大面积烧伤延误治疗的救治
作者：李卫 寿勇明 汤锡龙 陆平言
单位：200540 上海医科大学金山医院烧伤整形科
关键词：
实用医学杂志000230 当前部分基层医院存在着对大面积烧伤病人的早期处理不够规范，过分依赖某些自制中药涂剂的效果及滥用抗生素等情况，以致延误病情，引起创面感染、败血症甚至发生其他严重并发症。我院自1994年以来收治了8例因此而延误治疗的大面积严重烧伤病人，本文予以总结，希望引起重视。
1 临床资料
本组病例中男性5例，女性3例，年龄最大45岁，最小3岁，平均年龄26.3岁。烧伤面积最大70%，最小35%，平均52%±12.3%，Ⅲ度面积最大60%，最小15%，平均33.2%±15.6%。其中火焰烧伤6例，热液烫伤2例；伤后创面用湿润烧伤膏5例，用自制中药涂剂2例，用龙胆紫1例；创面培养出绿脓杆菌6例，金葡萄2例；尿培养出霉菌4例。入院后即予敏感抗生素行全身抗感染治疗，予全身营养支持，纠正电解质紊乱，积极处理创面，尽早清创植皮消灭创面。治疗过程中2例发生心衰，1例发生多器官功能衰竭，经治疗抢救7例病人痊愈，1例死亡。
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2 典型病例
例1 女性，23岁，躯干及四肢严重烧伤24天入院。入院前在当地卫生院治疗，创面涂龙胆紫液并一直静脉滴注头孢拉定。入院查体：神萎，T 36℃，BP 14/7 kPa，P 104次/min，R 30次/min；腹胀，口腔布满霉菌菌落，躯干及四肢烧伤创面70%，Ⅲ度60%。焦痂下感染，恶臭，散布霉菌菌落及坏死斑。尿液镜检见大量霉菌，创面培养为绿脓杆菌和奇异变形杆菌。入院后予鼻饲高营养液(1 550 Cal/d)，静脉内高营养支持(2 650 Cal/d)及抗感染治疗。创面予数次清创清除坏死组织后，肉芽创面用1‰优锁尔纱布湿敷。1周后病人一般情况改善，予首次自体邮票式植皮，植皮面积20%，并在以后的1个月内3次行自体邮票式植皮术，住院135 d后痊愈出院。
例2 女性，38岁，全身严重烧伤后39天入院。入院前在当地医院长时间静滴头孢拉定和丁胺卡那霉素，创面涂抹湿润烧伤膏换药。入院前一天尿量仅150 ml。入院查体：T 36℃，神萎，厌食，脸色苍
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白，腹胀，体液性水肿。全身烧伤面积52%，Ⅲ度20%。焦痂下感染，恶臭，多处见坏死斑。血Hb 53 g/L，血球压积18%，总蛋白46.6 g/L，白球比例0.67。尿比重1.012，尿钠70.9 mmol/L，尿液镜检见大量霉菌；血BUN 49.1 mmol/L，Cr 645 μ mol/L。创面培养及血培养均检出绿脓杆菌。入院后予限制水份摄入及保肾治疗，静脉予全身支持和抗感染治疗。创面清除坏死组织后用1‰优锁尔纱布湿敷。入院4天后每日尿量增至700 ml，予鼻饲高营养液并加强静脉内营养支持，病人全身情况逐渐改善。入院6天后行肉芽创面自体邮票式植皮术，植皮面积16%。术后6 d病人尿量突然减至100 ml以下，并出现上消化道出血及呼吸衰竭症状，经抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 烧伤创面感染是全身感染的主要来源。烧伤越深，皮肤防御屏障损害越重。而伤后1周内焦痂下组织中细菌量是随着伤后时间的推移而增加的，与烧伤面积及伤后时间呈显著正相关[1]，因此早期去痂闭合创面可使感染的危险性减少到最低限度。另外，早期去痂植皮封闭创面还可以减少经创面水分、电解质和蛋白质的丢失，减轻机体体液代谢紊乱和烧伤毒素的免疫抑制作用[2]，降低营养和能量消耗。故我们认为一旦明确为深度烧伤，就应早期切削痂并行植皮手术。近年来随着临床抗休克水平及休克监护技术的不断提高和完善，休克期切削痂植皮手术已在越来越多的医院开展起来。
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3.2 深度烧伤创面的处理是烧伤治疗中的重要环节，选择合适的外用药是不可忽视的手段。大多数中药膏剂并无明显抗菌抑菌能力，渗透力极差，无透气性能，使用时创面引流不畅，溶痂作用快，分泌物增多，致使感染机会增多[3]。第二军医大学杨勇等[4]对曾经风靡一时的湿润烧伤膏进行了实验研究，证实湿润烧伤膏抗感染能力很低，不足以防治烧伤创面发生的感染，用其治疗大面积深度烧伤会带来严重感染的危险。所以我们认为对大面积深度烧伤病人不应使用各种无确切抗感染能力的中药膏剂。
3.3 对于延误了治疗时机，已经发生创面感染及其他严重并发症的病人，其处理应注意：(1)积极处理创面，将含有大量细菌的坏死组织予以清除，以杜绝细菌侵袭之源，全身应用高效抗生素并根据创面培养和血培养结果及时调整用药，以控制感染；(2)积极纠正继发的生理和代谢方面的紊乱，加强全身支持和营养治疗，尽快恢复正氮平衡，提高机体免疫力；(3)在病人全身情况许可的条件下，及早去痂植皮封闭创面，这是控制全身感染，减少消耗，纠正继发的多种免疫缺陷，恢复病人生理状态最有效的手段之一。这一点极其重要。
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3.4 我们再次强调大面积烧伤病人早期正规治疗的重要性。各基层医院要量力而行，切莫过于依赖自制中药涂剂加大量使用抗生素的效果，抱有侥幸心理而贻误治疗时机，不仅给病人的身心造成更大损害，也给以后上级医院的进一步处理带来极大困难。对于抗生素的使用，我们主张大面积浅度烧伤病人只需在早期静脉使用3～5 d有效抗生素。而大面积深度烧伤病人除早期使用抗生素外，在行早期切削痂植皮术时，于围手术期内使用3～4 d抗生素即可。
参考文献
1，柴家科，郭振荣，朱兆明，等. 痂下组织细菌定量培养的临床实验研究. 中华整形烧伤外科杂志，1992，8：97.
2，方之扬，主编. 烧伤理论与实践. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1989. 7.
3，韩之劲，刘金凤. 烧伤中药膏剂对Ⅱ度创面愈合的影响. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9：218.
4，杨 勇，葛绳德，霍正绿，等. 湿润烧伤膏抗感染作用的实验研究. 中华整形烧伤外科杂志，1994，10：11.
5，郭振荣，盛志勇，刁 力，等. 大面积烧伤休克期切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9：5.
6，Tompkins RG,Burke JF,Schoenfield DA,et al. Prompt eschar excision:a treatment system contributing to reduced burn mortality. Ann Surg,1986,204:272～281., http://www.100md.com
单位：200540 上海医科大学金山医院烧伤整形科
关键词：
实用医学杂志000230 当前部分基层医院存在着对大面积烧伤病人的早期处理不够规范，过分依赖某些自制中药涂剂的效果及滥用抗生素等情况，以致延误病情，引起创面感染、败血症甚至发生其他严重并发症。我院自1994年以来收治了8例因此而延误治疗的大面积严重烧伤病人，本文予以总结，希望引起重视。
1 临床资料
本组病例中男性5例，女性3例，年龄最大45岁，最小3岁，平均年龄26.3岁。烧伤面积最大70%，最小35%，平均52%±12.3%，Ⅲ度面积最大60%，最小15%，平均33.2%±15.6%。其中火焰烧伤6例，热液烫伤2例；伤后创面用湿润烧伤膏5例，用自制中药涂剂2例，用龙胆紫1例；创面培养出绿脓杆菌6例，金葡萄2例；尿培养出霉菌4例。入院后即予敏感抗生素行全身抗感染治疗，予全身营养支持，纠正电解质紊乱，积极处理创面，尽早清创植皮消灭创面。治疗过程中2例发生心衰，1例发生多器官功能衰竭，经治疗抢救7例病人痊愈，1例死亡。
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2 典型病例
例1 女性，23岁，躯干及四肢严重烧伤24天入院。入院前在当地卫生院治疗，创面涂龙胆紫液并一直静脉滴注头孢拉定。入院查体：神萎，T 36℃，BP 14/7 kPa，P 104次/min，R 30次/min；腹胀，口腔布满霉菌菌落，躯干及四肢烧伤创面70%，Ⅲ度60%。焦痂下感染，恶臭，散布霉菌菌落及坏死斑。尿液镜检见大量霉菌，创面培养为绿脓杆菌和奇异变形杆菌。入院后予鼻饲高营养液(1 550 Cal/d)，静脉内高营养支持(2 650 Cal/d)及抗感染治疗。创面予数次清创清除坏死组织后，肉芽创面用1‰优锁尔纱布湿敷。1周后病人一般情况改善，予首次自体邮票式植皮，植皮面积20%，并在以后的1个月内3次行自体邮票式植皮术，住院135 d后痊愈出院。
例2 女性，38岁，全身严重烧伤后39天入院。入院前在当地医院长时间静滴头孢拉定和丁胺卡那霉素，创面涂抹湿润烧伤膏换药。入院前一天尿量仅150 ml。入院查体：T 36℃，神萎，厌食，脸色苍
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白，腹胀，体液性水肿。全身烧伤面积52%，Ⅲ度20%。焦痂下感染，恶臭，多处见坏死斑。血Hb 53 g/L，血球压积18%，总蛋白46.6 g/L，白球比例0.67。尿比重1.012，尿钠70.9 mmol/L，尿液镜检见大量霉菌；血BUN 49.1 mmol/L，Cr 645 μ mol/L。创面培养及血培养均检出绿脓杆菌。入院后予限制水份摄入及保肾治疗，静脉予全身支持和抗感染治疗。创面清除坏死组织后用1‰优锁尔纱布湿敷。入院4天后每日尿量增至700 ml，予鼻饲高营养液并加强静脉内营养支持，病人全身情况逐渐改善。入院6天后行肉芽创面自体邮票式植皮术，植皮面积16%。术后6 d病人尿量突然减至100 ml以下，并出现上消化道出血及呼吸衰竭症状，经抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 烧伤创面感染是全身感染的主要来源。烧伤越深，皮肤防御屏障损害越重。而伤后1周内焦痂下组织中细菌量是随着伤后时间的推移而增加的，与烧伤面积及伤后时间呈显著正相关[1]，因此早期去痂闭合创面可使感染的危险性减少到最低限度。另外，早期去痂植皮封闭创面还可以减少经创面水分、电解质和蛋白质的丢失，减轻机体体液代谢紊乱和烧伤毒素的免疫抑制作用[2]，降低营养和能量消耗。故我们认为一旦明确为深度烧伤，就应早期切削痂并行植皮手术。近年来随着临床抗休克水平及休克监护技术的不断提高和完善，休克期切削痂植皮手术已在越来越多的医院开展起来。
, http://www.100md.com
3.2 深度烧伤创面的处理是烧伤治疗中的重要环节，选择合适的外用药是不可忽视的手段。大多数中药膏剂并无明显抗菌抑菌能力，渗透力极差，无透气性能，使用时创面引流不畅，溶痂作用快，分泌物增多，致使感染机会增多[3]。第二军医大学杨勇等[4]对曾经风靡一时的湿润烧伤膏进行了实验研究，证实湿润烧伤膏抗感染能力很低，不足以防治烧伤创面发生的感染，用其治疗大面积深度烧伤会带来严重感染的危险。所以我们认为对大面积深度烧伤病人不应使用各种无确切抗感染能力的中药膏剂。
3.3 对于延误了治疗时机，已经发生创面感染及其他严重并发症的病人，其处理应注意：(1)积极处理创面，将含有大量细菌的坏死组织予以清除，以杜绝细菌侵袭之源，全身应用高效抗生素并根据创面培养和血培养结果及时调整用药，以控制感染；(2)积极纠正继发的生理和代谢方面的紊乱，加强全身支持和营养治疗，尽快恢复正氮平衡，提高机体免疫力；(3)在病人全身情况许可的条件下，及早去痂植皮封闭创面，这是控制全身感染，减少消耗，纠正继发的多种免疫缺陷，恢复病人生理状态最有效的手段之一。这一点极其重要。
, 百拇医药
3.4 我们再次强调大面积烧伤病人早期正规治疗的重要性。各基层医院要量力而行，切莫过于依赖自制中药涂剂加大量使用抗生素的效果，抱有侥幸心理而贻误治疗时机，不仅给病人的身心造成更大损害，也给以后上级医院的进一步处理带来极大困难。对于抗生素的使用，我们主张大面积浅度烧伤病人只需在早期静脉使用3～5 d有效抗生素。而大面积深度烧伤病人除早期使用抗生素外，在行早期切削痂植皮术时，于围手术期内使用3～4 d抗生素即可。
参考文献
1，柴家科，郭振荣，朱兆明，等. 痂下组织细菌定量培养的临床实验研究. 中华整形烧伤外科杂志，1992，8：97.
2，方之扬，主编. 烧伤理论与实践. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1989. 7.
3，韩之劲，刘金凤. 烧伤中药膏剂对Ⅱ度创面愈合的影响. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9：218.
4，杨 勇，葛绳德，霍正绿，等. 湿润烧伤膏抗感染作用的实验研究. 中华整形烧伤外科杂志，1994，10：11.
5，郭振荣，盛志勇，刁 力，等. 大面积烧伤休克期切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9：5.
6，Tompkins RG,Burke JF,Schoenfield DA,et al. Prompt eschar excision:a treatment system contributing to reduced burn mortality. Ann Surg,1986,204:272～281., http://www.100md.com