改良膀胱粘膜瓣尿道成形术治疗先天性尿道下裂
作者：杨曦
单位：519100 广东省珠海市斗门县医院
关键词：
实用医学杂志000222 1981年3月～1993年3月共收治先天性尿道下裂26例，均施行膀胱粘膜瓣尿道成形术，报道分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例，中间型3例，后型(阴茎阴囊型)23例，年龄8个月～16岁，平均7岁8个月，3～6岁学龄前儿童16例，占全部病例的69.6%，全部病例施膀胱粘膜尿道成形术。
1.2 手术方法 以后型为例，取一根外径和尿道口大小相似的导尿管，准备作为膀胱粘膜管模型和吻合支架。手术自松解尿道海绵体瘢痕条索开始，即自阴茎头部下方，沿尿道海绵体瘢痕条索一侧切开阴茎腹侧皮肤，直达阴茎海绵体白膜，绕过尿道开口，再折转向上，沿条索另一侧同法切开阴茎皮肤，达阴茎头部，并在此横行切断条索上端，将瘢痕彻底切除，至清晰显露阴茎海绵体白膜为止，至此，阴茎下曲完全矫正。两阴茎海绵体之间的沟槽为尿道旁沟，即为正常尿道床，也就是本手术膀胱粘膜管移植之处，务必将瘢痕清除干净，但勿损伤阴茎海绵体，否则将发生难以控制的出血。继而于瘢痕条索下端，沿尿道开口周围向近端剥离，分离出至少1 cm长尿道，将尿道口周围不健康皮肤，连同远端尿道及其开口切除约0.5～0.75 cm，并使切面呈斜形，以增加吻合口周径。此后经导尿管向膀胱注水后，于中线按层切开下腹部皮肤，在腹膜外显露膀胱后切开膀胱前壁肌层，沿粘膜下层潜行剥离至所需长度和宽度，其长度相当于阴茎勃起时尿道缺损之长度，宽度略大于尿道外口周径，切取粘膜瓣应带有粘膜下层，吻合时才不易撕裂。术毕，作耻骨上膀胱造瘘。以选好的适当大小的导尿管作为成形模型，将膀胱粘膜瓣围绕该尿管，并在两纵缘的上、中、下选三个相应点缝合，使粘膜瓣初成管状，留线头作牵引。将作为模型的带有膀胱粘膜管的导尿管插入尿道口，将最下方的牵引缘穿空针刺入尿道口后缘中点并结扎固定，这样，膀胱粘膜管两纵缘就对向尿道旁沟。继续用血管针带0号丝线以导尿管作支架，将尿道外口和膀胱粘膜管作端端吻合，针距为1 mm。由于有导尿管作支架，同时该尿管又可向各
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方移动，使吻合口暴露良好，操作准确无误。由于切除了部分近端尿道，吻合终时，吻合口就退缩于阴囊皮肤及其肉膜深处。继后将膀胱粘膜瓣成形同时将之固定于阴囊海绵状白膜上。手术自近端，即吻合口上方开始，同样用血管针带0号丝线，先自粘膜瓣两缘穿过再刺入尿道旁沟之白膜上结扎，这样粘膜瓣一边成形为粘膜管，一边将之固定于尿道旁沟上。如此自近端渐次向阴茎头下缝合固定，针距1.0～1.5 mm。最后在阴茎头部正中尿道外口残迹处，用血管钳向下打一隧道，将粘膜远端开口拉至阴茎头部，将之固定于尿道口残迹周围，缝合阴茎皮肤切口前，先将阴茎头下切口沿冠状沟下向背侧充分潜行分离，以使背侧多余皮肤(包皮帽)向腹侧转移，手术完毕后，将阴茎头部背侧包皮缝一针，缝合固定于下腹壁上，使阴茎腹侧皮肤切口转向前方，并使远离肛门。
1.3 术后处理 术后作耻骨上膀胱造瘘，尿道内不留置导尿管，每天自吻合口近端向远端用手指轻轻挤压尿道，使尿道内积存的分泌物排除，继续抗炎治疗，术后2～3周可夹膀胱造瘘管，令病人试行排尿，如无异常即可拔管，出院前尿道扩张1次。
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1.4 治疗效果 所有23例1次手术成功，无尿瘘发生，术后随访1～3年，未发现尿道狭窄病例。
2 讨论
尿道下裂可能是胚胎期性功能不足，使尿道远端发育障碍，尿道皱壁的融合受阻，尿道沟不能完全闭合，使阴茎腹侧尿道后壁有不同程度的缺陷，从而尿道外口处于阴茎腹侧的不同异常部位，按其开口部位分为3型，即前型，中间型和后型[1]。因为后型患者尿道开口于阴茎阴囊交界处，不能站立排尿，婚后不能生育，故来院求治者多属此型。后型患者因整个尿道海绵体萎缩成纤维带，牵引阴茎头向下，形成阴茎下曲，严重影响阴茎发育，亦须及早矫治，再者阴茎腹侧皮肤发育差，而背侧皮肤生长过度，堆积于阴茎头部形成包皮帽。膀胱粘膜瓣尿道成型术，可一次矫治尿道异位开口，阴茎下曲和包皮帽三种畸形。
胚胎第5周泌尿系统由间介中胚层发育而来，膀胱粘膜上皮为变移上皮，其逐渐向尿道移行，后尿道上皮亦为变移上皮，膜部和海绵体部为复层上皮或假复层柱状上皮[2]，由于膀胱粘膜和尿道粘膜在胚胎发育上同源，结构类似，故组织相容性较好，组织愈合能力较其它材料强，手术较易成功。同时膀胱粘膜对尿液刺激的耐受性亦远较其他组织强。手术成功病例，其移植的尿道和正常尿道无异。而用阴囊血管蒂皮瓣或阴茎皮条埋藏Ⅱ期成形的尿道，手术成活后呈粗梗状，和正常尿道显然不同，常造成病人心理上压力。综合这些方面，作者认为，膀胱粘膜瓣是尿道成形术最理想材料。
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先天性尿道下裂后型的患者，由于尿道开口于阴茎阴囊交界处，排尿时经常打湿衣裤，阴茎皮肤不能保持干燥，久之则在尿道口周围形成湿疹或合并感染，而阴囊腹侧皮肤菲薄瘢痕组织不多，血供不良，该处皮肤愈合能力较差，加上阴茎下垂时，其腹侧阴湿，又接近肛门，故易污染，这些因素影响了膀胱粘膜管及吻合口愈合，临床上不乏术后发生尿瘘病例，尿瘘多发生于吻合口和(或)膀胱粘膜管缝合处，如何将此两处置于健康组织床上，就成为手术关键。我们在膀胱粘膜瓣尿道成形术中采用三种措施，以求保证手术成功，(1)将尿道末端尽量向近端剥离，至少分离正常尿道1 cm后将远端尿道切除0.5～0.75 cm，再和膀胱粘膜管作端端吻合，使吻合口退缩到正常阴囊皮肤及其肉膜深面，由于有导尿管作支架，该支架在手术中可向各方移动，术野显露良好，操作准确无误，保证吻合口正常愈合。(2)术中必须将尿道海绵体的瘢痕条索彻底切除干净，使两阴茎海绵体间的尿道旁沟清楚显露，然后作尿道成形术，其方法是自膀胱粘膜两缘进针，再穿过阴茎海绵体白膜上结扎固定，这样，粘膜瓣一边成形，一边固定在健康组织床上，同时因缝合缘不是直接居阴茎皮肤切口下面，即使术后阴茎皮肤切口愈合不良或感染，也不会影响粘膜管的正常愈合。(3)术毕将阴茎背侧皮肤缝合一针固定于下腹部皮肤上，使阴茎切口朝前，则可保持切口干燥，并远离肛门，避免污染。另外，术后尿道内不留置导尿管，可减少尿道异物刺激和尿道内分泌物积存，也是保证吻合口和粘膜管健康愈合的措施之一。
参考文献
1，石美鑫，熊汝成. 实用外科学(下册). 北京：人民卫生出版社，1992. 1620.
2，承德医学院，主编. 组织胚胎学. 北京：人民卫生出版社，1984. 120., http://www.100md.com
单位：519100 广东省珠海市斗门县医院
关键词：
实用医学杂志000222 1981年3月～1993年3月共收治先天性尿道下裂26例，均施行膀胱粘膜瓣尿道成形术，报道分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例，中间型3例，后型(阴茎阴囊型)23例，年龄8个月～16岁，平均7岁8个月，3～6岁学龄前儿童16例，占全部病例的69.6%，全部病例施膀胱粘膜尿道成形术。
1.2 手术方法 以后型为例，取一根外径和尿道口大小相似的导尿管，准备作为膀胱粘膜管模型和吻合支架。手术自松解尿道海绵体瘢痕条索开始，即自阴茎头部下方，沿尿道海绵体瘢痕条索一侧切开阴茎腹侧皮肤，直达阴茎海绵体白膜，绕过尿道开口，再折转向上，沿条索另一侧同法切开阴茎皮肤，达阴茎头部，并在此横行切断条索上端，将瘢痕彻底切除，至清晰显露阴茎海绵体白膜为止，至此，阴茎下曲完全矫正。两阴茎海绵体之间的沟槽为尿道旁沟，即为正常尿道床，也就是本手术膀胱粘膜管移植之处，务必将瘢痕清除干净，但勿损伤阴茎海绵体，否则将发生难以控制的出血。继而于瘢痕条索下端，沿尿道开口周围向近端剥离，分离出至少1 cm长尿道，将尿道口周围不健康皮肤，连同远端尿道及其开口切除约0.5～0.75 cm，并使切面呈斜形，以增加吻合口周径。此后经导尿管向膀胱注水后，于中线按层切开下腹部皮肤，在腹膜外显露膀胱后切开膀胱前壁肌层，沿粘膜下层潜行剥离至所需长度和宽度，其长度相当于阴茎勃起时尿道缺损之长度，宽度略大于尿道外口周径，切取粘膜瓣应带有粘膜下层，吻合时才不易撕裂。术毕，作耻骨上膀胱造瘘。以选好的适当大小的导尿管作为成形模型，将膀胱粘膜瓣围绕该尿管，并在两纵缘的上、中、下选三个相应点缝合，使粘膜瓣初成管状，留线头作牵引。将作为模型的带有膀胱粘膜管的导尿管插入尿道口，将最下方的牵引缘穿空针刺入尿道口后缘中点并结扎固定，这样，膀胱粘膜管两纵缘就对向尿道旁沟。继续用血管针带0号丝线以导尿管作支架，将尿道外口和膀胱粘膜管作端端吻合，针距为1 mm。由于有导尿管作支架，同时该尿管又可向各
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方移动，使吻合口暴露良好，操作准确无误。由于切除了部分近端尿道，吻合终时，吻合口就退缩于阴囊皮肤及其肉膜深处。继后将膀胱粘膜瓣成形同时将之固定于阴囊海绵状白膜上。手术自近端，即吻合口上方开始，同样用血管针带0号丝线，先自粘膜瓣两缘穿过再刺入尿道旁沟之白膜上结扎，这样粘膜瓣一边成形为粘膜管，一边将之固定于尿道旁沟上。如此自近端渐次向阴茎头下缝合固定，针距1.0～1.5 mm。最后在阴茎头部正中尿道外口残迹处，用血管钳向下打一隧道，将粘膜远端开口拉至阴茎头部，将之固定于尿道口残迹周围，缝合阴茎皮肤切口前，先将阴茎头下切口沿冠状沟下向背侧充分潜行分离，以使背侧多余皮肤(包皮帽)向腹侧转移，手术完毕后，将阴茎头部背侧包皮缝一针，缝合固定于下腹壁上，使阴茎腹侧皮肤切口转向前方，并使远离肛门。
1.3 术后处理 术后作耻骨上膀胱造瘘，尿道内不留置导尿管，每天自吻合口近端向远端用手指轻轻挤压尿道，使尿道内积存的分泌物排除，继续抗炎治疗，术后2～3周可夹膀胱造瘘管，令病人试行排尿，如无异常即可拔管，出院前尿道扩张1次。
, 百拇医药
1.4 治疗效果 所有23例1次手术成功，无尿瘘发生，术后随访1～3年，未发现尿道狭窄病例。
2 讨论
尿道下裂可能是胚胎期性功能不足，使尿道远端发育障碍，尿道皱壁的融合受阻，尿道沟不能完全闭合，使阴茎腹侧尿道后壁有不同程度的缺陷，从而尿道外口处于阴茎腹侧的不同异常部位，按其开口部位分为3型，即前型，中间型和后型[1]。因为后型患者尿道开口于阴茎阴囊交界处，不能站立排尿，婚后不能生育，故来院求治者多属此型。后型患者因整个尿道海绵体萎缩成纤维带，牵引阴茎头向下，形成阴茎下曲，严重影响阴茎发育，亦须及早矫治，再者阴茎腹侧皮肤发育差，而背侧皮肤生长过度，堆积于阴茎头部形成包皮帽。膀胱粘膜瓣尿道成型术，可一次矫治尿道异位开口，阴茎下曲和包皮帽三种畸形。
胚胎第5周泌尿系统由间介中胚层发育而来，膀胱粘膜上皮为变移上皮，其逐渐向尿道移行，后尿道上皮亦为变移上皮，膜部和海绵体部为复层上皮或假复层柱状上皮[2]，由于膀胱粘膜和尿道粘膜在胚胎发育上同源，结构类似，故组织相容性较好，组织愈合能力较其它材料强，手术较易成功。同时膀胱粘膜对尿液刺激的耐受性亦远较其他组织强。手术成功病例，其移植的尿道和正常尿道无异。而用阴囊血管蒂皮瓣或阴茎皮条埋藏Ⅱ期成形的尿道，手术成活后呈粗梗状，和正常尿道显然不同，常造成病人心理上压力。综合这些方面，作者认为，膀胱粘膜瓣是尿道成形术最理想材料。
, 百拇医药
先天性尿道下裂后型的患者，由于尿道开口于阴茎阴囊交界处，排尿时经常打湿衣裤，阴茎皮肤不能保持干燥，久之则在尿道口周围形成湿疹或合并感染，而阴囊腹侧皮肤菲薄瘢痕组织不多，血供不良，该处皮肤愈合能力较差，加上阴茎下垂时，其腹侧阴湿，又接近肛门，故易污染，这些因素影响了膀胱粘膜管及吻合口愈合，临床上不乏术后发生尿瘘病例，尿瘘多发生于吻合口和(或)膀胱粘膜管缝合处，如何将此两处置于健康组织床上，就成为手术关键。我们在膀胱粘膜瓣尿道成形术中采用三种措施，以求保证手术成功，(1)将尿道末端尽量向近端剥离，至少分离正常尿道1 cm后将远端尿道切除0.5～0.75 cm，再和膀胱粘膜管作端端吻合，使吻合口退缩到正常阴囊皮肤及其肉膜深面，由于有导尿管作支架，该支架在手术中可向各方移动，术野显露良好，操作准确无误，保证吻合口正常愈合。(2)术中必须将尿道海绵体的瘢痕条索彻底切除干净，使两阴茎海绵体间的尿道旁沟清楚显露，然后作尿道成形术，其方法是自膀胱粘膜两缘进针，再穿过阴茎海绵体白膜上结扎固定，这样，粘膜瓣一边成形，一边固定在健康组织床上，同时因缝合缘不是直接居阴茎皮肤切口下面，即使术后阴茎皮肤切口愈合不良或感染，也不会影响粘膜管的正常愈合。(3)术毕将阴茎背侧皮肤缝合一针固定于下腹部皮肤上，使阴茎切口朝前，则可保持切口干燥，并远离肛门，避免污染。另外，术后尿道内不留置导尿管，可减少尿道异物刺激和尿道内分泌物积存，也是保证吻合口和粘膜管健康愈合的措施之一。
参考文献
1，石美鑫，熊汝成. 实用外科学(下册). 北京：人民卫生出版社，1992. 1620.
2，承德医学院，主编. 组织胚胎学. 北京：人民卫生出版社，1984. 120., http://www.100md.com
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