血尿患者1497例的尿红细胞相差显微镜检查
作者：崔建强 张人杰 张凡 余月明 王涛 郭东阳
单位：成都军区总医院肾内科 610083
关键词：
重庆医学000236 血尿是泌尿系统疾病的常见症状，常常是患者就诊的首发症状 。对于血尿患者，明确其血尿的来源部位是临床医生关心的首要问题。其中鉴别肾小球性血 尿和非肾小球性血尿意义尤其重大，因为其病因和治疗上常常有着根本的区别。近年来血尿 的相差显微镜检查被认为是鉴别肾小球性血尿和非肾小球血尿的一种简便有效的无创性检查 方法。为提高对相差显微镜鉴别血尿诊断价值的认识，广泛推广此项检查，对我院6年来149 7例血尿患者的相差显微镜检查结果进行了总结。
1 临床资料
1.1 病例来源及分组 选择我院1992年12月～1998年12月已确诊病因的血 尿患者1497例，其中住院病人916例，门诊病人581例，将其分为肾小球性血尿组、肾小管间 质性血尿组及肾外性血尿组三组。肾小球性血尿组768例，包括急性肾小球肾炎34例，肾病 综合征156例，慢性肾小球肾炎245例，IgA肾病94例，隐匿性肾小球肾炎者124例，狼疮性肾 炎101例，急进性肾小球肾炎12例，薄基底膜肾病2例。肾小管间质性血尿组411例，包括急 性肾功能衰竭116例，肾结石及肾结石碎石术后146例，肾活检术后血尿70例，肾结核21例， 急性肾盂肾炎36例，多囊肾19例，肾肿瘤3例。肾外性血尿组318例，包括输尿管结石180例 ，急性下尿路感染117例，膀胱结石4例，膀胱癌8例，膀胱结核4例，膀胱血管瘤1例，肾盂 移行上皮细胞癌1例，尿道炎3例。
, 百拇医药
1.2 血尿相差显微镜检查 取新鲜尿液10ml，肉眼血尿者直接涂片用相差 显微镜检查，无肉眼血尿者用1500转/分离心10分钟，吸去上清9.5ml，取沉渣0.5ml涂片于 相差显微镜下检查，以每高倍视野下红细胞≥3个判断为血尿，然后于高倍镜下计数100个红 细胞，对红细胞形态进行分类计数。我们将所观察到的红细胞形态分为以下9种：(1)正常红 细胞：大小形态与外周血正常红细胞相似，呈双凹圆盘状。(2)小红细胞：形态明显小于正 常红细胞，但外形规则，常呈球形等。(3)影子样细胞：红细胞体积增大、血红蛋白消失， 呈淡影状。(4)球形红细胞：红细胞中央凹陷消失，体积增大，呈球形。(5)帽盔状红细胞。 (6)芽胞状红细胞，红细胞伸出突起，呈发芽状。(7)面包圈样红细胞。(8)穿孔：红细胞膜 上有大小不等的小孔。(9)红细胞残骸：红细胞溶解破坏后所留下的残骸。由于后4种红细胞 形态变化较大，我们称之为严重变形红细胞，第2、3、4、5种红细胞变形较轻，我们称之为 轻度形红细胞。
1.3 研究方法 观察三组血尿患者不同形态的红细胞出现比例，比较和总 结不同类型血尿的相差显微镜检查特点。比较目前国内报道的三种鉴别肾小球性血尿和非肾 小球性血尿标准的敏感性和特异性。
, 百拇医药
1.4 统计处理 计数资料以
±s表示，采用t检验进行比较。 计量资料的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 三组间不同形态红细胞所占比例(见表1)。
表1 不同形态红细胞比较(%) 组 别
例数
正 常
轻度变形
严重变形
, 百拇医药
肾小球性血尿组
768
31.2±9.5
40.3±12.1
35.0±14.4
肾小管间质性血尿组
411
58.4±14.3
38.2±15.2
12.5±7.8
肾外性血尿组
318
, 百拇医药
86.2±18.4
17.6±6.4
3.1±2.4
三组间除肾小球性血尿组和肾小管间质性血尿组轻度变形红细胞比例 无明显 差异(P>0.05)外，其它各组间不同形态的红细胞比例相差均非常显著(P<0.01)。
2.2 768例肾小球性血尿以三种不同判断标准诊断肾小球性血尿的诊断符合 率和敏感性比较见表2。
表2 不同判断标准诊断肾小球性血尿的比较 判断标准
符合例数
诊断符合率(%)
敏感性(%)
, 百拇医药
肾小球性血尿
非肾小球性血尿
变形RBC≥50%
752
102
88.1*
97.9 *
变形RBC≥75%
695
64
91.6
90.5
严重变形RBC≥30%
, 百拇医药
595
6
99.00**
77.5**
注：与第2组相比*P<0.05，**P<0.01
2.3 肾实质性血尿的鉴别，以正常红细胞≥50%且轻度变形红细胞≥30%作为肾小管间质性血尿与肾小球性血尿的鉴别标准，其诊断符合率为87.2%，敏感性91.0%。
3 讨 论
尿中红细胞变形的机制可能与肾小球基底膜的物理损伤或肾小管渗透压变化有关，也可能是 两者共同作用的结果。我们的资料显示，肾外性血尿红细胞变形很少，而肾小球性血尿和肾 小管间质性血尿红细胞变形比例显著增多，与肾外性血尿相比相差非常显著，说明尿红细胞 的 变形部位主要发生在肾脏。对于肾小球性血尿，其变形红细胞比例高于肾小管间质性血尿， 以严重变形红细胞增多尤为明显，提示肾小球基底可能是引起红细胞变形的重要部位。肾小 管间质性血尿组损伤部位主要在肾间质和肾小管，其血尿中亦存在相当比例的变形红细胞， 提示肾小管的渗透压改变等亦是血尿患者红细胞变形的一个重要因素。
, 百拇医药
由于不同来源部位的血尿红细胞形态存在着明显的差异，因此通过显微镜观察红细胞形态可 以帮助判断血尿的来源部位。相差显微镜检查在观察物体时具有立体感，特别适合于观察红 细胞的形态变化，是鉴别血尿来源的简便可靠方法。虽然变形红细胞诊断肾小球性血尿的价 值已被国内外大多数学者所公认，但各家所报道的诊断符合率差异较大。国内报道其诊断符 合率从73.3%[1]到100%[2]不等。其上述差异可能来自判断标准的不一致 。目前国内报道的判断肾小球血尿的标准有以下几种：(1)变形红细胞≥50%[3]；( 2)变形红细胞≥75%[4]；(3)以尿中严重变形的红细胞≥30%[5]作为诊断 标准。对上述标准的诊断符合率、敏感性等比较目前国内尚未见有关报道。对我院768例肾 小球性血尿的回顾性总结表明，三种判断标准的诊断符合率、敏感性均存在着显著差异。其 中，以变形红细胞≥50%作为判断标准时其敏感性高达97.9%，但诊断符合率只有88.1%说明 其漏诊率少，但误诊率相对较高。以严重变形红细胞≥30%作为判断标准时情况正好相反， 其诊断符合率可达99.0%，但敏感性只有77.5%，说明其极少误诊，但漏诊率高。我们认为， 在临床工作中将两种判断标准结合使用对提高诊断符合率的同时又防止漏诊会起到较好的作 用。
, 百拇医药
目前认为尿红细胞的形态和体积变化的机制是肾小球滤过膜的机械损伤和尿pH值、渗透压等 共同作用的结果，变形红细胞也可见于肾小管间质性疾病[4]。因此有的作者提出 将肾小球血尿称为肾性血尿更为妥当。我们的资料亦显示肾小管间质性疾病时尿中亦存在着 较大比例的变形红细胞，特别是轻度变形的红细胞与肾小球性血尿无显著差异，因此易与肾 小球性血尿相混淆。对我院血尿的相差显微镜检查结果资料总结时发现，肾小管间质损伤的 血尿正常红细胞比例一般高于50%而严重变形的红细胞多数少于15%，轻度变形红细胞比例多 在30～50%，具有正常及轻度变形红细胞比例均相对较高的特点。因此，我们初步尝试以正 常 红细胞≥50%且轻度变形红细胞≥30%作为肾小管间质损伤引起血尿的判别标准，其诊断符合 率为87.2%，敏感性91.0%，有一定的参考价值。
我们认为血尿的相差显微镜检查在鉴别血尿的来源部位方面具有十分重要的作用，是一种 简便有效的检查方法，但它仍有一定局限性。了解不同判断标准的敏感性和特异性，综合应 用，密切结合临床才能提高诊断符合率，减少漏诊和误诊。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]褚以德，欷爱旗.鉴别血尿来源的方法及机理的再探讨.青岛医药杂志，1995，1 ：5
[2]李荣藻，叶任高，岳少亨，等.改进的光镜检查尿红细胞形态在血尿诊断中价值 探讨.中国实验诊断学，1997，6：36
[3]朱菊品，王福利.相差显微镜尿红细胞形态检查在血尿鉴别中的意义.承德医学院 学报，1995，1：18
[4]谢春，叶任高，李幼姬.血尿定位诊断的系列研究.中山医科大学学报，1996，2 ：81
[5]许亚欣，王宝林，白克敏，等.尿红细胞形态鉴别儿童血尿来源的方法探讨.中华 肾脏病杂志，1990，5：289, http://www.100md.com
单位：成都军区总医院肾内科 610083
关键词：
重庆医学000236 血尿是泌尿系统疾病的常见症状，常常是患者就诊的首发症状 。对于血尿患者，明确其血尿的来源部位是临床医生关心的首要问题。其中鉴别肾小球性血 尿和非肾小球性血尿意义尤其重大，因为其病因和治疗上常常有着根本的区别。近年来血尿 的相差显微镜检查被认为是鉴别肾小球性血尿和非肾小球血尿的一种简便有效的无创性检查 方法。为提高对相差显微镜鉴别血尿诊断价值的认识，广泛推广此项检查，对我院6年来149 7例血尿患者的相差显微镜检查结果进行了总结。
1 临床资料
1.1 病例来源及分组 选择我院1992年12月～1998年12月已确诊病因的血 尿患者1497例，其中住院病人916例，门诊病人581例，将其分为肾小球性血尿组、肾小管间 质性血尿组及肾外性血尿组三组。肾小球性血尿组768例，包括急性肾小球肾炎34例，肾病 综合征156例，慢性肾小球肾炎245例，IgA肾病94例，隐匿性肾小球肾炎者124例，狼疮性肾 炎101例，急进性肾小球肾炎12例，薄基底膜肾病2例。肾小管间质性血尿组411例，包括急 性肾功能衰竭116例，肾结石及肾结石碎石术后146例，肾活检术后血尿70例，肾结核21例， 急性肾盂肾炎36例，多囊肾19例，肾肿瘤3例。肾外性血尿组318例，包括输尿管结石180例 ，急性下尿路感染117例，膀胱结石4例，膀胱癌8例，膀胱结核4例，膀胱血管瘤1例，肾盂 移行上皮细胞癌1例，尿道炎3例。
, 百拇医药
1.2 血尿相差显微镜检查 取新鲜尿液10ml，肉眼血尿者直接涂片用相差 显微镜检查，无肉眼血尿者用1500转/分离心10分钟，吸去上清9.5ml，取沉渣0.5ml涂片于 相差显微镜下检查，以每高倍视野下红细胞≥3个判断为血尿，然后于高倍镜下计数100个红 细胞，对红细胞形态进行分类计数。我们将所观察到的红细胞形态分为以下9种：(1)正常红 细胞：大小形态与外周血正常红细胞相似，呈双凹圆盘状。(2)小红细胞：形态明显小于正 常红细胞，但外形规则，常呈球形等。(3)影子样细胞：红细胞体积增大、血红蛋白消失， 呈淡影状。(4)球形红细胞：红细胞中央凹陷消失，体积增大，呈球形。(5)帽盔状红细胞。 (6)芽胞状红细胞，红细胞伸出突起，呈发芽状。(7)面包圈样红细胞。(8)穿孔：红细胞膜 上有大小不等的小孔。(9)红细胞残骸：红细胞溶解破坏后所留下的残骸。由于后4种红细胞 形态变化较大，我们称之为严重变形红细胞，第2、3、4、5种红细胞变形较轻，我们称之为 轻度形红细胞。
1.3 研究方法 观察三组血尿患者不同形态的红细胞出现比例，比较和总 结不同类型血尿的相差显微镜检查特点。比较目前国内报道的三种鉴别肾小球性血尿和非肾 小球性血尿标准的敏感性和特异性。
, 百拇医药
1.4 统计处理 计数资料以
±s表示，采用t检验进行比较。 计量资料的比较用χ2检验。2 结 果
2.1 三组间不同形态红细胞所占比例(见表1)。
表1 不同形态红细胞比较(%) 组 别
例数
正 常
轻度变形
严重变形
, 百拇医药
肾小球性血尿组
768
31.2±9.5
40.3±12.1
35.0±14.4
肾小管间质性血尿组
411
58.4±14.3
38.2±15.2
12.5±7.8
肾外性血尿组
318
, 百拇医药
86.2±18.4
17.6±6.4
3.1±2.4
三组间除肾小球性血尿组和肾小管间质性血尿组轻度变形红细胞比例 无明显 差异(P>0.05)外，其它各组间不同形态的红细胞比例相差均非常显著(P<0.01)。
2.2 768例肾小球性血尿以三种不同判断标准诊断肾小球性血尿的诊断符合 率和敏感性比较见表2。
表2 不同判断标准诊断肾小球性血尿的比较 判断标准
符合例数
诊断符合率(%)
敏感性(%)
, 百拇医药
肾小球性血尿
非肾小球性血尿
变形RBC≥50%
752
102
88.1*
97.9 *
变形RBC≥75%
695
64
91.6
90.5
严重变形RBC≥30%
, 百拇医药
595
6
99.00**
77.5**
注：与第2组相比*P<0.05，**P<0.01
2.3 肾实质性血尿的鉴别，以正常红细胞≥50%且轻度变形红细胞≥30%作为肾小管间质性血尿与肾小球性血尿的鉴别标准，其诊断符合率为87.2%，敏感性91.0%。
3 讨 论
尿中红细胞变形的机制可能与肾小球基底膜的物理损伤或肾小管渗透压变化有关，也可能是 两者共同作用的结果。我们的资料显示，肾外性血尿红细胞变形很少，而肾小球性血尿和肾 小管间质性血尿红细胞变形比例显著增多，与肾外性血尿相比相差非常显著，说明尿红细胞 的 变形部位主要发生在肾脏。对于肾小球性血尿，其变形红细胞比例高于肾小管间质性血尿， 以严重变形红细胞增多尤为明显，提示肾小球基底可能是引起红细胞变形的重要部位。肾小 管间质性血尿组损伤部位主要在肾间质和肾小管，其血尿中亦存在相当比例的变形红细胞， 提示肾小管的渗透压改变等亦是血尿患者红细胞变形的一个重要因素。
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由于不同来源部位的血尿红细胞形态存在着明显的差异，因此通过显微镜观察红细胞形态可 以帮助判断血尿的来源部位。相差显微镜检查在观察物体时具有立体感，特别适合于观察红 细胞的形态变化，是鉴别血尿来源的简便可靠方法。虽然变形红细胞诊断肾小球性血尿的价 值已被国内外大多数学者所公认，但各家所报道的诊断符合率差异较大。国内报道其诊断符 合率从73.3%[1]到100%[2]不等。其上述差异可能来自判断标准的不一致 。目前国内报道的判断肾小球血尿的标准有以下几种：(1)变形红细胞≥50%[3]；( 2)变形红细胞≥75%[4]；(3)以尿中严重变形的红细胞≥30%[5]作为诊断 标准。对上述标准的诊断符合率、敏感性等比较目前国内尚未见有关报道。对我院768例肾 小球性血尿的回顾性总结表明，三种判断标准的诊断符合率、敏感性均存在着显著差异。其 中，以变形红细胞≥50%作为判断标准时其敏感性高达97.9%，但诊断符合率只有88.1%说明 其漏诊率少，但误诊率相对较高。以严重变形红细胞≥30%作为判断标准时情况正好相反， 其诊断符合率可达99.0%，但敏感性只有77.5%，说明其极少误诊，但漏诊率高。我们认为， 在临床工作中将两种判断标准结合使用对提高诊断符合率的同时又防止漏诊会起到较好的作 用。
, 百拇医药
目前认为尿红细胞的形态和体积变化的机制是肾小球滤过膜的机械损伤和尿pH值、渗透压等 共同作用的结果，变形红细胞也可见于肾小管间质性疾病[4]。因此有的作者提出 将肾小球血尿称为肾性血尿更为妥当。我们的资料亦显示肾小管间质性疾病时尿中亦存在着 较大比例的变形红细胞，特别是轻度变形的红细胞与肾小球性血尿无显著差异，因此易与肾 小球性血尿相混淆。对我院血尿的相差显微镜检查结果资料总结时发现，肾小管间质损伤的 血尿正常红细胞比例一般高于50%而严重变形的红细胞多数少于15%，轻度变形红细胞比例多 在30～50%，具有正常及轻度变形红细胞比例均相对较高的特点。因此，我们初步尝试以正 常 红细胞≥50%且轻度变形红细胞≥30%作为肾小管间质损伤引起血尿的判别标准，其诊断符合 率为87.2%，敏感性91.0%，有一定的参考价值。
我们认为血尿的相差显微镜检查在鉴别血尿的来源部位方面具有十分重要的作用，是一种 简便有效的检查方法，但它仍有一定局限性。了解不同判断标准的敏感性和特异性，综合应 用，密切结合临床才能提高诊断符合率，减少漏诊和误诊。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]褚以德，欷爱旗.鉴别血尿来源的方法及机理的再探讨.青岛医药杂志，1995，1 ：5
[2]李荣藻，叶任高，岳少亨，等.改进的光镜检查尿红细胞形态在血尿诊断中价值 探讨.中国实验诊断学，1997，6：36
[3]朱菊品，王福利.相差显微镜尿红细胞形态检查在血尿鉴别中的意义.承德医学院 学报，1995，1：18
[4]谢春，叶任高，李幼姬.血尿定位诊断的系列研究.中山医科大学学报，1996，2 ：81
[5]许亚欣，王宝林，白克敏，等.尿红细胞形态鉴别儿童血尿来源的方法探讨.中华 肾脏病杂志，1990，5：289, http://www.100md.com