37例死亡肺心病分析
作者：王哲人
单位：桂林铁路医院 广西桂林市 541002
关键词：肺心病；治疗；病因分析；死亡
华夏医学000260 肺心病急性加重期病死率极高，为提高其抢救成功率，对桂林铁路医院1987～1998年底收治的37例肺心病死亡病例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男22例，女15例，年龄57～87岁，平均72.7岁，均符合1980年我国肺心病专业会议制定的诊断标准。基础病：慢性支气管炎31例，病程4～40年，平均16年；严重肺结核4例，病程10～30年；支气管扩张1例，病程40年；矽肺1例，病程30年。既往史有高血压病3例，冠心病4例，糖尿病2例，肝硬化1例。
1.2 临床表现及辅助检查 ①全部病例均存在呼吸道感染，表现为咳嗽咳痰、气喘，或伴发热。两肺闻及干、湿性罗音。②心衰34例，并发急性左心衰竭4例。③Ⅱ型呼吸衰竭表现25例。④肾功能异常19例。⑤肝功能异常7例。⑥血白细胞>10×109/L和(或)中性>0.80 27例。低钠、低氯、低钾血症10例；低钠、低氯血症21例；低钾、低氯血症1例；低氯血症3例；低钾血症1例。⑧心电图检查：肺心病心电图表现21例；房性早搏12例次，窦性心动过速10例次，房颤6例,混乱房律、室性早搏、心肌缺血各3例，阵发性室上性心动过速，短阵房速、结性早搏、完全性右束支传导阻滞各2例，不完全右束支阻滞、室颤、左心室肥厚各1例。⑨痰培养2例：1例检出阴性肠杆菌，对氯霉素、庆大霉素敏感，对氨苄青霉素耐药，另1例检出克雷伯氏菌对丁胺卡那霉素高度敏感。
, 百拇医药
1.3 并发症 并发肺性脑病21例(其中2例合并低渗性脑病)；休克14例，其中低血容量性休克6例，感染性休克4例，心源性休克3例，失血性休克1例；肾功能衰竭19例，肝衰竭(GPT>2倍正常值)2例；电解质紊乱36例；上消化道出血3例。
1.4 合并症 冠心病猝死2例，脑梗塞、脑出血、肠梗阻、感染性腹泻、中毒性肠麻痹、急性上消化道穿孔、肝硬化失代偿期肝昏迷、口腔霉菌感染各1例。
1.5 直接死亡原因 肺性脑病15例，休克10例，急性左心衰、窒息各3例，猝死2例。大咯血、脑出血、肝昏迷、中毒性肠麻痹各1例。
2 讨论
肺心病急性加重期病情十分严重，直接威胁着患者的生命。在1973年以前其病死率高达31.7%， 目前虽已降至14.6%，但仍然较高。为降低我院肺心病住院病死率，对37例死亡病例进行了回顾性分析，发现在处理过程中存在如下一些问题：
, 百拇医药
2.1 忽视了痰菌培养 37例中仅2例做了痰培养，送检率仅5.4%。呼吸道感染是肺心病失代偿期常见诱因，而病原菌确定是治疗的关键，目前痰培养仍是最普遍采用的病原学诊断方法，它有助于选择有效抗生素，避免盲目使用抗生素。本组有15例死于肺性脑病，4例死于感染性休克，而感染未有效控制是造成死亡的主要原因。因此，该类患者痰培养加药敏感试验应作为一项常规检查。
2.2 对水及电解质平衡重视不够 本组并发电解质紊乱36例，发生率高达97.3%，并发低血容量休克6例，发生率为16.2%。发生原因：①长期进食不足；②反复心衰而使用利尿剂；③未及时补充液体及电解质。1998年死亡的2例肺心病患者，入院时病情危重，经过抢救病情曾一度改善，后又恶化，第1例出现快速型紊乱性房律，虽采用多种抗心律失常药，但效果不佳，最后疑有电解质紊乱。另1例则出现低血容量休克，加之本身心肺基础差，最终死亡。可见水、电解质平衡的重要。教训是对此类患者应严格记录出入量，经常对血钾、钠、氯进行监测，及时发现、补充。利尿剂应用时应缓慢、小量、间歇、交替[1]。
, 百拇医药
2.3 肾功能不全防治问题 本组肾功能不全19例。发生率51.3%，其中长期缺氧致肾功损害6例；使用肾毒性药氨基甙类抗生素2例；继发于各种原因的休克11例。致力于改善心肺功能，避免使用肾毒性较高药物，及时纠正低血压状态可有利于肾功能不全的防治。
2.4 忽视上消化道出血的防治 肺心病并发急性胃粘膜病变。胃溃疡发生率较高，是由于长期缺氧和高碳酸血症影响细胞能量代谢使胃粘膜屏障作用减弱[2]。本组发生上消化道出血3例，其中并发急性上消化道穿孔1例，穿孔者因心肺功能差，而行保守治疗，最终死于感染性腹膜炎，可见其防治重要性，应避免使用损害胃粘膜药，另外，尚可选用H2受体阻滞剂预防。
2.5 其它问题 输液过快诱发急性左心衰竭3例：痰栓、呕吐物、咯血处理不及时引起窒息3例；使用安定诱发肺性脑病2例，患者家属擅自增加氧流量致氧中毒1例。
总之，肺心病急性加重期在控制感染，改善心肺功能同时，要做好各种并发症防治，方能有效降低其死亡率，提高抢救成功率。
参考文献
1，汪丽蕙.今日内科呼吸疾病分册.北京： 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992.102
2，孙宁琪.76例老年COPD患者胃粘膜病变分析.实用老年医学杂志，1997，11(4)：173
(收稿 1999-04-13), 百拇医药
单位：桂林铁路医院 广西桂林市 541002
关键词：肺心病；治疗；病因分析；死亡
华夏医学000260 肺心病急性加重期病死率极高，为提高其抢救成功率，对桂林铁路医院1987～1998年底收治的37例肺心病死亡病例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男22例，女15例，年龄57～87岁，平均72.7岁，均符合1980年我国肺心病专业会议制定的诊断标准。基础病：慢性支气管炎31例，病程4～40年，平均16年；严重肺结核4例，病程10～30年；支气管扩张1例，病程40年；矽肺1例，病程30年。既往史有高血压病3例，冠心病4例，糖尿病2例，肝硬化1例。
1.2 临床表现及辅助检查 ①全部病例均存在呼吸道感染，表现为咳嗽咳痰、气喘，或伴发热。两肺闻及干、湿性罗音。②心衰34例，并发急性左心衰竭4例。③Ⅱ型呼吸衰竭表现25例。④肾功能异常19例。⑤肝功能异常7例。⑥血白细胞>10×109/L和(或)中性>0.80 27例。低钠、低氯、低钾血症10例；低钠、低氯血症21例；低钾、低氯血症1例；低氯血症3例；低钾血症1例。⑧心电图检查：肺心病心电图表现21例；房性早搏12例次，窦性心动过速10例次，房颤6例,混乱房律、室性早搏、心肌缺血各3例，阵发性室上性心动过速，短阵房速、结性早搏、完全性右束支传导阻滞各2例，不完全右束支阻滞、室颤、左心室肥厚各1例。⑨痰培养2例：1例检出阴性肠杆菌，对氯霉素、庆大霉素敏感，对氨苄青霉素耐药，另1例检出克雷伯氏菌对丁胺卡那霉素高度敏感。
, 百拇医药
1.3 并发症 并发肺性脑病21例(其中2例合并低渗性脑病)；休克14例，其中低血容量性休克6例，感染性休克4例，心源性休克3例，失血性休克1例；肾功能衰竭19例，肝衰竭(GPT>2倍正常值)2例；电解质紊乱36例；上消化道出血3例。
1.4 合并症 冠心病猝死2例，脑梗塞、脑出血、肠梗阻、感染性腹泻、中毒性肠麻痹、急性上消化道穿孔、肝硬化失代偿期肝昏迷、口腔霉菌感染各1例。
1.5 直接死亡原因 肺性脑病15例，休克10例，急性左心衰、窒息各3例，猝死2例。大咯血、脑出血、肝昏迷、中毒性肠麻痹各1例。
2 讨论
肺心病急性加重期病情十分严重，直接威胁着患者的生命。在1973年以前其病死率高达31.7%， 目前虽已降至14.6%，但仍然较高。为降低我院肺心病住院病死率，对37例死亡病例进行了回顾性分析，发现在处理过程中存在如下一些问题：
, 百拇医药
2.1 忽视了痰菌培养 37例中仅2例做了痰培养，送检率仅5.4%。呼吸道感染是肺心病失代偿期常见诱因，而病原菌确定是治疗的关键，目前痰培养仍是最普遍采用的病原学诊断方法，它有助于选择有效抗生素，避免盲目使用抗生素。本组有15例死于肺性脑病，4例死于感染性休克，而感染未有效控制是造成死亡的主要原因。因此，该类患者痰培养加药敏感试验应作为一项常规检查。
2.2 对水及电解质平衡重视不够 本组并发电解质紊乱36例，发生率高达97.3%，并发低血容量休克6例，发生率为16.2%。发生原因：①长期进食不足；②反复心衰而使用利尿剂；③未及时补充液体及电解质。1998年死亡的2例肺心病患者，入院时病情危重，经过抢救病情曾一度改善，后又恶化，第1例出现快速型紊乱性房律，虽采用多种抗心律失常药，但效果不佳，最后疑有电解质紊乱。另1例则出现低血容量休克，加之本身心肺基础差，最终死亡。可见水、电解质平衡的重要。教训是对此类患者应严格记录出入量，经常对血钾、钠、氯进行监测，及时发现、补充。利尿剂应用时应缓慢、小量、间歇、交替[1]。
, 百拇医药
2.3 肾功能不全防治问题 本组肾功能不全19例。发生率51.3%，其中长期缺氧致肾功损害6例；使用肾毒性药氨基甙类抗生素2例；继发于各种原因的休克11例。致力于改善心肺功能，避免使用肾毒性较高药物，及时纠正低血压状态可有利于肾功能不全的防治。
2.4 忽视上消化道出血的防治 肺心病并发急性胃粘膜病变。胃溃疡发生率较高，是由于长期缺氧和高碳酸血症影响细胞能量代谢使胃粘膜屏障作用减弱[2]。本组发生上消化道出血3例，其中并发急性上消化道穿孔1例，穿孔者因心肺功能差，而行保守治疗，最终死于感染性腹膜炎，可见其防治重要性，应避免使用损害胃粘膜药，另外，尚可选用H2受体阻滞剂预防。
2.5 其它问题 输液过快诱发急性左心衰竭3例：痰栓、呕吐物、咯血处理不及时引起窒息3例；使用安定诱发肺性脑病2例，患者家属擅自增加氧流量致氧中毒1例。
总之，肺心病急性加重期在控制感染，改善心肺功能同时，要做好各种并发症防治，方能有效降低其死亡率，提高抢救成功率。
参考文献
1，汪丽蕙.今日内科呼吸疾病分册.北京： 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992.102
2，孙宁琪.76例老年COPD患者胃粘膜病变分析.实用老年医学杂志，1997，11(4)：173
(收稿 1999-04-13), 百拇医药