羊水过少的诊断处理与围产儿预后
作者：梁梅英 呼松月 王山米
单位：梁梅英(北京医科大学附属人民医院妇产科)；呼松月(河南省扶沟县妇幼保健院)；王山米(北京医科大学附属人民医院妇产科)
关键词：羊水过少；羊水指数；围产儿预后
北京医学000205 摘要 目的 探讨羊水过少的早期诊断及适当的产科处理与围产儿预后的关系。方法 对1994～1996年我院101例羊水过少病例进行分析，并与正常分娩者进行对比。结果 我院羊水过少发生率为2.98%，其胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、新生儿窒息及吸入性肺炎发生率明显高于正常分娩组(P<0.05)。产前以B超羊水指数(AFI)≤8为诊断标准，其诊断率为38.39%，符合率为95%；另有22.2%AFI在8.1～12.0间，有39.4% AFI>12。妊娠合并症伴发羊水过少易发生在37周后，正常妊娠在40周后。结论 应重视对妊娠合并症在37周后及正常妊娠在40周后B超对羊水的动态监测，但因其局限性，需结合临床胎心监护以提高对羊水过少的诊断率。在分娩方式上，羊水过少不是剖宫产的绝对手术指征，应结合有无高危因素、胎心监护情况及宫颈条件综合选择适当的分娩方式。阴道分娩中强调严密监护，控制产程，作好新生儿复苏。
, 百拇医药
Diagnosis and treatment of oligohydramnios and it's effect on fetal outcome
Liang Meiying，Hu Songyue，Wang Shanmi
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Abstract Objective To assess the relationship between the early diagnosis and properly treatment of oligohydramnios and fetal outcome.Methods A total of 101 cases of oligohydramnios from 1994 to 1996 were analyzed and compared with normal parturition.Results The incidence of oligohydramnios was 2.98%.The rate of fetal distress,IUGR,neonatal asphyxia and pneumonia in oligohydramnios group were statistically higher than in the control group respectively.The B-model ultrasound measured amniotic fluid index(AFI)≤8 was taken as the diagnostic standard for oligohydramnios.With this standard,38.39% of patients were diagnosed with oligohydramnios,and the AFI between 8.1 to 12.0 were seen in 22.2%,AFI>12 in 39.4%.Conclusions Oligohydramnios resulted from pregnant complications was usually happened after the 37th week of pregnancy,and in normal pregnant women usually after the 40th week of pregnancy.
, 百拇医药
Key words Oligohydramnios Amniotic fluid index Fetal outcome
羊水过少是产科需要重视的合并症，因其围产儿窒息率、死亡率明显增高，及早诊断、恰当处理直接影响到围产儿预后。我们通过对我院2年中产后确诊为羊水过少的101例进行分析，对其诊断与处理进行探讨，以更好地改善围产儿预后。
资料与方法
一、一般资料
我院1994年1月至1996年7月分娩总数3 386例，产后确诊为羊水过少101例，发生率为2.98%。孕妇年龄23～41岁。孕周33+4～42+1周，其中<37周4例，37～41+6周96例，>42周1例。头位83例，臀位18例。随机抽取我院1995年4～6月分娩中除外羊水过少者340例为对照组，两组孕妇在年龄、孕周、产次上无显著性差异(P>0.05)。
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二、诊断标准
根据B超，在产前1至3天内测羊水指数≤8作为羊水过少的B超诊断。阴道分娩或剖宫产中收集羊水总量<300ml为羊水过少的临床诊断。
三、处理方法
产前B超羊水指数≤8者行NST监护(无反应者行生物物理评分)，在无高危因素、胎心监护无异常、除外头盆不称后行引产。Bishop评分≥7分者，人工破膜加催产素点滴引产。若Bishop评分<7分，放置低温水囊(注入4℃生理盐水200ml)，12小时后根据羊水及胎心监护情况予催产素引产。产程中间断OCT监护，Ⅰ程间断吸氧，Ⅱ程持续吸氧。对于破膜后羊水胎粪污染者，若OCT(-)，可在严密监护下行阴道分娩，产程控制在6～12小时内。
四、剖宫产指征
羊水过少伴发高危因素(妊高征，宫内发育迟缓或妊娠期糖尿病等)，产时胎心监护异常或产程进展不良者。
, 百拇医药
五、新生儿处理
胎儿娩出前做好新生儿复苏准备，羊水胎粪污染者，新生儿娩出后行气管插管，及时清理呼吸道。
结 果
一、B超对羊水过少的诊断情况
本组101例中，产前1～3天行B超检查者99例，结果按羊水指数(AFI)分为三组：AFI≤8者38例，占38.38%；AFI>8≤12者22例，占22.22%；AFI>12者39例，占39.39%。同期B超在产前1至3天内以羊水指数≤8为标准诊断者40例，产后确诊为羊水过少38例(另2例未入本资料)，产前B超诊断率为38.38%，符合率为95%。其余的63例均在阴道分娩或剖宫产术中诊断，其中61例产前1～3天行B超检查，22例(22.2%)AFI在8.1～12间，39例(39.39%)AFI>12，另2例产前1周无B超检查。
, 百拇医药
二、胎心监护及其它异常情况
羊水过少组中，96例产前行NST监护，14例表现为NST无反应，其中4例出现自发减速。56例OCT监护中，10例出现轻度可变减，2例中度可变减，2例晚减。在引产中，6例表现出对催产素点滴不敏感、宫缩不协调，引产失败。24例产前B超及胎心监护无异常中，11例为臀位。
三、羊水过少与妊娠合并症及孕周的关系
本组资料中合并妊高征18例(3例重度妊高征)，妊娠期糖尿病4例，胎儿宫内发育迟缓10例(其中2例为重度妊高征同时合并宫内发育迟缓)，前置胎盘3例，子宫肌瘤2例。
在妊娠合并症中发生羊水过少的孕周，重度妊高征<37周，轻、中度妊高征主要在39～40周，妊娠期糖尿病主要在38～39周，宫内发育迟缓主要在37～38周。除合并症外，66例正常妊娠者40例(66.7%)羊水过少发生在>40周。
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四、围产儿结局与发生羊水过少的关系
从表1中可看出，羊水过少组胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率均高于对照组(P<0.05)；羊水粪染发生率高于对照组。在羊水过少组中，1例重度窒息死亡的围产儿为膈疝伴双肺发育不良。对照组1例重度窒息死亡的围产儿为肠外翻畸形所致。故除畸形外，两组均无围产儿重度窒息及死亡。在新生儿疾患中，新生儿吸入性肺炎的发生率高于对照组(P<0.05)，未发现胎粪吸入综合征及缺血缺氧性脑病等其它合并症。
五、分娩方式与围产儿结局
101例羊水过少中，阴道分娩25例(24.75%)，剖宫产76例(75.25%)；在产前已诊断的38例羊水过少中，阴道分娩11例(28.94%)，剖宫产27例(71.05%)；不同分娩方式与围产儿结局见表2。
表1 羊水过少组与对照组围产儿情况比较 (例，%) 组别
, http://www.100md.com
宫内发育迟缓
宫内窘迫
轻度窒息
重度窒息
吸入性肺炎
羊水粪染
围产儿死亡
羊水过少(n=101)
10(10.0)
33(33)
16(15.8)
1(1.0)
, http://www.100md.com 3(3.0)
20(19.8)
1
对照组(n=340)
8(2.4)
17(5.0)
22(6.5)
1(0.3)
1(0.3)
30(10.3)
1
P值
<0.05
, 百拇医药
<0.05
<0.05
-
<0.05
<0.05
胎儿宫内窘迫：胎心<120次或>160次，或羊水Ⅱ度以上污染。新生儿轻度窒息：Apgar评分4～7。
新生儿重度窒息：Apgar评分≤3表2 分娩方式与围产儿结局 (例，%) 分娩方式
轻度窒息
重度窒息
吸入性肺炎
围产儿死亡
, 百拇医药
羊水粪染
阴道分娩(n=25)
4(16.0)
1(4.0)
1(4.0)
1(4.0)
11(44.0)
剖宫产(n=76)
12(15.8)
0
2(2.6)
0
, 百拇医药 9(11.8)
P值
>0.05
-
>0.05
-
<0.05
在阴道分娩组，1例重度窒息死亡为畸形所致，除外畸形，阴道分娩组新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎及围产儿死亡与剖宫产组相比无增加，但羊水粪染率阴道分娩组明显高于剖宫产组。讨 论
随着围产医学的进展及超声技术的提高，目前羊水过少诊断率明显提高，国外文献报道达05.%～4%[1]，本组发生率为2.98%，与国内[2，3]报道一致。对于羊水过少的诊断，1987年Phelan等[4]提出羊水指数(AFI)作为一种半定量，4个象限测量羊水量以AFI≤5cm示羊水过少，AFI在>5<8cm为临界，AFI≥8cm为正常。本组资料以B超AFI≤8诊断羊水过少，其诊断率为38.38%，符合率为95%。另有22.2%AFI可在8.1～12之间，有39.39%AFI>12。故提示我们产前完全依靠B超诊断羊水过少有一定局限性，但因其符合率较高，仍为临床及早诊断羊水过少的主要手段。由于B超在胎儿畸形方面诊断率的提高及计划分娩的适时应用，胎儿畸形及过期妊娠所致的羊水过少已明显减少，但对妊娠合并症所致的羊水过少应引起重视，对妊娠无合并症者在预产期后也应加强B超对羊水的监测。
, 百拇医药
Golan等[5]通过对145例羊水过少病例分析，提出孕妇羊水过少常伴发妊高征、宫内发育迟缓和前置胎盘等合并症；围产儿因羊水粪染和胎儿宫内窘迫及窒息发生率增加而使胎儿的患病率和死亡率增加。本组资料中，羊水过少组胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿吸入性肺炎的发生率均高于对照组(P<0.05)；羊水粪染发生率也高于对照组。因此，我们认为妊娠伴发羊水过少时，当肺成熟后应及时终止妊娠，避免加重胎儿宫内缺氧、新生儿窒息及由此而导致的围产儿缺血缺氧性脑病，以改善围产儿预后。此外，由于胎儿宫内缺氧时可将胎粪吸入，如果出生时呼吸道清理不彻底，即可能发生胎粪吸入综合征，使围产儿患病率和死亡率增加。因此，提高对羊水过少的早期诊断和积极处理，重视新生儿娩出后的呼吸道清理和早期复苏是改善围产儿预后的关键。
在分娩方式上，国内陈氏等[3]报道147例羊水过少中剖宫产率达98.64%，认为剖宫产是处理羊水过少的分娩方式。门氏[6]也提出一经确诊羊水过少，以计划性剖宫产为宜。但通过本资料分析，我们认为羊水过少不是剖宫产的绝对手术指征，应结合是否合并高危因素、胎心监护、宫颈条件等情况综合分析，选择适当的分娩方式。对于不伴发高危因素、监护无异常者可在宫颈条件具备后积极引产，即使发现羊水胎粪污染也并非完全需剖宫产。对于产程进展不良或监护出现异常时，可及时改行剖宫产。严密监护下的阴道分娩可降低剖宫产率及减少手术并发症，并不增加新生儿窒息及围产儿死亡率。虽然阴道分娩羊水粪染率明显高于剖宫产，但控制产程，做好新生儿复苏，可完全降低新生儿窒息。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Clement D. Acute oligohydramnios posedate pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1987,157:880.
2，周良鸿，林华.羊水过少的产前产时监护及处理.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(增刊)：143.
3，陈菊芬，杨祖菁.羊水过少147例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：97.
4，Phelan JP,Smith CV,Broussard P,et al.Amniotic fluid vo-lume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation.J Reprod Med,1987,32:601.
5，Golan A,Lin G,Evron S.Oligohydramnios:maternal complication and fetal outcome in 145 cascs.Gynecol Obstet Invest,1994,37:91.
6，门小云.羊水过少100例临床分析.实用妇产科杂志，1996，12：259.
(收稿：1998-07-27 修回：1999-08-02), http://www.100md.com
单位：梁梅英(北京医科大学附属人民医院妇产科)；呼松月(河南省扶沟县妇幼保健院)；王山米(北京医科大学附属人民医院妇产科)
关键词：羊水过少；羊水指数；围产儿预后
北京医学000205 摘要 目的 探讨羊水过少的早期诊断及适当的产科处理与围产儿预后的关系。方法 对1994～1996年我院101例羊水过少病例进行分析，并与正常分娩者进行对比。结果 我院羊水过少发生率为2.98%，其胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、新生儿窒息及吸入性肺炎发生率明显高于正常分娩组(P<0.05)。产前以B超羊水指数(AFI)≤8为诊断标准，其诊断率为38.39%，符合率为95%；另有22.2%AFI在8.1～12.0间，有39.4% AFI>12。妊娠合并症伴发羊水过少易发生在37周后，正常妊娠在40周后。结论 应重视对妊娠合并症在37周后及正常妊娠在40周后B超对羊水的动态监测，但因其局限性，需结合临床胎心监护以提高对羊水过少的诊断率。在分娩方式上，羊水过少不是剖宫产的绝对手术指征，应结合有无高危因素、胎心监护情况及宫颈条件综合选择适当的分娩方式。阴道分娩中强调严密监护，控制产程，作好新生儿复苏。
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Diagnosis and treatment of oligohydramnios and it's effect on fetal outcome
Liang Meiying，Hu Songyue，Wang Shanmi
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044)
Abstract Objective To assess the relationship between the early diagnosis and properly treatment of oligohydramnios and fetal outcome.Methods A total of 101 cases of oligohydramnios from 1994 to 1996 were analyzed and compared with normal parturition.Results The incidence of oligohydramnios was 2.98%.The rate of fetal distress,IUGR,neonatal asphyxia and pneumonia in oligohydramnios group were statistically higher than in the control group respectively.The B-model ultrasound measured amniotic fluid index(AFI)≤8 was taken as the diagnostic standard for oligohydramnios.With this standard,38.39% of patients were diagnosed with oligohydramnios,and the AFI between 8.1 to 12.0 were seen in 22.2%,AFI>12 in 39.4%.Conclusions Oligohydramnios resulted from pregnant complications was usually happened after the 37th week of pregnancy,and in normal pregnant women usually after the 40th week of pregnancy.
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Key words Oligohydramnios Amniotic fluid index Fetal outcome
羊水过少是产科需要重视的合并症，因其围产儿窒息率、死亡率明显增高，及早诊断、恰当处理直接影响到围产儿预后。我们通过对我院2年中产后确诊为羊水过少的101例进行分析，对其诊断与处理进行探讨，以更好地改善围产儿预后。
资料与方法
一、一般资料
我院1994年1月至1996年7月分娩总数3 386例，产后确诊为羊水过少101例，发生率为2.98%。孕妇年龄23～41岁。孕周33+4～42+1周，其中<37周4例，37～41+6周96例，>42周1例。头位83例，臀位18例。随机抽取我院1995年4～6月分娩中除外羊水过少者340例为对照组，两组孕妇在年龄、孕周、产次上无显著性差异(P>0.05)。
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二、诊断标准
根据B超，在产前1至3天内测羊水指数≤8作为羊水过少的B超诊断。阴道分娩或剖宫产中收集羊水总量<300ml为羊水过少的临床诊断。
三、处理方法
产前B超羊水指数≤8者行NST监护(无反应者行生物物理评分)，在无高危因素、胎心监护无异常、除外头盆不称后行引产。Bishop评分≥7分者，人工破膜加催产素点滴引产。若Bishop评分<7分，放置低温水囊(注入4℃生理盐水200ml)，12小时后根据羊水及胎心监护情况予催产素引产。产程中间断OCT监护，Ⅰ程间断吸氧，Ⅱ程持续吸氧。对于破膜后羊水胎粪污染者，若OCT(-)，可在严密监护下行阴道分娩，产程控制在6～12小时内。
四、剖宫产指征
羊水过少伴发高危因素(妊高征，宫内发育迟缓或妊娠期糖尿病等)，产时胎心监护异常或产程进展不良者。
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五、新生儿处理
胎儿娩出前做好新生儿复苏准备，羊水胎粪污染者，新生儿娩出后行气管插管，及时清理呼吸道。
结 果
一、B超对羊水过少的诊断情况
本组101例中，产前1～3天行B超检查者99例，结果按羊水指数(AFI)分为三组：AFI≤8者38例，占38.38%；AFI>8≤12者22例，占22.22%；AFI>12者39例，占39.39%。同期B超在产前1至3天内以羊水指数≤8为标准诊断者40例，产后确诊为羊水过少38例(另2例未入本资料)，产前B超诊断率为38.38%，符合率为95%。其余的63例均在阴道分娩或剖宫产术中诊断，其中61例产前1～3天行B超检查，22例(22.2%)AFI在8.1～12间，39例(39.39%)AFI>12，另2例产前1周无B超检查。
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二、胎心监护及其它异常情况
羊水过少组中，96例产前行NST监护，14例表现为NST无反应，其中4例出现自发减速。56例OCT监护中，10例出现轻度可变减，2例中度可变减，2例晚减。在引产中，6例表现出对催产素点滴不敏感、宫缩不协调，引产失败。24例产前B超及胎心监护无异常中，11例为臀位。
三、羊水过少与妊娠合并症及孕周的关系
本组资料中合并妊高征18例(3例重度妊高征)，妊娠期糖尿病4例，胎儿宫内发育迟缓10例(其中2例为重度妊高征同时合并宫内发育迟缓)，前置胎盘3例，子宫肌瘤2例。
在妊娠合并症中发生羊水过少的孕周，重度妊高征<37周，轻、中度妊高征主要在39～40周，妊娠期糖尿病主要在38～39周，宫内发育迟缓主要在37～38周。除合并症外，66例正常妊娠者40例(66.7%)羊水过少发生在>40周。
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四、围产儿结局与发生羊水过少的关系
从表1中可看出，羊水过少组胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率均高于对照组(P<0.05)；羊水粪染发生率高于对照组。在羊水过少组中，1例重度窒息死亡的围产儿为膈疝伴双肺发育不良。对照组1例重度窒息死亡的围产儿为肠外翻畸形所致。故除畸形外，两组均无围产儿重度窒息及死亡。在新生儿疾患中，新生儿吸入性肺炎的发生率高于对照组(P<0.05)，未发现胎粪吸入综合征及缺血缺氧性脑病等其它合并症。
五、分娩方式与围产儿结局
101例羊水过少中，阴道分娩25例(24.75%)，剖宫产76例(75.25%)；在产前已诊断的38例羊水过少中，阴道分娩11例(28.94%)，剖宫产27例(71.05%)；不同分娩方式与围产儿结局见表2。
表1 羊水过少组与对照组围产儿情况比较 (例，%) 组别
, http://www.100md.com
宫内发育迟缓
宫内窘迫
轻度窒息
重度窒息
吸入性肺炎
羊水粪染
围产儿死亡
羊水过少(n=101)
10(10.0)
33(33)
16(15.8)
1(1.0)
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20(19.8)
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对照组(n=340)
8(2.4)
17(5.0)
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胎儿宫内窘迫：胎心<120次或>160次，或羊水Ⅱ度以上污染。新生儿轻度窒息：Apgar评分4～7。
新生儿重度窒息：Apgar评分≤3表2 分娩方式与围产儿结局 (例，%) 分娩方式
轻度窒息
重度窒息
吸入性肺炎
围产儿死亡
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羊水粪染
阴道分娩(n=25)
4(16.0)
1(4.0)
1(4.0)
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11(44.0)
剖宫产(n=76)
12(15.8)
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P值
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在阴道分娩组，1例重度窒息死亡为畸形所致，除外畸形，阴道分娩组新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎及围产儿死亡与剖宫产组相比无增加，但羊水粪染率阴道分娩组明显高于剖宫产组。讨 论
随着围产医学的进展及超声技术的提高，目前羊水过少诊断率明显提高，国外文献报道达05.%～4%[1]，本组发生率为2.98%，与国内[2，3]报道一致。对于羊水过少的诊断，1987年Phelan等[4]提出羊水指数(AFI)作为一种半定量，4个象限测量羊水量以AFI≤5cm示羊水过少，AFI在>5<8cm为临界，AFI≥8cm为正常。本组资料以B超AFI≤8诊断羊水过少，其诊断率为38.38%，符合率为95%。另有22.2%AFI可在8.1～12之间，有39.39%AFI>12。故提示我们产前完全依靠B超诊断羊水过少有一定局限性，但因其符合率较高，仍为临床及早诊断羊水过少的主要手段。由于B超在胎儿畸形方面诊断率的提高及计划分娩的适时应用，胎儿畸形及过期妊娠所致的羊水过少已明显减少，但对妊娠合并症所致的羊水过少应引起重视，对妊娠无合并症者在预产期后也应加强B超对羊水的监测。
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Golan等[5]通过对145例羊水过少病例分析，提出孕妇羊水过少常伴发妊高征、宫内发育迟缓和前置胎盘等合并症；围产儿因羊水粪染和胎儿宫内窘迫及窒息发生率增加而使胎儿的患病率和死亡率增加。本组资料中，羊水过少组胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿吸入性肺炎的发生率均高于对照组(P<0.05)；羊水粪染发生率也高于对照组。因此，我们认为妊娠伴发羊水过少时，当肺成熟后应及时终止妊娠，避免加重胎儿宫内缺氧、新生儿窒息及由此而导致的围产儿缺血缺氧性脑病，以改善围产儿预后。此外，由于胎儿宫内缺氧时可将胎粪吸入，如果出生时呼吸道清理不彻底，即可能发生胎粪吸入综合征，使围产儿患病率和死亡率增加。因此，提高对羊水过少的早期诊断和积极处理，重视新生儿娩出后的呼吸道清理和早期复苏是改善围产儿预后的关键。
在分娩方式上，国内陈氏等[3]报道147例羊水过少中剖宫产率达98.64%，认为剖宫产是处理羊水过少的分娩方式。门氏[6]也提出一经确诊羊水过少，以计划性剖宫产为宜。但通过本资料分析，我们认为羊水过少不是剖宫产的绝对手术指征，应结合是否合并高危因素、胎心监护、宫颈条件等情况综合分析，选择适当的分娩方式。对于不伴发高危因素、监护无异常者可在宫颈条件具备后积极引产，即使发现羊水胎粪污染也并非完全需剖宫产。对于产程进展不良或监护出现异常时，可及时改行剖宫产。严密监护下的阴道分娩可降低剖宫产率及减少手术并发症，并不增加新生儿窒息及围产儿死亡率。虽然阴道分娩羊水粪染率明显高于剖宫产，但控制产程，做好新生儿复苏，可完全降低新生儿窒息。
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参 考 文 献
1，Clement D. Acute oligohydramnios posedate pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1987,157:880.
2，周良鸿，林华.羊水过少的产前产时监护及处理.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(增刊)：143.
3，陈菊芬，杨祖菁.羊水过少147例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：97.
4，Phelan JP,Smith CV,Broussard P,et al.Amniotic fluid vo-lume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation.J Reprod Med,1987,32:601.
5，Golan A,Lin G,Evron S.Oligohydramnios:maternal complication and fetal outcome in 145 cascs.Gynecol Obstet Invest,1994,37:91.
6，门小云.羊水过少100例临床分析.实用妇产科杂志，1996，12：259.
(收稿：1998-07-27 修回：1999-08-02), http://www.100md.com