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编号:10211450
脐周阵发性绞痛、高热、血便
http://www.100md.com 《重庆医学》 2000年第2期
     作者:靳明林 詹新恩

    单位:第三军医大学西南医院普外科 重庆 400038

    关键词:

    重庆医学0002751 病例介绍

    患者、男、18岁、未婚。因脐周阵发性绞痛伴高热、血便4月余而入院。4个月前无明显诱 因感脐周疼痛,呈阵发性绞痛,无规律性,可放射至右腰背部,伴畏疼发热,不思饮食,周 身乏力。无腹泻及水样或粘液便。发病3个月内解暗红色血便二次,每次约400ml。先后在当 地两医院治疗月余,病情无缓解。以腹痛待查、肠结核收住我院内科。经抗结核、抗感染等 对症治疗2周,病情无改善,持续高热,腹痛加重,又解血便二次共约800ml。结肠镜检疑升 结肠癌而转入外科。体检:T39℃、P130次/分、R26次/分,BP14/9kPa。慢性消耗病容,明 显消瘦,皮肤、巩膜无黄染及出血点。双肺呼吸音增强,未闻及罗音。心率130次/分,律齐 , P2>A2,未闻及杂音。腹呈舟状,两侧对称,右上腹有压痛及肌抵抗,无反跳痛,未摸 及确切肿块,但有揉面感。肝脾肋缘下未触及,腹水征(-),肠鸣音活跃。实验室检查:Hb9 0g/L,WBC3.2×109/L,N78%,L18%,M4%,PLT226×109/L。大便隐血(±),大便中未查见阿 米 巴滋养体。血沉108mm/h。肝肾功能、血尿淀粉酶正常。血培养(-),肥达氏反应H、O、A、B (-)。骨髓显示感染性骨髓象。结肠镜检查:回肠正常,升结肠左后壁巨大溃疡直径5cm,溃 疡底面高低不平,覆以污秽苔膜,周边呈堤岸样隆起,余结肠未见异常。溃疡处活检3块, 镜检为大量坏死组织和炎细胞,以淋巴细胞为主,增生的纤维母细胞被挤压成梭状(组织少 ,挤压较重)。镜下可疑为升结肠癌。胸片(-)。
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    2 诊断讨论

    本例特点:(1)青年男性;(2)脐周阵发性绞痛伴高热、暗红血便4月余;(3)贫血、消瘦呈慢 性消耗病容;(4)抗痨、抗炎治疗无效,高热持续不退,用激素降温后,体温反复升高;(5) 腹部有揉面感,未触及包块,但右上腹有压痛和肌抵抗,肠鸣活跃;(6)实验室检查:轻度 贫血,血沉快,肥达氏反应(-),大便中未见阿米巴滋养体,血培养(-),骨髓示感染象;(7 )结肠镜见升结肠左后壁巨大溃疡。

    消化内科分析:(1)肠结核:患者为青年,发热、贫血、消瘦、乏力、食欲不振,腹部呈痉 挛性疼痛、血便,有揉面感,血沉快等,首先考虑此病。但肠结核病变多位于回盲部,青年 女性略多,解血便特别是大量血便很少见,抗痨治疗无效,胸部也未发现结核灶。(2)阿米 巴肠病:患者有高热、血便、腹痛、腹部压痛等症状,应考虑急性暴发性阿米巴肠病。但阿 米巴肠病多位于盲肠,升结肠次之,其肠壁溃疡浅而小,大便中未查见阿米巴滋养体。(3) 肠伤寒:患者高热、腹痛、白细胞不高,应考虑肠伤寒。但肠伤寒病变多在回肠末段,肥达 氏反应(-),胸背部始终未见皮疹出现。患者每日用氨苄青霉素、异烟肼、氢化考的松等对症治疗,病情未获控制。结肠镜见升结肠巨大溃疡疑结肠癌,又突发肠道大出血,需外科 治疗。
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    普外科分析:B超检查见右肾前下方-10.1cm×4.1cm肿块,呈不均质回声,边界清楚;左肾 外 上方、胰尾下方另一实质性肿块12.1cm×4.7cm,回声减弱,边界尚清但不规则。除内科考 虑的 肠结核、阿米巴肠病、肠伤寒外,结合结肠镜检和B超检查及其它检查,升结肠病变和右肾 前下方肿块应考虑:升结肠癌、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌等, 除结肠癌外,其它恶性肿瘤罕有发生在结肠者,可不予考虑。患者年龄小、发病较急,高热 近四周不退,用结肠癌难于解释。患者有炎性中毒症状,骨髓显示感染象,B超发现左右腹 腔内肿块,应想到腹内脓肿之可能,因升结肠炎性病变慢性穿孔可发生右侧腹内脓肿,而左 侧腹腔内脓肿来源尚难解释。再则患者无外伤、手术及腹膜炎病史,同时发生腹腔内两个大 脓肿不多见。B超所见左腹肿块,结合相关检查,可除外游离脾脏、胰腺肿瘤和脾曲结肠癌 ;据结肠镜活检可疑为结肠癌,尚应考虑肿瘤转移所致,但升结肠癌转移和局部侵犯多累及 右肾、输尿管、十二指肠、肝脏、腹主动脉旁淋巴结等,转移或侵及对侧腹腔形成癌块实属 罕见。
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    3 手术及结果

    经充分术前准备后,在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见双肾大小形态正常,左肾外上方 无肿块;升结肠近肝曲处肠管狭窄,与肠管密切相连的腹膜后、右肾前方有-12cm×8cm×4c m肿块 ,边界尚清,腹主动脉旁有数个肿大的淋巴结,考虑结肠癌可能性大。行右半结肠连同肿块 一并整块切除。切开标本见升结肠溃疡穿透肠壁,在腹膜后形成一慢性脓肿。术后经输液、 抗感染、营养支持等治疗,无并发症,12天后痊愈出院。病理诊断:升结肠克隆病,慢性肠 穿孔伴腹膜后脓肿形成。随访三年无复发。

    4 经验与教训

    本例术前误诊,以致较长时间治疗效果不佳,其原因有:(1)结肠镜检查前,肠道准备不好 。肠镜见肠腔内粪便较多,影响视野,活检部位不准确,取材较少,组织挤压较重,给病理 科医师镜下诊断带来一定困难,导致未能作出 明确诊断。(2)治疗不当,在克隆病(CD)并发脓肿形成后,使用激素而掩盖病情的自然发展 ,加重了感染播散,致炎症难以控制。患者住院后持续高热近四周,应用氢化考的松后虽可 使体温暂时下降,但很快再度高热,治疗不当是病人持续高热的一个重要原因,且加重了病 情,影响了病情分析,延误了确诊。(3)过分依赖辅助检查。在诊断不清,治疗效果差,结 肠镜见升结肠巨大溃疡,活检可疑为结肠癌时,临床予以认同而忽视了对病情发展全过程作 深入细致研究和对相关资料的综合分析判断。 教训是:任何辅助检查结果只能作参考,必须结合病情综合分析,大力 提倡临床思维,方能得出正确判断。本例B超检查见左肾外上方一实 质性肿块,但术中探查并未发现肿块,也说明了辅助检查要与病人病情综合分析的重要性。 (4)对CD临床病程复杂多变认识不足。本例在术前未想到CD的可能性,因本例主要是以CD所 引起的并发症为突出表现,所以当医生对CD和其并发症不熟悉时,尤易与其它疾病相混淆而 致误诊。要提高对本例诊断的正确率,须了解CD临床病程的复杂多变性和其特殊的病理发展 过程,熟悉其可能发生的并发症。CD的主要并发症有:(1)消化道出血:病变多发生在十二 指 肠悬韧带以下,回肠末端多见,因此CD引起的上消化道出血较少见,下消化道以慢性隐匿性 出血为主或表现为便血,发生率高达45%,而发生急性大出血者仅占10%。结肠出血多于小肠 出血。(2)肠梗阻:因病变肠管狭窄或肠袢间内瘘形成,发生肠粘连,临床表现为不全性肠 梗阻,梗阻部位多在回肠末端和结肠,发生率约25%。(3)肠瘘:95%始发于小肠病变,发生 率高达26~48%,是本病最常见的并发症和重要特征。内瘘发生在小肠与小肠、小肠与结肠 、 小肠与十二指肠间多见,肠管与膀胱、输尿管、子宫、阴道之间亦可见(约为34%)。此外病 变肠管也可与腹壁和会阴、肛门直肠周围皮肤等处形成外瘘。(4)穿孔:肠穿孔主要发生在 小肠,约有30%的病人发生游离肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。(5)脓肿:肠管病变向浆膜外发展 ,穿透肠壁后形成局限性脓肿,发生率为44%。脓肿可发生在腹腔内,腹膜后(约6~8%),肛 门直肠周围及腰肌和肝脏等。(6)癌变:CD的病变起源于粘膜下,粘膜为继发受累,故癌变 率低,一般为0.3~1%,但病程在20年以上者可高达3%。有人统计CD癌变发生率是正常人 群的6~24倍,也有统计高达300倍者。
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    了解CD的临床病程和并发症的临床表现,当遇到青年患者,有发热、腹痛、腹泻和腹部包块 时,或伴有消化道出血、肠内、外瘘、不全性肠梗阻、腹内脓肿和肠穿孔所致的腹膜炎时, 应 想到CD的可能。结合必要的辅助检查,全面细致进行综合分析判断,可减少误诊,提高CD 的诊断和治疗水平。■

    参考文献:

    [1]卢化义.克隆氏病的临床表现和分型.实用外科杂志,1985,5(3):16

    [2]杜如昱.克隆氏病的外科治疗体会.实用外科杂志,1985,5(3):118

    [3]严仲瑜,才文彦.克隆病诊断与治疗进展.中国实用外科杂志,1995,15(9):5 59

    [4]Michelassi F,Stelia M,Balestracci T,et al.Invidence,diag-nosis and tre atment of enteric and colorectal fistulae in pa-tients with Crohn′s disease.A nn Surg,1993,218(5):660, http://www.100md.com