左冠状动脉主干病变经皮介入治疗的现状
作者：黄岚(综述) 何作云(审校)
单位：第三军医大学新桥医院心内科 重庆 400037
关键词：
重庆医学000265 冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗左冠状动脉主干(LMCA)狭窄 的标准疗法，已经证明有较理想的临床效果[1]。LMCA大于50%以上狭窄，而末做外 科搭桥至冠状动脉左前降支和左回旋支者，称为末保持LMCA狭窄。经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)虽已可处理多支和复杂的冠状病变，但处理LMCA病变常可导致急性的血液动力学障碍 和 较差的临床预后，被列为PTCA的禁忌症。冠脉内支架植入能在有选择的LMCA狭窄的病人获得 满意的临床效果[2]，为此，本文就PTCA对未保护LMCA狭窄处理目前的状况、理想 的适应症和将来的方向作一综述。
1 PTCA
, http://www.100md.com
至PTCA诞生起，未保护LMCA病变由于其管腔内径大、病灶血管短和无弯曲性，就成为PT CA理想的靶血管，但随后研究表明，PTCA可引起较高的操作并发症和早期死亡。未保护LMCA 病变行PTCA操作的死亡率达9.1%，且三年存活率仅为36%[3]。为此，美国心脏学院 和美国心脏协会(ACC/AHA)将未保护的LMCA病变列为PTCA的绝对禁忌症。但在过去十年里，P TCA飞速的发展和冠脉内支架的广泛应用，明显降低血管成形术后因急性冠脉闭塞和再狭窄 的 发生率，从而使CABG的病人明显减少[2]。最近，新的器械广泛应用也在很大程度 上克服了PTCA的局限性，在部分选择的人群可能治疗未保护的LMCA狭窄[4]。
2 新器械的治疗
介入心脏病学领域操作技术和器械的迅猛发展，将未保护LMCA狭窄的处理又推向前沿， 部分中心已将未保护的LMCA病变列为支架治疗的范围[5]。25个中心对107例未保护 的LMCA行经皮介入治疗，103例(94.6%)操作成功，但住院死亡率高达20.6%，非Q波心肌梗塞 10 .1%，出院后9个月生存率66.7±4.8%。为此，得出结论仍为：对多数未保护LMCA狭窄病人PT CA不能替代CABG[6]。但分析又发现，该多中心的分析资料有一定的局限性，纳入 的人群左室功能的状况、病变的程度和使用介入治疗的方式均差异甚大。亚洲医疗中心的研 究发现[7]，在弧立性LMCA病变和正常左室功能的病人，植入支架是可行的，支架 可以防止PTCA的急性并发症，他们报告42例左室功能正常有LMCA病变的患者，支架植入获得 了满意的临床效果。操作的成功率100%，无住院并发症的发生，造影证实再狭窄率22%，1例 患有多发性大动脉炎的中年妇女在行CABG治疗再狭窄后出现心源性死亡。行介入治疗3月内 再狭窄最常见的临床表现 是不稳定型心绞痛，病变也常为涉及分叉部位LMCA病变。1例67岁LMCA和左前降支弥漫病变 的男性患者，在支架植入后3天出现支架内亚急性血栓形成，30天后行选择性CABG，术后病 人情况良好。目前认为，对LMCA病变支架植入后血管内超声测量远端参照血管大小是决定临 床事件重要的指标，如果远端血管的内径<3.0mm，建议病人行CABG。
, 百拇医药
未保护LMCA狭窄采用直接冠脉内旋切术(DCA)或支架植入治疗有类似的临床结果。单纯DCA并 未明显的降低再狭窄率，因而未被广泛的采用，DCA也未完全屏除血管的急性回缩和动脉的 重构，造影的再狭窄率与PTCA相似[18]。相对PTCA而言，支架植入可抑制急性的弹 性回缩和慢性的动脉重构，从而降低再狭窄率。DCA后植入支架和单纯植入支架比较，前者 可获得术后更大的管腔内径并明显降低再狭窄率[9]。DCA后植入支架克服了单纯DC A的局限性，这种方式尤适合于在未保护LMCA分叉处有较大粥样斑块的病变。如果粥样斑块 比较弥漫且有钙化，宜在支架植入前行DCA。但很肯定的结论尚需进一步研究定论。
支架植入后管腔的内径是决定影像再狭窄重要的因素。从这个角度讲，支架可使病人动脉的 管腔增大，对LMCA的狭窄是较理想的方式，但在行操作前，病灶的部位要仔细的检查，如果 狭窄局限在左冠开口处或转弯处，植入支架的技术较容易，如果病灶涉及远端分叉的区域，支架可能使侧支闭塞，CABG可能更适合。
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3 器械的选择和技术上的考虑
3.1 冠脉支架 左冠口和LMCA的近端弹力纤维丰富，在此部位行PTCA易出 现弹性回缩和较高的再狭窄率。PTCA后行支架植入可减少弹性回缩和再狭窄。支架大小的选 择取决于参照血管的内径和病变的长度。Park JS等[10]建议对LMCA口部和体部的 病变，植入的支架宜向主动脉延伸1～2mm，用内径略小的常规球囊预扩，支架传送球囊在命 名压状况下扩张支架，支架植入后，支架内再用高压进一步扩张以达到理想的影像结果。球 囊扩张时间应短于30秒，并用大于3秒的时间多次扩张，避免大面积缺血和缺血相关的并发 症发生。从技术上讲未保护LMCA分叉部位的病变行经皮介入治疗仍是一个难题。新的技术和 器械的发展为冠状动脉分叉部位的治疗已取得可接受的临床效果[10，11]。这些技 术可用未保护LMCA分叉部位病变的治疗，通常分为两种方式，一种为单纯支架，第二种为DC A加支架治疗。如果动脉粥样斑块较轻或均匀的分布，则选用第一种方式，在左旋支较小或 开口处无明显狭窄，植入管状支架从LMCA至左前支的近端。左旋支优势型或是它的开口部 有明显狭窄，则应植入“T”形支架。首先植入软支架从LMCA至成角的血管(左旋支或是左前 降支)，随后将管状支架通过软支架的轨迹植入直血管(左前降支或左旋支)。如果LMCA分叉 处有较大偏心型粥样斑块则选用第二种方式，支架植入的线路用第一种。
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3.2 冠脉内旋切术 是否选用冠脉内旋切术依冠脉造影或是冠脉内超声的 结 果而定。如果在病变的部位有较大动脉粥样斑块较适合行冠脉内旋切术。DCA通常使用7F旋 切器械。冠脉内旋磨采用逐渐增加磨头的方式，通常开始用1.5mm～1.75mm的磨头，依据参 照血管的内径增加磨头的直径，最大可至2.5mm。这种方法避免可能的无再流致死性并发症 的发生极为重要。
3.3 冠脉内超声的作用 冠脉内超声可作为LMCA病变介入治疗重要的影像 学补充，冠脉内超声证实，置入支架部位约25%存在不完全的同轴和/或膨胀，需额外加压 扩张[12]。通过冠脉内超声还可帮助确定支架的大小、长度和类型。
3.4 血液动力学支持 病人如果左室功能正常，球囊阻断血液期间能耐受 缺血，操作前和期间一般勿需用主动脉内气囊反搏(IABP)，在紧急心脏支持可使用IABP。 操作期间一般也勿需使用灌注球囊导管。如果左室功能较差，预防性的使用IABP和灌注球囊 导管很有必要，以防止致死性并发症发生[11]。
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3.5 抗血栓形成的治疗 LMCA较大，血栓形成的机率很小，阿斯匹林和抵 克力得已足以有效防止亚急性血栓形成的可能。支架植入前3天用抵克力得250mgBid并持续1 月。
3.6 再狭窄的治疗 对LMCA再狭窄的治疗以CABG最适宜，它可避免涉及LMC A病变支架相关的并发症。
4 临床随访
未保护LMCA植入支架临床症状复发常出现在早期，通常在3个月以内，以不稳定心绞痛 常见。每月较详细的电话询问和/或院外的随访可以较早发现和处理复发的病例。如果在3个 月内无心绞痛，临床随访的间隔时间可以延长，一般情况下预示临床情况良好。支架植入后 再狭窄过程具有时间局限性，超过6个月再狭窄进展甚微，6个月后支架植入部位可致LMCA病 变的粥样斑块稳定，这样对未保护LMCA患者，有选择性的植入支架，临床预后良好[13 ，14]。
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5 将来的方向
随着技术和器械明显进展，在有选择的LMCA病人能成功的植入支架，达到治疗的目的。 但多数的研究样本量太小，有必要较大规模随机前瞻性比较选择性的支架植入和CABG对未保 护LMCA治疗的临床效果。
冠脉旋切术及旋磨术已被用于改善支架植入后即刻的临床效果，并有希望对长期效果产生有 益 的作用。从理论上讲，LMCA病变的粥样斑块负荷大，旋切术及旋磨术尤适合这类病人，但旋 切术对未保护LMCA支架植入的作用仍不十分明朗。
即使在冠脉内植入支架，再狭窄仍是冠脉介入面临的重大挑战。最近的研究提示冠脉内照射 治疗能明显降低再狭窄率，这种新的治疗模式也可用于LMCA病变支架植入后[15]。
总之，在有选择性的病人，支架植入治疗未保护LMCA是值得考虑的治疗方式。但这种方式的 安全性和有效性目前尚缺乏大规模随机临床研究，所报告的病例应属于实验性质，切勿泛化 至治疗所有的未保护的LMCA病人。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Comparison of srugical an d medical group survival in patients with left main coronary artery disease:Long -term CASS experience.Circulation,1995,91:2325
[2]Bittl JA.Advances in coronary angioplasty.New Engl J Med,1996, 335:1290
[3]O'Keefe JH,Hartzler GO,Rutherford BD,et al.Left main coronary angioplasty:Early and late results of 127 acute and elective procedures.Am J Car diol,1989,64:144
, 百拇医药
[4]Molina-JE.Percutaneous treatment of left main coronary stenos is.Circulation,1998,98:1587
[5]Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Stenting of unprotected left mai n coronary artery stenoses:Immediate and late outcome.JACC,1998,31:37
[6]Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al.Contemporary percutaneou s treatment of unprotected left main stenoses:Initial results from a multicenter registry analysis1994～1996.Circulation,1997,96:3867
, http://www.100md.com
[7]Park SJ.Interventions for left main coronary artery disease:in dications,technique and results.Indian Heart J,1998,50:74
[8]Tamai H,Park SJ,Plokker T, et al.Directional atherectomy or st enting for unprotected left main cooronary stenoses-the ULTMA group experinence . JACC,1998,31:133
[9]Kapadia SR and Ellis SG. Non-surgical management of left main coronary artery disease.Indean Heart J,1998,50:67
, http://www.100md.com
[10]Lopez JJ,HO KK,Stoler ZEC,et al.Percutaneous treatment of pro tected and unprotected left main coronary stenoses with new devices;immediate an giographic results and intermediate-term follow-up.JACC,1997,29:345
[11]Karam C,Fajadet J,Cassagneau B,et al.Results of stenting of u nprotected left main coronary artery stenosis in patients at high surgical risk. Am J Cardiol,1998,82:975
[12]Colombo A,Hall P,Nakamura S,et al.Intracoronary stenting with out anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulat ion,1995,91:1676
, 百拇医药
[13]Keeley EC,Aliabadi D,O'Neill WW,et al.Immediate and long-term results of elective and emergent percutaneous interventions on protected and un protected severely narrowed left main coronary arteries.Am J Cardiol,1999,83:242
[14]Kosuga K,Tamai H,Ueda K,et al.Initial and long-term results o f angiopllasty in unprotected left main coronary artery.Am J Cardiol,1999,83:32
[15]Quast U,Fluhs D,Bambynek M.Endovascular brachytherapy-treatme nt planning and radiation protection.Herz,1998,23:337, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院心内科 重庆 400037
关键词：
重庆医学000265 冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗左冠状动脉主干(LMCA)狭窄 的标准疗法，已经证明有较理想的临床效果[1]。LMCA大于50%以上狭窄，而末做外 科搭桥至冠状动脉左前降支和左回旋支者，称为末保持LMCA狭窄。经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)虽已可处理多支和复杂的冠状病变，但处理LMCA病变常可导致急性的血液动力学障碍 和 较差的临床预后，被列为PTCA的禁忌症。冠脉内支架植入能在有选择的LMCA狭窄的病人获得 满意的临床效果[2]，为此，本文就PTCA对未保护LMCA狭窄处理目前的状况、理想 的适应症和将来的方向作一综述。
1 PTCA
, http://www.100md.com
至PTCA诞生起，未保护LMCA病变由于其管腔内径大、病灶血管短和无弯曲性，就成为PT CA理想的靶血管，但随后研究表明，PTCA可引起较高的操作并发症和早期死亡。未保护LMCA 病变行PTCA操作的死亡率达9.1%，且三年存活率仅为36%[3]。为此，美国心脏学院 和美国心脏协会(ACC/AHA)将未保护的LMCA病变列为PTCA的绝对禁忌症。但在过去十年里，P TCA飞速的发展和冠脉内支架的广泛应用，明显降低血管成形术后因急性冠脉闭塞和再狭窄 的 发生率，从而使CABG的病人明显减少[2]。最近，新的器械广泛应用也在很大程度 上克服了PTCA的局限性，在部分选择的人群可能治疗未保护的LMCA狭窄[4]。
2 新器械的治疗
介入心脏病学领域操作技术和器械的迅猛发展，将未保护LMCA狭窄的处理又推向前沿， 部分中心已将未保护的LMCA病变列为支架治疗的范围[5]。25个中心对107例未保护 的LMCA行经皮介入治疗，103例(94.6%)操作成功，但住院死亡率高达20.6%，非Q波心肌梗塞 10 .1%，出院后9个月生存率66.7±4.8%。为此，得出结论仍为：对多数未保护LMCA狭窄病人PT CA不能替代CABG[6]。但分析又发现，该多中心的分析资料有一定的局限性，纳入 的人群左室功能的状况、病变的程度和使用介入治疗的方式均差异甚大。亚洲医疗中心的研 究发现[7]，在弧立性LMCA病变和正常左室功能的病人，植入支架是可行的，支架 可以防止PTCA的急性并发症，他们报告42例左室功能正常有LMCA病变的患者，支架植入获得 了满意的临床效果。操作的成功率100%，无住院并发症的发生，造影证实再狭窄率22%，1例 患有多发性大动脉炎的中年妇女在行CABG治疗再狭窄后出现心源性死亡。行介入治疗3月内 再狭窄最常见的临床表现 是不稳定型心绞痛，病变也常为涉及分叉部位LMCA病变。1例67岁LMCA和左前降支弥漫病变 的男性患者，在支架植入后3天出现支架内亚急性血栓形成，30天后行选择性CABG，术后病 人情况良好。目前认为，对LMCA病变支架植入后血管内超声测量远端参照血管大小是决定临 床事件重要的指标，如果远端血管的内径<3.0mm，建议病人行CABG。
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未保护LMCA狭窄采用直接冠脉内旋切术(DCA)或支架植入治疗有类似的临床结果。单纯DCA并 未明显的降低再狭窄率，因而未被广泛的采用，DCA也未完全屏除血管的急性回缩和动脉的 重构，造影的再狭窄率与PTCA相似[18]。相对PTCA而言，支架植入可抑制急性的弹 性回缩和慢性的动脉重构，从而降低再狭窄率。DCA后植入支架和单纯植入支架比较，前者 可获得术后更大的管腔内径并明显降低再狭窄率[9]。DCA后植入支架克服了单纯DC A的局限性，这种方式尤适合于在未保护LMCA分叉处有较大粥样斑块的病变。如果粥样斑块 比较弥漫且有钙化，宜在支架植入前行DCA。但很肯定的结论尚需进一步研究定论。
支架植入后管腔的内径是决定影像再狭窄重要的因素。从这个角度讲，支架可使病人动脉的 管腔增大，对LMCA的狭窄是较理想的方式，但在行操作前，病灶的部位要仔细的检查，如果 狭窄局限在左冠开口处或转弯处，植入支架的技术较容易，如果病灶涉及远端分叉的区域，支架可能使侧支闭塞，CABG可能更适合。
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3 器械的选择和技术上的考虑
3.1 冠脉支架 左冠口和LMCA的近端弹力纤维丰富，在此部位行PTCA易出 现弹性回缩和较高的再狭窄率。PTCA后行支架植入可减少弹性回缩和再狭窄。支架大小的选 择取决于参照血管的内径和病变的长度。Park JS等[10]建议对LMCA口部和体部的 病变，植入的支架宜向主动脉延伸1～2mm，用内径略小的常规球囊预扩，支架传送球囊在命 名压状况下扩张支架，支架植入后，支架内再用高压进一步扩张以达到理想的影像结果。球 囊扩张时间应短于30秒，并用大于3秒的时间多次扩张，避免大面积缺血和缺血相关的并发 症发生。从技术上讲未保护LMCA分叉部位的病变行经皮介入治疗仍是一个难题。新的技术和 器械的发展为冠状动脉分叉部位的治疗已取得可接受的临床效果[10，11]。这些技 术可用未保护LMCA分叉部位病变的治疗，通常分为两种方式，一种为单纯支架，第二种为DC A加支架治疗。如果动脉粥样斑块较轻或均匀的分布，则选用第一种方式，在左旋支较小或 开口处无明显狭窄，植入管状支架从LMCA至左前支的近端。左旋支优势型或是它的开口部 有明显狭窄，则应植入“T”形支架。首先植入软支架从LMCA至成角的血管(左旋支或是左前 降支)，随后将管状支架通过软支架的轨迹植入直血管(左前降支或左旋支)。如果LMCA分叉 处有较大偏心型粥样斑块则选用第二种方式，支架植入的线路用第一种。
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3.2 冠脉内旋切术 是否选用冠脉内旋切术依冠脉造影或是冠脉内超声的 结 果而定。如果在病变的部位有较大动脉粥样斑块较适合行冠脉内旋切术。DCA通常使用7F旋 切器械。冠脉内旋磨采用逐渐增加磨头的方式，通常开始用1.5mm～1.75mm的磨头，依据参 照血管的内径增加磨头的直径，最大可至2.5mm。这种方法避免可能的无再流致死性并发症 的发生极为重要。
3.3 冠脉内超声的作用 冠脉内超声可作为LMCA病变介入治疗重要的影像 学补充，冠脉内超声证实，置入支架部位约25%存在不完全的同轴和/或膨胀，需额外加压 扩张[12]。通过冠脉内超声还可帮助确定支架的大小、长度和类型。
3.4 血液动力学支持 病人如果左室功能正常，球囊阻断血液期间能耐受 缺血，操作前和期间一般勿需用主动脉内气囊反搏(IABP)，在紧急心脏支持可使用IABP。 操作期间一般也勿需使用灌注球囊导管。如果左室功能较差，预防性的使用IABP和灌注球囊 导管很有必要，以防止致死性并发症发生[11]。
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3.5 抗血栓形成的治疗 LMCA较大，血栓形成的机率很小，阿斯匹林和抵 克力得已足以有效防止亚急性血栓形成的可能。支架植入前3天用抵克力得250mgBid并持续1 月。
3.6 再狭窄的治疗 对LMCA再狭窄的治疗以CABG最适宜，它可避免涉及LMC A病变支架相关的并发症。
4 临床随访
未保护LMCA植入支架临床症状复发常出现在早期，通常在3个月以内，以不稳定心绞痛 常见。每月较详细的电话询问和/或院外的随访可以较早发现和处理复发的病例。如果在3个 月内无心绞痛，临床随访的间隔时间可以延长，一般情况下预示临床情况良好。支架植入后 再狭窄过程具有时间局限性，超过6个月再狭窄进展甚微，6个月后支架植入部位可致LMCA病 变的粥样斑块稳定，这样对未保护LMCA患者，有选择性的植入支架，临床预后良好[13 ，14]。
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5 将来的方向
随着技术和器械明显进展，在有选择的LMCA病人能成功的植入支架，达到治疗的目的。 但多数的研究样本量太小，有必要较大规模随机前瞻性比较选择性的支架植入和CABG对未保 护LMCA治疗的临床效果。
冠脉旋切术及旋磨术已被用于改善支架植入后即刻的临床效果，并有希望对长期效果产生有 益 的作用。从理论上讲，LMCA病变的粥样斑块负荷大，旋切术及旋磨术尤适合这类病人，但旋 切术对未保护LMCA支架植入的作用仍不十分明朗。
即使在冠脉内植入支架，再狭窄仍是冠脉介入面临的重大挑战。最近的研究提示冠脉内照射 治疗能明显降低再狭窄率，这种新的治疗模式也可用于LMCA病变支架植入后[15]。
总之，在有选择性的病人，支架植入治疗未保护LMCA是值得考虑的治疗方式。但这种方式的 安全性和有效性目前尚缺乏大规模随机临床研究，所报告的病例应属于实验性质，切勿泛化 至治疗所有的未保护的LMCA病人。
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参考文献：
[1]Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Comparison of srugical an d medical group survival in patients with left main coronary artery disease:Long -term CASS experience.Circulation,1995,91:2325
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[13]Keeley EC,Aliabadi D,O'Neill WW,et al.Immediate and long-term results of elective and emergent percutaneous interventions on protected and un protected severely narrowed left main coronary arteries.Am J Cardiol,1999,83:242
[14]Kosuga K,Tamai H,Ueda K,et al.Initial and long-term results o f angiopllasty in unprotected left main coronary artery.Am J Cardiol,1999,83:32
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