临床具有明显骨关节炎症状的病人，关节镜检查能清楚显示病人膝关节的病理变化，诊断明确，为进一步治疗提供可靠依据。
2.2 治疗作用
关节内软骨碎片可以刺激滑膜组织的炎症和关节积液，提高滑膜组织中酶的活性，引起软骨脆性增高，溃疡和变色[5]。关节镜清理术，通过刨、剪、切、钳等操作，同时术中持续生理盐水冲洗，清除脱落软骨碎片或游离体、坏死组织碎片、半月板碎片、增生的骨膜绒毛组织；直接改善关节内环境和关节功能。而且软骨下骨钻孔破坏了软骨下骨的血管，导致纤维蛋白凝块形成，为防御过度的负荷，常形成一种纤维软骨修复组织覆盖表面[5]。
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2.3 预后
膝骨关节炎的治疗采用传统的切开术与关节镜清理术治疗，目的是相同的。而关节镜清理术因创伤小、伤口愈合快、功能恢复好而日渐推广。但由于关节炎的病变是软骨退行性变，刨削后的软骨仍然在退变，软骨不能再生，未能修复成一个光滑的关节面。因此，随着时间的延长，膝关节可能会出现新的病灶。对一些病程长，症状重的病人，疗效欠佳。
参 考 文 献
1，林志雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志，1998；18：199～202
2，Ogilive Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patella.J Bone and Joint Surg(Br),1984;66:660～665
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3，Shahriaree H.Degenerative artheritis of the knee.Oconnors texbook of arthroscopic surgery Philadephia:JB lippincott,1984:269～272
4，郭巨灵.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，1989：461～467
5，Buckwalter JA,Lohmander S.Operative treatment of soteoarthrosis current practice and future development (Current Concepts Review). J Bone and Join t Surg:76～A(9)；1994：1405～1418
(1999-10-10收稿), http://www.100md.com
单位：广东省广州市第一人民医院矫形外科 510180
关键词：骨关节炎；关节镜
中国内镜杂志000241
分类号 R684
我科于1994年6月～1999年1月，采用关节镜治疗骨关节炎病人共62例(71膝)，随访1.5年，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组共62例(71膝)，男13例，女49例，年龄34～71岁，平均年龄57.4岁。左膝28例，右膝25例，双膝9例。术前全部病例均有膝关节反复疼痛、肿胀、晨僵。其中活动受限16例(18膝)；膝内翻畸形5例(6膝)；有关节交锁症状5例(5膝)；有跛行、上下楼及下蹲困难6例(7膝)。上述病例均曾使用非甾体类消炎止痛药物及物理治疗，疗效不稳定。病史最长20年，最短9个月。
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1.2 X线检查
根据X线分期[1]，本组病例中初期：骨硬化或骨赘，无关节间隙狭窄21膝；中期：关节间隙狭窄或消失27膝；晚期：胫骨负重面磨损或缺损3膝。本组病例中X线检查有关节内游离体5膝；无特征改变20膝。
1.3 关节镜观察
软骨损害：71个膝均有范围程度不等的软骨退变，按Ogilive-Harris标准进行分度[2]。Ⅰ度：探针可触及关节软骨软化，少量的表面纤维化，闭合性的软骨分离及泡状改变(8膝)；Ⅱ度：多量的关节软骨纤维束样改变，呈蟹肉样外观(10膝)；Ⅲ度：软骨坏死脱落，软骨下骨外露并出现“象牙化”(53膝)。半月板改变有31例35膝，根据Shahariaree的四度分类[3]：Ⅰ度：半月板边缘毛糙部分碎裂(26膝)；Ⅱ度：多发破裂，边缘参差不齐(5膝)；Ⅲ度：部分缺如(2膝)；Ⅳ度：大块缺如(2膝)。滑膜改变：本组71例均可见滑膜改变，表现为充血、水肿、增厚、绒毛样突起和结节样改变。其中28膝镜下见广泛绒毛样突起，8膝滑膜伸嵌入胫骨平台与股骨髁间。
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1.4 手术方法
采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，驱血后大腿根部上止血带，在膝外上方穿刺并连接灌注系统，作冲洗关节腔用。于髌韧带内、外侧关节间隙处分别用尖刀作一长约0.5cm切口，进关节镜及手术器械，按顺序进行镜检，了解病损情况，刨削增生和嵌入关节间隙的滑膜、肥厚脂肪垫；摘除游离体，清除或刨削已松动的关节软骨。在关节软骨全层缺损区的股骨髁处，用直径3mm钻头钻通软骨下骨，修切破损的半月板，清除粘连带，清除影响关节活动的骨赘。最后用大量生理盐水冲洗。术后用弹力绷带包扎膝关节，24h功能锻炼。48h离床活动。
1.5 疗效
采用Shahariaree标准[4]评定疗效：良好：疼痛及压痛完全消失，肿胀反应数日消退，关节功能正常；尚可：疼痛明显减轻，无压痛，关节功能基本恢复正常，上下楼梯不感困难；差：疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。本组随诊51例(57膝)，时间为1.5年，良好22例(24膝)，占42.11%；尚可21例(23膝)，占40.35%；差8例(10膝)，占17.54%。
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2 讨论
2.1关节镜对骨关节炎病变范围和程度能准确了解，本组有16例术前无典型的X线征象，但有骨关节炎的临床表现，关节镜下证实有软骨退行性改变，滑膜有增生及髌上囊有较多白色絮状物存在。相反，有些病人X线片显示有骨赘形成或关节间隙狭窄，而临床表现轻微或无症状，据X线资料研究表明：X线片上有增生性改变的可能占全人口的一半左右，当中只有一小部分日后发生关节炎症状[4]。因此，不能单纯靠X光片来判断骨关节炎的病变程度，对临床具有明显骨关节炎症状的病人，关节镜检查能清楚显示病人膝关节的病理变化，诊断明确，为进一步治疗提供可靠依据。
2.2 治疗作用
关节内软骨碎片可以刺激滑膜组织的炎症和关节积液，提高滑膜组织中酶的活性，引起软骨脆性增高，溃疡和变色[5]。关节镜清理术，通过刨、剪、切、钳等操作，同时术中持续生理盐水冲洗，清除脱落软骨碎片或游离体、坏死组织碎片、半月板碎片、增生的骨膜绒毛组织；直接改善关节内环境和关节功能。而且软骨下骨钻孔破坏了软骨下骨的血管，导致纤维蛋白凝块形成，为防御过度的负荷，常形成一种纤维软骨修复组织覆盖表面[5]。
, 百拇医药
2.3 预后
膝骨关节炎的治疗采用传统的切开术与关节镜清理术治疗，目的是相同的。而关节镜清理术因创伤小、伤口愈合快、功能恢复好而日渐推广。但由于关节炎的病变是软骨退行性变，刨削后的软骨仍然在退变，软骨不能再生，未能修复成一个光滑的关节面。因此，随着时间的延长，膝关节可能会出现新的病灶。对一些病程长，症状重的病人，疗效欠佳。
参 考 文 献
1，林志雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志，1998；18：199～202
2，Ogilive Harris DJ,Jackson RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patella.J Bone and Joint Surg(Br),1984;66:660～665
, http://www.100md.com
3，Shahriaree H.Degenerative artheritis of the knee.Oconnors texbook of arthroscopic surgery Philadephia:JB lippincott,1984:269～272
4，郭巨灵.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，1989：461～467
5，Buckwalter JA,Lohmander S.Operative treatment of soteoarthrosis current practice and future development (Current Concepts Review). J Bone and Join t Surg:76～A(9)；1994：1405～1418
(1999-10-10收稿), http://www.100md.com