激光在胸外科手术临床应用初探
作者：李康英 谢光辉 黄霈 吴远杰
单位：510630 广州市，暨南大学医学院第一附属医院激光科
关键词：胸外科学；激光手术
实用医学杂志000213摘要 目的：总结应用进口KTP/YAG双波长激光系统配合胸外科手术治疗10种疾病共115例。方法：术中根据病灶周围粘连附着的结构与组织张力不同，分别选择两种不同波长(532/1 064 nm)的激光，对病灶进行组织分离，止血及胸膜粘连索带的切割，肺叶或肺段的切除，肿瘤浸润灶的汽化。结果：激光技术配合胸外科手术，获得良好效果。结论：激光治疗配合胸外科手术，具有将肺组织损伤降低到最低限度，增加手术精确度，缩短手术时间，明显减少术中及术后出血的优点。
近年来激光技术在外科领域的应用范围日益扩大。我院引进国外KTP/YAG双波长激光治疗系统，将激光技术用于胸外科手术的选择性步骤。自1995年5月～1998年10月配合胸外科手术治疗115例，获得良好的病灶凝固、分离与切除效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组115例，男67例，女48例，年龄14～77岁，平均54岁。其中：周围型肺癌63例，肿瘤直径2.2～5.7 cm，平均(3.5±0.5)cm；单侧肺转移癌4例，双肺转移癌4例，肿瘤直径1.0～4.0 cm，纵隔肿瘤6例，肿瘤直径4.3～10 cm，平均(6.5±1.0) cm。食管癌9例，支气管扩张7例，肺大泡6例，肺囊肿5例，肺脓肿5例，前胸壁肿块3例，结核性脓胸2例，心包囊肿1例。
1.2 仪器 美国Laserscope公司KTP/YAG双波长激光治疗机，KTP激光波长532 nm，额定功率0.5～36 W，Nd:YAG激光波长1 064 nm，额定功率0.5～100 W，连续或脉冲式输出，配有直径0.6 mm石英导光纤维，术中光纤末端以红色He-Ne激光为指示光源，该机使用同一根光纤在3 s内自动切换KTP/YAG两种不同波长的光束进行手术。
, 百拇医药 1.3 使用激光的手术要点与方法 麻醉采用气管插管、吸入+静脉复合麻醉。开胸后按常规方法游离并缝扎肺部血管。暴露病灶，手持激光手柄操作器用光纤接触病灶间断或连续照射分离汽化切割。
激光在切割肺组织时，首先应停止呼吸机供氧改为球囊用人工控制通气，并保持肺在接近正常潮气量的扩张状态下进行切割，防止术时发生氧燃烧及肺断面漏气。对肺大泡、支气管扩张、肺囊肿或多个肺叶转移癌灶等病变需要局灶性切除时，用30～40 W Nd：YAG激光，对病灶外周1 cm处的肺组织垂直照射，保持一个均匀的切割平面直至将病灶完全切除。如肺的切面有渗血或小血管(1 mm以下)出血，用25 W Nd：YAG激光热凝止血，一般无需缝合。如肺膨胀后发现有漏气，可用上述方法照射，无效则应用丝线缝合漏气的小支气管以关闭漏口。肺癌直接侵犯胸壁时，选用15 W KTP激光距病灶周围正常组织1 cm处切割分离，如有创面渗血则改用Nd:YAG激光进行照射止血，对癌已浸润的肋骨，用60 W Nd：YAG激光将该处骨组织照射至焦化而不必切除。在对肺门及纵隔转移淋巴结行清扫、凝固、汽化时，如淋巴结较孤立，与大血管等重要组织器官有一定间隙，用30～40 W Nd:YAG激光接触式自外周切割包膜逐步将整个淋巴结凝固清除。若肿大淋巴结与气管、支气管、上腔静脉、肺门重要血管粘着浸润固定时，则选用15 W KTP激光于淋巴结中央部作快速汽化。
, 百拇医药
对有外侵的中晚期食管癌病灶，术前放疗后外侵的癌灶多已纤维化，用20 W KTP激光从被外侵的组织器官把肿瘤主体分离切除。
结核性胸膜粘连或增厚呈纤维板样改变的病灶，可用15 W KTP激光或30 W Nd:YAG激光进行分离切割。
2 结果
2.1 术中及术后出血明显减少 全组共115例用激光进行分离或切割剥离的病灶创面干净几无出血，术后胸腔引流总血量最少120 ml，最多260 ml，平均200 ml。胸腔引流管拔除时间最短22 h，最长46 h，平均26 h，除1例因胸腔残腔较大拔管后第3天，胸穿抽出210 ml淡红色液体外，其余病例无需再次胸穿抽液。
2.2 术后未发生肺断面漏气 本组96例肺脏需行激光手术者，术中肺鼓气检查有68例肺断面有不同程度肺泡漏气，经用Nd:YAG激光补充照射融合肺泡后漏气停止，极少数残留小支气管未闭合者行结扎或缝合关闭。术后1周行胸片检查未见气胸及肺不张征象。
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2.3 术后咳血痰量少、时间短 除2例因两肺多发性转移癌灶激光切除术后咳血痰2～3 d，经对症治疗而愈外，其余病例未见血痰发生。
2.4 术后体温变化 全组病例术后未发生持续高热，发热时间3～5 d，体温波动37.8℃～39℃，一般不超过38℃，3例体温39℃患者中1例为结核性脓胸纤维板剥离术后伴发包裹性积液，另2例为食管癌术后肺部感染所致。
3 讨论
自从1967年首次介绍医用CO2激光以来，激光在外科的应用是一个十分活跃的领域。近年来国内外相继开展了激光经胸腔镜治疗胸腔疾病[1]。我们亦将激光技术用于胸外科手术中的选择性步骤，将此方法做一新的尝试及探讨。
Nd:YAG是以钕钇铝石榴石为工作物质的固体激光器，波长1 064 nm，高能量密度的输出对组织产生热效应，其穿透力强，可以封闭小血管和淋巴管，凝固汽化组织。KTP激光是通过钾钛磷晶体将波长1 064 nm的Nd:YAG倍频，使原来的近红外不可见光减半为532 nm的可见绿光，特点是分离切割组织快速锐利，穿透组织较Nd:YAG激光浅，亦有良好的止血效果[2]。KTP/YAG双波长激光治疗系统能将这两种光束通过同一光纤释放，根据需要可在3 s内切换不同波长达到不同治疗效果。
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由于激光同时具有凝固、汽化、切割和止血的多种效能，我们采用30～40 W的Nd:YAG激光切割肺组织，使肺泡迅速融合，肉眼观肺断面微缩且光滑平整无焦痂，作肺叶局部病灶切除时能把肺泡与小支气管封闭而无需缝合，因此不至于扭曲残存的肺组织，不损伤残留肺组织的血流，可避免传统楔状切除肺叶缝合而导致附近的肺不张，有效地保护肺功能单位的正常功能。对多发性肺转移癌灶，可行一次性多个病灶汽化切除，仅有极少量正常肺组织被切除，不但不出血还同时封闭了切面，减少出现气胸和胸腔积液的危险性，因此将肺功能损害降低到最低限度，为术后放疗、化疗创造有利条件。所以激光技术尤适于年老体弱或中晚期肺癌肺功能处于边缘状态的患者进行肺病灶切除，也为肺内转移癌提供了一种有效的治疗手段。采用15 W的KTP激光处理胸膜粘连及汽化肿大的淋巴结，操作快捷简便。在食管癌的手术中，我们用12～15 W的KTP激光顺利游离食管肿瘤与左肺门及降主动脉之间的粘连并离断食管。中晚期食管癌患者病灶多有外侵，术前放疗后外侵的癌灶已纤维化，可以用激光从被外侵的组织器官把肿瘤主体分离切除而出血不多，避免损伤附近组织器官而达到切除目的，提高患者的生活质量并延长生命。由于激光所产生的高温可导致组织凝固、细胞坏死，同时防止了术中癌细胞种植与播散。术中采取激光止血，效果较电凝止血更为可靠。特别适于片状渗血及小血管出血，但对较大血管出血仍需常规结扎。KTP/YAG双波长激光配合胸外科手术治疗，增加了手术的精确性，可以明确规范所消除病变的组织边界，在不损伤周围组织情况下将肿瘤完全切除[3]，并有简化手术操作，缩短手术时间的优势。
, 百拇医药
在术中应注意根据各种病灶组织的张力，与周围组织粘连的程度，随时调整激光的波长与功率的输出。为了避免术野的血管神经等重要组织热损伤，可用生理盐水纱垫覆盖或注射盐水隔离或局部喷洒盐水降温。病变严重粘连解剖结构不清时，仍需与器械钝性游离相结合处理，严防误伤。对直径1 mm以上的血管仍需常规结扎止血，对预防术后继发性出血尤为重要。激光切割肺组织时要在接近潮气量的扩张状态下进行，以便减少肺膨胀后漏气，并停止呼吸机供氧改用球囊人工控制通气，防止术中氧燃烧。另外术中要及时排除激光汽化组织所产生的烟雾，保持室内空气清新。
参考文献
1，Mckenna RJ JR，Angeles L. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovase Surg，1994,107:879～881.
2，李康英，张翼飞，谢光辉，等. 鼻泪管内KTP激光重建术治疗慢性泪囊炎. 中国实用眼科杂志，1997，15(5)：310～311.
3，哈献文. 关于Nd:YAG激光的临床应用. 中国激光医学杂志，1996，5(1)：56～57., 百拇医药
单位：510630 广州市，暨南大学医学院第一附属医院激光科
关键词：胸外科学；激光手术
实用医学杂志000213摘要 目的：总结应用进口KTP/YAG双波长激光系统配合胸外科手术治疗10种疾病共115例。方法：术中根据病灶周围粘连附着的结构与组织张力不同，分别选择两种不同波长(532/1 064 nm)的激光，对病灶进行组织分离，止血及胸膜粘连索带的切割，肺叶或肺段的切除，肿瘤浸润灶的汽化。结果：激光技术配合胸外科手术，获得良好效果。结论：激光治疗配合胸外科手术，具有将肺组织损伤降低到最低限度，增加手术精确度，缩短手术时间，明显减少术中及术后出血的优点。
近年来激光技术在外科领域的应用范围日益扩大。我院引进国外KTP/YAG双波长激光治疗系统，将激光技术用于胸外科手术的选择性步骤。自1995年5月～1998年10月配合胸外科手术治疗115例，获得良好的病灶凝固、分离与切除效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组115例，男67例，女48例，年龄14～77岁，平均54岁。其中：周围型肺癌63例，肿瘤直径2.2～5.7 cm，平均(3.5±0.5)cm；单侧肺转移癌4例，双肺转移癌4例，肿瘤直径1.0～4.0 cm，纵隔肿瘤6例，肿瘤直径4.3～10 cm，平均(6.5±1.0) cm。食管癌9例，支气管扩张7例，肺大泡6例，肺囊肿5例，肺脓肿5例，前胸壁肿块3例，结核性脓胸2例，心包囊肿1例。
1.2 仪器 美国Laserscope公司KTP/YAG双波长激光治疗机，KTP激光波长532 nm，额定功率0.5～36 W，Nd:YAG激光波长1 064 nm，额定功率0.5～100 W，连续或脉冲式输出，配有直径0.6 mm石英导光纤维，术中光纤末端以红色He-Ne激光为指示光源，该机使用同一根光纤在3 s内自动切换KTP/YAG两种不同波长的光束进行手术。
, 百拇医药 1.3 使用激光的手术要点与方法 麻醉采用气管插管、吸入+静脉复合麻醉。开胸后按常规方法游离并缝扎肺部血管。暴露病灶，手持激光手柄操作器用光纤接触病灶间断或连续照射分离汽化切割。
激光在切割肺组织时，首先应停止呼吸机供氧改为球囊用人工控制通气，并保持肺在接近正常潮气量的扩张状态下进行切割，防止术时发生氧燃烧及肺断面漏气。对肺大泡、支气管扩张、肺囊肿或多个肺叶转移癌灶等病变需要局灶性切除时，用30～40 W Nd：YAG激光，对病灶外周1 cm处的肺组织垂直照射，保持一个均匀的切割平面直至将病灶完全切除。如肺的切面有渗血或小血管(1 mm以下)出血，用25 W Nd：YAG激光热凝止血，一般无需缝合。如肺膨胀后发现有漏气，可用上述方法照射，无效则应用丝线缝合漏气的小支气管以关闭漏口。肺癌直接侵犯胸壁时，选用15 W KTP激光距病灶周围正常组织1 cm处切割分离，如有创面渗血则改用Nd:YAG激光进行照射止血，对癌已浸润的肋骨，用60 W Nd：YAG激光将该处骨组织照射至焦化而不必切除。在对肺门及纵隔转移淋巴结行清扫、凝固、汽化时，如淋巴结较孤立，与大血管等重要组织器官有一定间隙，用30～40 W Nd:YAG激光接触式自外周切割包膜逐步将整个淋巴结凝固清除。若肿大淋巴结与气管、支气管、上腔静脉、肺门重要血管粘着浸润固定时，则选用15 W KTP激光于淋巴结中央部作快速汽化。
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对有外侵的中晚期食管癌病灶，术前放疗后外侵的癌灶多已纤维化，用20 W KTP激光从被外侵的组织器官把肿瘤主体分离切除。
结核性胸膜粘连或增厚呈纤维板样改变的病灶，可用15 W KTP激光或30 W Nd:YAG激光进行分离切割。
2 结果
2.1 术中及术后出血明显减少 全组共115例用激光进行分离或切割剥离的病灶创面干净几无出血，术后胸腔引流总血量最少120 ml，最多260 ml，平均200 ml。胸腔引流管拔除时间最短22 h，最长46 h，平均26 h，除1例因胸腔残腔较大拔管后第3天，胸穿抽出210 ml淡红色液体外，其余病例无需再次胸穿抽液。
2.2 术后未发生肺断面漏气 本组96例肺脏需行激光手术者，术中肺鼓气检查有68例肺断面有不同程度肺泡漏气，经用Nd:YAG激光补充照射融合肺泡后漏气停止，极少数残留小支气管未闭合者行结扎或缝合关闭。术后1周行胸片检查未见气胸及肺不张征象。
, 百拇医药
2.3 术后咳血痰量少、时间短 除2例因两肺多发性转移癌灶激光切除术后咳血痰2～3 d，经对症治疗而愈外，其余病例未见血痰发生。
2.4 术后体温变化 全组病例术后未发生持续高热，发热时间3～5 d，体温波动37.8℃～39℃，一般不超过38℃，3例体温39℃患者中1例为结核性脓胸纤维板剥离术后伴发包裹性积液，另2例为食管癌术后肺部感染所致。
3 讨论
自从1967年首次介绍医用CO2激光以来，激光在外科的应用是一个十分活跃的领域。近年来国内外相继开展了激光经胸腔镜治疗胸腔疾病[1]。我们亦将激光技术用于胸外科手术中的选择性步骤，将此方法做一新的尝试及探讨。
Nd:YAG是以钕钇铝石榴石为工作物质的固体激光器，波长1 064 nm，高能量密度的输出对组织产生热效应，其穿透力强，可以封闭小血管和淋巴管，凝固汽化组织。KTP激光是通过钾钛磷晶体将波长1 064 nm的Nd:YAG倍频，使原来的近红外不可见光减半为532 nm的可见绿光，特点是分离切割组织快速锐利，穿透组织较Nd:YAG激光浅，亦有良好的止血效果[2]。KTP/YAG双波长激光治疗系统能将这两种光束通过同一光纤释放，根据需要可在3 s内切换不同波长达到不同治疗效果。
, 百拇医药
由于激光同时具有凝固、汽化、切割和止血的多种效能，我们采用30～40 W的Nd:YAG激光切割肺组织，使肺泡迅速融合，肉眼观肺断面微缩且光滑平整无焦痂，作肺叶局部病灶切除时能把肺泡与小支气管封闭而无需缝合，因此不至于扭曲残存的肺组织，不损伤残留肺组织的血流，可避免传统楔状切除肺叶缝合而导致附近的肺不张，有效地保护肺功能单位的正常功能。对多发性肺转移癌灶，可行一次性多个病灶汽化切除，仅有极少量正常肺组织被切除，不但不出血还同时封闭了切面，减少出现气胸和胸腔积液的危险性，因此将肺功能损害降低到最低限度，为术后放疗、化疗创造有利条件。所以激光技术尤适于年老体弱或中晚期肺癌肺功能处于边缘状态的患者进行肺病灶切除，也为肺内转移癌提供了一种有效的治疗手段。采用15 W的KTP激光处理胸膜粘连及汽化肿大的淋巴结，操作快捷简便。在食管癌的手术中，我们用12～15 W的KTP激光顺利游离食管肿瘤与左肺门及降主动脉之间的粘连并离断食管。中晚期食管癌患者病灶多有外侵，术前放疗后外侵的癌灶已纤维化，可以用激光从被外侵的组织器官把肿瘤主体分离切除而出血不多，避免损伤附近组织器官而达到切除目的，提高患者的生活质量并延长生命。由于激光所产生的高温可导致组织凝固、细胞坏死，同时防止了术中癌细胞种植与播散。术中采取激光止血，效果较电凝止血更为可靠。特别适于片状渗血及小血管出血，但对较大血管出血仍需常规结扎。KTP/YAG双波长激光配合胸外科手术治疗，增加了手术的精确性，可以明确规范所消除病变的组织边界，在不损伤周围组织情况下将肿瘤完全切除[3]，并有简化手术操作，缩短手术时间的优势。
, 百拇医药
在术中应注意根据各种病灶组织的张力，与周围组织粘连的程度，随时调整激光的波长与功率的输出。为了避免术野的血管神经等重要组织热损伤，可用生理盐水纱垫覆盖或注射盐水隔离或局部喷洒盐水降温。病变严重粘连解剖结构不清时，仍需与器械钝性游离相结合处理，严防误伤。对直径1 mm以上的血管仍需常规结扎止血，对预防术后继发性出血尤为重要。激光切割肺组织时要在接近潮气量的扩张状态下进行，以便减少肺膨胀后漏气，并停止呼吸机供氧改用球囊人工控制通气，防止术中氧燃烧。另外术中要及时排除激光汽化组织所产生的烟雾，保持室内空气清新。
参考文献
1，Mckenna RJ JR，Angeles L. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovase Surg，1994,107:879～881.
2，李康英，张翼飞，谢光辉，等. 鼻泪管内KTP激光重建术治疗慢性泪囊炎. 中国实用眼科杂志，1997，15(5)：310～311.
3，哈献文. 关于Nd:YAG激光的临床应用. 中国激光医学杂志，1996，5(1)：56～57., 百拇医药