罗哌卡因吗啡用于子宫切除术后PCEA期间血流动力学稳定性观察
作者：许学兵 佘守章 刘继云 谢晓青
单位：510180 广州市第一人民医院麻醉科
关键词：
实用医学杂志000220罗哌卡因(ropivacaine)是一种新型的长效酰胺类局麻药，用于术后病人硬膜外自控镇痛(PCEA)，效果确切[1]，本研究观察了子宫切除术后应用罗哌卡因配伍低浓度吗啡行PCEA对病人血流动力学稳定性的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组 选择经腹子宫全切术并要求PCEA的病人30例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)，年龄30～55岁，将病人随机分成3组，R1，R2，R0组(n=10)，镇痛药分别为0.1%罗哌卡因、0.2%罗哌卡因或0.9%生理盐水配伍0.01%吗啡。排除有心血管、呼吸系统疾患者、神经质者及体重指数>30 kg/m2者。
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1.2 麻醉与PCEA实施 所有病人均采用两点胸11～12(T11～12)和腰3～4(L3～4)硬膜外阻滞，术中局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因混合液，术后仅留置一条导管(T11～12)行术后PCEA，三组PCEA均采用英国Graseby-9300 PCA(病人自控镇痛)泵，以LCP模式给药，其设置为负荷剂量(5 ml)+持续剂量(0.5 ml/h)+PCA剂量(每次1 ml)，锁定时间10 min。术终(VAS=0)送回病房后开启PCA泵。
1.3 监测与评定 术前及术毕开启PCA泵前后双盲对照观察有关参数指标。(1)病人身高、体重、手术麻醉时间、术中用药量及输血补液量，末次硬膜外用药至开启PCA泵时间。(2)采用无创Bomed NCOOM3心血管监测仪连续监测SBP，DBP，MAP，HR，SV，心输出量(CO)，心率收缩压乘积(RPP)等指标；记录术前1 d基础值及开机前、开机后1，5，10，15，30，45，60 min和61 min按压1次PCA键后5，10，15 min(共12个时点)的有关数值。(3)镇痛效果评定采用，10 cm视觉模拟评分(VAS)，<3 cm为良好、3～4 cm为基本满意，≥5 cm为差。
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1.4 统计分析 运用SPSS软件包进行统计分析，各组数据均采用均值±标准差(
±s)表示，组内比较应用配对t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05为有显著意义。
2 结果
2.1 一般情况 三组病人术中硬膜外上、下管用药剂量、末次硬膜外注药剂量、开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间相似，见表1；三组病人的一般状况、麻醉、手术方式、出血量无差异；术中补液输血量按常规进行(≤10 ml*kg-1*h-1)。
表1 三组病人一般情况及术中局麻药
用量的比较(±s)
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注：组间比较P>0.05
2.2 血流动力学变化 各组病人术后SBP，DBP均较术前有所降低；术后MAP稳定，开启PCEA前后SBP，DBP无明显变化；术后SV及CO变化与术前相比差异无显著意义，PCEA期间SV升降幅度为9.8%～-22.6%；CO为8.8%～-21.5%，与PCA前相比差异无显著意义(P>0.05)；三组病人术后HR比术前加快，尤以R0组更为明显；该组术前HR平均为80.31次/min，启动PCEA 30，45，60 min HR均值分别为92.30，93.25和94.42次/min(与同组术前及R1，R2组同时点相比，P<0.05)；各组病人的RPP术后均增加，但以R0组增幅最明显；启动PCEA 30，45，60 min RPP与术前及术后启动PCA前相比差异有显著意义(P<0.05)；按压PCA键后5，10，15 min血流动力学无明显变化(P>0.05)。
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2.3 VAS评分 三组病人镇痛效果均较好，但R0组评分高于R1，R2组，以启动PCA泵后45，60 min两时点最明显(P<0.05)。
3 讨论
应用阿片类药加用局麻药术后硬膜外镇痛有协同作用，但加用局麻药后患者血流动力学是否稳定是临床极为关注的问题。罗哌卡因配伍吗啡行术后PCEA镇痛效果好。本研究在经腹子宫全切术病人一般情况、麻醉、手术方式相同的条件下，研究不同浓度罗哌卡因与吗啡配伍行PCEA期间首次负荷剂量和自控给药剂量后病人血流动力学的变化及其与镇痛效果的关系，结果显示：R1，R2组镇痛效果优于R0组，R0组病人术后VAS评分随麻醉作用消失而渐升高，45，60 min两时点与R1，R2组有显著差异，此结果与以往有关局麻药强化和增强阿片药镇痛作用的动物实验和临床研究相一致[2]。Guarracino等[3]在胸段硬膜外麻醉下，比较给予45 mg罗哌卡因和30 mg布比卡因后血流动力学的变化，结果发现罗哌卡因45 mg在提供充分镇痛的同时对患者血流动力学的影响小于30 mg布比卡因，本研究中R1，R2组罗哌卡因负荷剂量分别为5 mg和10 mg，且给药部位在腰段，对血流动力学影响均较小，开启PCA泵后三组病人BP，SV与术后相比无明显变化；与术前相比均有轻度降低，可能与麻醉残余作用，血容量相对不足有关；但CO则因HR增加而基本维持稳定；与术前相比三组HR均明显加快，尤以R0组为甚，术后开启PCA泵后R0组HR仍增加，分析与该组PCEA效果不及R1，R2组，疼痛应激反应略强有关[4，5]。RPP是反映心肌耗氧的常用指标[5]，本研究R0组RPP明显高于术前及罗哌卡因用药组，反映R0组控制疼痛应激程度较R1，R2组更为有限，病人术后心肌氧耗及能量消耗增加。总之，本研究的结果显示罗哌卡因配伍低浓度吗啡行PCEA是安全有效的，病人血流动力学较稳定，比不加局麻药组疼痛应激程度明显减轻。
, 百拇医药
参考文献
1，Muldoon T,Milligan K,Quinn P,et al. Comparison between extradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the prevention of postoperative pain after total knee arthroplasty. Br J Anaesth,1998,80(5):680～681.
2，徐仲煌，黄宇光. PCA与术后急性疼痛治疗. 见：罗爱伦，主编. 病人自控镇痛-镇痛治疗新概念. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联和出版社，1999. 106～107.
3，Guarracino F,Cosmo DD,Penzo D,et al. Ropivacaine in blened anaesthesia for pulmonary . Br J Anaesth,1999,82(S1):A346.
4，Gil KM,Ginsberg B,Muir M. Patient-controlled analgesia in postoperative pain:the relation of psychological factors to pain and analgesic use. Clin J Pain,1990,6:137～140.
5，佘守章，吴晓军，陈远伟. 术后疼痛时病人超声心动图的改变. 中华麻醉学杂志，1989，9：19～21., http://www.100md.com
单位：510180 广州市第一人民医院麻醉科
关键词：
实用医学杂志000220罗哌卡因(ropivacaine)是一种新型的长效酰胺类局麻药，用于术后病人硬膜外自控镇痛(PCEA)，效果确切[1]，本研究观察了子宫切除术后应用罗哌卡因配伍低浓度吗啡行PCEA对病人血流动力学稳定性的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组 选择经腹子宫全切术并要求PCEA的病人30例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)，年龄30～55岁，将病人随机分成3组，R1，R2，R0组(n=10)，镇痛药分别为0.1%罗哌卡因、0.2%罗哌卡因或0.9%生理盐水配伍0.01%吗啡。排除有心血管、呼吸系统疾患者、神经质者及体重指数>30 kg/m2者。
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1.2 麻醉与PCEA实施 所有病人均采用两点胸11～12(T11～12)和腰3～4(L3～4)硬膜外阻滞，术中局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因混合液，术后仅留置一条导管(T11～12)行术后PCEA，三组PCEA均采用英国Graseby-9300 PCA(病人自控镇痛)泵，以LCP模式给药，其设置为负荷剂量(5 ml)+持续剂量(0.5 ml/h)+PCA剂量(每次1 ml)，锁定时间10 min。术终(VAS=0)送回病房后开启PCA泵。
1.3 监测与评定 术前及术毕开启PCA泵前后双盲对照观察有关参数指标。(1)病人身高、体重、手术麻醉时间、术中用药量及输血补液量，末次硬膜外用药至开启PCA泵时间。(2)采用无创Bomed NCOOM3心血管监测仪连续监测SBP，DBP，MAP，HR，SV，心输出量(CO)，心率收缩压乘积(RPP)等指标；记录术前1 d基础值及开机前、开机后1，5，10，15，30，45，60 min和61 min按压1次PCA键后5，10，15 min(共12个时点)的有关数值。(3)镇痛效果评定采用，10 cm视觉模拟评分(VAS)，<3 cm为良好、3～4 cm为基本满意，≥5 cm为差。
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1.4 统计分析 运用SPSS软件包进行统计分析，各组数据均采用均值±标准差(
±s)表示，组内比较应用配对t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05为有显著意义。2 结果
2.1 一般情况 三组病人术中硬膜外上、下管用药剂量、末次硬膜外注药剂量、开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间相似，见表1；三组病人的一般状况、麻醉、手术方式、出血量无差异；术中补液输血量按常规进行(≤10 ml*kg-1*h-1)。
表1 三组病人一般情况及术中局麻药
用量的比较(
±s), http://www.100md.com
注：组间比较P>0.05
2.2 血流动力学变化 各组病人术后SBP，DBP均较术前有所降低；术后MAP稳定，开启PCEA前后SBP，DBP无明显变化；术后SV及CO变化与术前相比差异无显著意义，PCEA期间SV升降幅度为9.8%～-22.6%；CO为8.8%～-21.5%，与PCA前相比差异无显著意义(P>0.05)；三组病人术后HR比术前加快，尤以R0组更为明显；该组术前HR平均为80.31次/min，启动PCEA 30，45，60 min HR均值分别为92.30，93.25和94.42次/min(与同组术前及R1，R2组同时点相比，P<0.05)；各组病人的RPP术后均增加，但以R0组增幅最明显；启动PCEA 30，45，60 min RPP与术前及术后启动PCA前相比差异有显著意义(P<0.05)；按压PCA键后5，10，15 min血流动力学无明显变化(P>0.05)。
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2.3 VAS评分 三组病人镇痛效果均较好，但R0组评分高于R1，R2组，以启动PCA泵后45，60 min两时点最明显(P<0.05)。
3 讨论
应用阿片类药加用局麻药术后硬膜外镇痛有协同作用，但加用局麻药后患者血流动力学是否稳定是临床极为关注的问题。罗哌卡因配伍吗啡行术后PCEA镇痛效果好。本研究在经腹子宫全切术病人一般情况、麻醉、手术方式相同的条件下，研究不同浓度罗哌卡因与吗啡配伍行PCEA期间首次负荷剂量和自控给药剂量后病人血流动力学的变化及其与镇痛效果的关系，结果显示：R1，R2组镇痛效果优于R0组，R0组病人术后VAS评分随麻醉作用消失而渐升高，45，60 min两时点与R1，R2组有显著差异，此结果与以往有关局麻药强化和增强阿片药镇痛作用的动物实验和临床研究相一致[2]。Guarracino等[3]在胸段硬膜外麻醉下，比较给予45 mg罗哌卡因和30 mg布比卡因后血流动力学的变化，结果发现罗哌卡因45 mg在提供充分镇痛的同时对患者血流动力学的影响小于30 mg布比卡因，本研究中R1，R2组罗哌卡因负荷剂量分别为5 mg和10 mg，且给药部位在腰段，对血流动力学影响均较小，开启PCA泵后三组病人BP，SV与术后相比无明显变化；与术前相比均有轻度降低，可能与麻醉残余作用，血容量相对不足有关；但CO则因HR增加而基本维持稳定；与术前相比三组HR均明显加快，尤以R0组为甚，术后开启PCA泵后R0组HR仍增加，分析与该组PCEA效果不及R1，R2组，疼痛应激反应略强有关[4，5]。RPP是反映心肌耗氧的常用指标[5]，本研究R0组RPP明显高于术前及罗哌卡因用药组，反映R0组控制疼痛应激程度较R1，R2组更为有限，病人术后心肌氧耗及能量消耗增加。总之，本研究的结果显示罗哌卡因配伍低浓度吗啡行PCEA是安全有效的，病人血流动力学较稳定，比不加局麻药组疼痛应激程度明显减轻。
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参考文献
1，Muldoon T,Milligan K,Quinn P,et al. Comparison between extradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the prevention of postoperative pain after total knee arthroplasty. Br J Anaesth,1998,80(5):680～681.
2，徐仲煌，黄宇光. PCA与术后急性疼痛治疗. 见：罗爱伦，主编. 病人自控镇痛-镇痛治疗新概念. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联和出版社，1999. 106～107.
3，Guarracino F,Cosmo DD,Penzo D,et al. Ropivacaine in blened anaesthesia for pulmonary . Br J Anaesth,1999,82(S1):A346.
4，Gil KM,Ginsberg B,Muir M. Patient-controlled analgesia in postoperative pain:the relation of psychological factors to pain and analgesic use. Clin J Pain,1990,6:137～140.
5，佘守章，吴晓军，陈远伟. 术后疼痛时病人超声心动图的改变. 中华麻醉学杂志，1989，9：19～21., http://www.100md.com