产后出血742例分析
作者：夏薇 康佳丽
单位：510180 广州市第一人民医院妇产科
关键词：产后出血
实用医学杂志000229摘要 目的：对产后出血的病因进行多因素分析，提出防治措施。方法：对本院1988～1998年发生的742例产后出血病例进行回顾性分析。结果：产后出血发生率为4.32%。97.04%的产后出血发生在产后2 h内，94.2%的病人出血量在400～1 000 ml间。产后出血病因中宫缩乏力占80.19%，胎盘粘连占14.15%，软产道裂伤占3.77%，凝血功能障碍占1.89%。742例产后出血病人共有738例抢救成功，4例死亡，6例行全宫切除术。结论：宫缩乏力仍是产后出血的最常见病因。发生产后出血的高危人群有多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇，有妊娠合并症特别是妊高征者，有阴道助产、剖宫产、滞产等病史者。
产后出血是产科常见的严重并发症，且在国内外均被列为导致孕产妇死亡的四大病因之首[1]。本文对我院1988～1998年所发生的742例产后出血病例进行回顾性分析，结合文献对其病因、诊断和防治进行讨论。
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1 临床资料
产后出血量采用计量和目测法综合测量，以胎儿娩出24 h内，阴道流血量达到或超过400 ml为产后出血标准[2]，发生产后出血的产妇共742例。其中年龄最小19岁，最大41岁，平均30岁。孕次1～5次，平均1.57次。产次1～3次，平均1.08次。所有数据资料经核对后，统计学处理采用SPSS统计分析软件进行χ2检验，相对数用率表示。
2 结果
2.1 孕产次及产程 初产妇483例，占65.09%(483/742)，经产妇259例，占34.91%(259/742)，有引产或流产史者253例，占34.09%(253/742)，正常产671例，急产24例，滞产47例。
2.2 分娩方式 阴道自娩413例，阴道助产(包括胎头吸引术、钳产术和臀位助产术)98例，剖宫产231例。
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2.3 产后出血时间及出血量 产后出血发生在2 h内720例，占97.04%(720/742)；发生在2～24 h内22例，占2.96%(22/742)。出血量在400～1 000 ml者699例，占94.20%(699/742)；～1 500 ml者20例，占2.70%(20/742)；>1 500 ml者23例，占3.10%(23/742)。
2.4 产后出血原因 宫缩乏力595例，占80.19%(595/742)；胎盘粘连或滞留105例，占14.15%(105/742)；软产道裂伤28例，占3.77%(28/742)；
凝血功能障碍14例，占1.89%(14/742)。
2.5 妊娠合并症 包括妊高征、心脏病、肝炎、慢性肾炎、贫血、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、瘢痕子宫、胎膜早破等。有妊娠合并症者211例，无妊娠合并症者531例，而合并症中，以妊高征最多，共68例，占32.22%(68/742)。
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2.6 转归 抢救成功738例，产妇死亡4例，病死率0.54%(4/742)，行全宫切除术6例，占0.81%(6/742)。
3 讨论
3.1 产后出血原因 本组资料显示，宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占80.19%，与文献报道[2]相符。其次是胎盘因素所致产后出血，发生率为14.15%。因此，密切观察并正确处理好产程，特别是第三产程，防止宫缩乏力，是预防产后出血的关键。同时应及早发现和诊断胎盘粘连、胎盘滞留或残留，及时处理，以减少产后出血量。
3.2 产后出血发生时间和出血量 本组97.04%(720/742)产后出血发生在2 h内，出血量在400～1 000 ml的占94.20%。近年国内研究结果表明[2]，产后2 h内严密总失血量可以较好地反映失血情况，又能较早地提供信息。有人提出以产后2 h内失血量≥400 ml作为产后出血诊断标准和处理指征较为合理。结合本组资料，强调产后2 h内观察和及时处理是避免产后出血的重要环节。
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3.3 产后出血与产程的关系 本组742例产后出血病例中，产程在3 h以下的急产和产程在24 h以上的滞产都占有相当的比例。分析急产和滞产发生产后出血的原因多是产力异常造成子宫收缩乏力而引致产后出血。本组滞产、急产和正常产程的产后出血发生率分别为10.37%(47/453)，3.68%(24/652)及4.17%(671/16 080)。其中滞产是造成产后出血的重要原因，其产后出血发生率与正常产程比较差异有显著性(P<0.05)。产程延长可致宫缩乏力，出现胎盘滞留或胎盘残留而引起产后出血。因此，我们应正确使用产程图，加强产程观察，掌握各产程时限，及时采取处理措施。有文献指出，尽量缩短第二产程有助于减少产后出血的发生，应将第二产程控制在2 h内，积极处理第三产程并将其控制在15 min以内，常规应用催产素，可使产后出血量减少约40%[3]。
3.4 产后出血与分娩方式的关系 阴道手术助产及剖宫产因其对软产道的创伤和手术创伤及手术时间的延长或止血不彻底皆可增加产后出血量。本组发生产后出血以剖宫产最高，阴道助产次之，阴道自娩最低，其发生率分别为7.03%(231/3 287)，5.93%(98/1 654)及3.37%(413/12 244)。本组资料中剖宫产和阴道助产分别与阴道自娩之产后出血发生率相比均有明显差异(P<0.05)。故应严格掌握剖宫产手术指征，尽量提倡自然分娩，同时提高手术技巧，减少术中出血。剖宫产术中应随时注意宫缩情况，对子宫收缩乏力者及时按摩子宫，及时正确使用宫缩剂，可直接减少由此而发生的产后出血。
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3.5 产后出血与孕产次、胎盘因素关系 本组资料中，胎盘粘连或滞留引起产后出血105例，占14.10%，仅次于宫缩乏力。胎盘粘连大多是因子宫内膜炎或内膜损伤导致蜕膜发育不良所致。华成伟等[4]报道有胎盘粘连者其产后出血的机会较其他妇女高15倍，平均出血量为一般产妇的4倍。但胎盘粘连的发生率较低，仅0.5%，常与孕产次有明显的相关性。本组资料提示，有1次以上引产或人流史者共253例，发生胎盘粘连55例，占21.74%；无引产、人流史者489例，发生胎盘粘连60例，占12.27%。有引产、人流史者，其胎盘粘连发生率与无引产人流史者比较差异有显著性(P<0.01)。所以为了降低产后出血的发生率，必须控制人流次数。多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇应列为高危妊娠，同时需加强计划生育及人流对母婴危害的宣传，对未婚先孕人流者更需进行婚前教育及保健教育。
3.6 产后出血与妊娠合并症的关系 本组中有妊娠合并症者3 096例，发生产后出血211例，占6.82%，无妊娠合并症者14 089例，产后出血531例，占3.77%。两组比较差异有显著性(P<0.05)，而合并症中，以妊高征最多，妊高征患者由于全身小动脉痉挛、血液浓缩和高凝，导致组织缺氧、微血管病损及血管脆性增加，产后胎盘剥离面及产道损伤均具出血倾向。而巨大儿、双胎及羊水过多则因子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展，影响正常收缩和缩窄而致产后出血。
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总之，通过对742例产后出血的病因调查，综合多因素分析，发现发生产后出血的高危人群有：多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇；有妊娠合并症特别是妊高征者；有阴道助产、剖宫产、滞产等病史者。故平时应加强计划生育宣传，加强对育龄妇女及未婚先孕人流者的卫生保健及宣教。同时加强高危妊娠管理，对存在高危因素的孕产妇应定期进行产前检查，加强孕期保健，及早发现和治疗产前疾病。而在产程中应密切观察，制定预防产后出血的有效措施，及时发现并处理各种不利因素，以减少产后出血发生率，提高产科医疗质量。
参考文献
1，全国孕产妇死亡监测研究协作组. 全国孕产妇死亡监测结果分析. 中华妇产科杂志，1994，29：514.
2，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206～207.
3，Van Dongen PW，Van Roosmalen J,De Boer CN. Oxytocics for the prevention of post-partum haemorrhage：a review. Pharm Weekbl Sci,1991,13(6):238.
4，华成伟，李 竹. 对产后出血临床处理的探讨. 中华妇产科杂志，1988，23(6)：253., 百拇医药
单位：510180 广州市第一人民医院妇产科
关键词：产后出血
实用医学杂志000229摘要 目的：对产后出血的病因进行多因素分析，提出防治措施。方法：对本院1988～1998年发生的742例产后出血病例进行回顾性分析。结果：产后出血发生率为4.32%。97.04%的产后出血发生在产后2 h内，94.2%的病人出血量在400～1 000 ml间。产后出血病因中宫缩乏力占80.19%，胎盘粘连占14.15%，软产道裂伤占3.77%，凝血功能障碍占1.89%。742例产后出血病人共有738例抢救成功，4例死亡，6例行全宫切除术。结论：宫缩乏力仍是产后出血的最常见病因。发生产后出血的高危人群有多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇，有妊娠合并症特别是妊高征者，有阴道助产、剖宫产、滞产等病史者。
产后出血是产科常见的严重并发症，且在国内外均被列为导致孕产妇死亡的四大病因之首[1]。本文对我院1988～1998年所发生的742例产后出血病例进行回顾性分析，结合文献对其病因、诊断和防治进行讨论。
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1 临床资料
产后出血量采用计量和目测法综合测量，以胎儿娩出24 h内，阴道流血量达到或超过400 ml为产后出血标准[2]，发生产后出血的产妇共742例。其中年龄最小19岁，最大41岁，平均30岁。孕次1～5次，平均1.57次。产次1～3次，平均1.08次。所有数据资料经核对后，统计学处理采用SPSS统计分析软件进行χ2检验，相对数用率表示。
2 结果
2.1 孕产次及产程 初产妇483例，占65.09%(483/742)，经产妇259例，占34.91%(259/742)，有引产或流产史者253例，占34.09%(253/742)，正常产671例，急产24例，滞产47例。
2.2 分娩方式 阴道自娩413例，阴道助产(包括胎头吸引术、钳产术和臀位助产术)98例，剖宫产231例。
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2.3 产后出血时间及出血量 产后出血发生在2 h内720例，占97.04%(720/742)；发生在2～24 h内22例，占2.96%(22/742)。出血量在400～1 000 ml者699例，占94.20%(699/742)；～1 500 ml者20例，占2.70%(20/742)；>1 500 ml者23例，占3.10%(23/742)。
2.4 产后出血原因 宫缩乏力595例，占80.19%(595/742)；胎盘粘连或滞留105例，占14.15%(105/742)；软产道裂伤28例，占3.77%(28/742)；
凝血功能障碍14例，占1.89%(14/742)。
2.5 妊娠合并症 包括妊高征、心脏病、肝炎、慢性肾炎、贫血、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、瘢痕子宫、胎膜早破等。有妊娠合并症者211例，无妊娠合并症者531例，而合并症中，以妊高征最多，共68例，占32.22%(68/742)。
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2.6 转归 抢救成功738例，产妇死亡4例，病死率0.54%(4/742)，行全宫切除术6例，占0.81%(6/742)。
3 讨论
3.1 产后出血原因 本组资料显示，宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占80.19%，与文献报道[2]相符。其次是胎盘因素所致产后出血，发生率为14.15%。因此，密切观察并正确处理好产程，特别是第三产程，防止宫缩乏力，是预防产后出血的关键。同时应及早发现和诊断胎盘粘连、胎盘滞留或残留，及时处理，以减少产后出血量。
3.2 产后出血发生时间和出血量 本组97.04%(720/742)产后出血发生在2 h内，出血量在400～1 000 ml的占94.20%。近年国内研究结果表明[2]，产后2 h内严密总失血量可以较好地反映失血情况，又能较早地提供信息。有人提出以产后2 h内失血量≥400 ml作为产后出血诊断标准和处理指征较为合理。结合本组资料，强调产后2 h内观察和及时处理是避免产后出血的重要环节。
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3.3 产后出血与产程的关系 本组742例产后出血病例中，产程在3 h以下的急产和产程在24 h以上的滞产都占有相当的比例。分析急产和滞产发生产后出血的原因多是产力异常造成子宫收缩乏力而引致产后出血。本组滞产、急产和正常产程的产后出血发生率分别为10.37%(47/453)，3.68%(24/652)及4.17%(671/16 080)。其中滞产是造成产后出血的重要原因，其产后出血发生率与正常产程比较差异有显著性(P<0.05)。产程延长可致宫缩乏力，出现胎盘滞留或胎盘残留而引起产后出血。因此，我们应正确使用产程图，加强产程观察，掌握各产程时限，及时采取处理措施。有文献指出，尽量缩短第二产程有助于减少产后出血的发生，应将第二产程控制在2 h内，积极处理第三产程并将其控制在15 min以内，常规应用催产素，可使产后出血量减少约40%[3]。
3.4 产后出血与分娩方式的关系 阴道手术助产及剖宫产因其对软产道的创伤和手术创伤及手术时间的延长或止血不彻底皆可增加产后出血量。本组发生产后出血以剖宫产最高，阴道助产次之，阴道自娩最低，其发生率分别为7.03%(231/3 287)，5.93%(98/1 654)及3.37%(413/12 244)。本组资料中剖宫产和阴道助产分别与阴道自娩之产后出血发生率相比均有明显差异(P<0.05)。故应严格掌握剖宫产手术指征，尽量提倡自然分娩，同时提高手术技巧，减少术中出血。剖宫产术中应随时注意宫缩情况，对子宫收缩乏力者及时按摩子宫，及时正确使用宫缩剂，可直接减少由此而发生的产后出血。
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3.5 产后出血与孕产次、胎盘因素关系 本组资料中，胎盘粘连或滞留引起产后出血105例，占14.10%，仅次于宫缩乏力。胎盘粘连大多是因子宫内膜炎或内膜损伤导致蜕膜发育不良所致。华成伟等[4]报道有胎盘粘连者其产后出血的机会较其他妇女高15倍，平均出血量为一般产妇的4倍。但胎盘粘连的发生率较低，仅0.5%，常与孕产次有明显的相关性。本组资料提示，有1次以上引产或人流史者共253例，发生胎盘粘连55例，占21.74%；无引产、人流史者489例，发生胎盘粘连60例，占12.27%。有引产、人流史者，其胎盘粘连发生率与无引产人流史者比较差异有显著性(P<0.01)。所以为了降低产后出血的发生率，必须控制人流次数。多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇应列为高危妊娠，同时需加强计划生育及人流对母婴危害的宣传，对未婚先孕人流者更需进行婚前教育及保健教育。
3.6 产后出血与妊娠合并症的关系 本组中有妊娠合并症者3 096例，发生产后出血211例，占6.82%，无妊娠合并症者14 089例，产后出血531例，占3.77%。两组比较差异有显著性(P<0.05)，而合并症中，以妊高征最多，妊高征患者由于全身小动脉痉挛、血液浓缩和高凝，导致组织缺氧、微血管病损及血管脆性增加，产后胎盘剥离面及产道损伤均具出血倾向。而巨大儿、双胎及羊水过多则因子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展，影响正常收缩和缩窄而致产后出血。
, http://www.100md.com
总之，通过对742例产后出血的病因调查，综合多因素分析，发现发生产后出血的高危人群有：多胎、多产、多次人流刮宫的孕产妇；有妊娠合并症特别是妊高征者；有阴道助产、剖宫产、滞产等病史者。故平时应加强计划生育宣传，加强对育龄妇女及未婚先孕人流者的卫生保健及宣教。同时加强高危妊娠管理，对存在高危因素的孕产妇应定期进行产前检查，加强孕期保健，及早发现和治疗产前疾病。而在产程中应密切观察，制定预防产后出血的有效措施，及时发现并处理各种不利因素，以减少产后出血发生率，提高产科医疗质量。
参考文献
1，全国孕产妇死亡监测研究协作组. 全国孕产妇死亡监测结果分析. 中华妇产科杂志，1994，29：514.
2，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206～207.
3，Van Dongen PW，Van Roosmalen J,De Boer CN. Oxytocics for the prevention of post-partum haemorrhage：a review. Pharm Weekbl Sci,1991,13(6):238.
4，华成伟，李 竹. 对产后出血临床处理的探讨. 中华妇产科杂志，1988，23(6)：253., 百拇医药