甲状腺术后低血钙症12例分析
作者：韦剑峰
单位：钦州市妇女儿童医院外科 广西钦州市 535000
关键词：甲状腺；低血钙；手术治疗
华夏医学000239 甲状腺术后出现低血钙症，在临床上颇为常见，但多数属于暂时性，症状轻重不一，极少属于永久性，所以不为临床所重视。我科自1994年1月至1999年7月，共进行甲状腺手术306例，发生术后低血钙12例，发生率3.9%，均属暂时性。现就其原因、临床表现、处理方法及预防方法作分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共12例。其中男4例，女8例，年龄19～52岁，平均33.4岁；甲状腺机能亢进4例，甲状腺瘤1例，甲状腺癌3例，桥本氏病1例，单纯甲状腺肿大2例，甲状腺囊肿1例。
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1.2 临床表现 12例中出现口唇、颊部麻木5例(41.6%)，手足麻木或僵硬4例(33.3%)；出现面肌及四肢抽搐的重症者3例(25%)，表现为“助产士手”。抽搐不明显的9例轻症者作Chevostek试验和Trousseau试验以助诊断时均为阳性。Chevostek试验：以手指弹击可使同侧面肌收缩；Trousseau试验：测血压时将压力维持在收缩压与舒张压之间，共3min,可使上肢肌肉抽搐。本组所有病例均在术后1～3d出现症状，平均1.8d。
1.3 实验室检查 血清钙1～1.9mmol/L 9例，平均1.65mmol/L；重症降至1.0mmol/L以下，且伴有尿钙降低3例；全部病例血清无机磷升至2.0mmol/L以上。
1.4 治疗方法及结果 本组12例中，仅出现口唇、颊部发麻、手足麻木或僵硬的9例轻症者，经口服钙片，调整饮食结构，多进食高钙低磷食物，如绿叶菜、海产品、豆制品等，限制肉类、蛋类食物的摄入，1周后均治愈。3例重症者发生抽搐时，静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10ml，效果显著，加用安定等镇静剂，疗效更佳。一般每天静脉用药2～3次，2d治愈。必要时4～6h重复给药，加用镇静剂可迅速控制抽搐。本组无永久性低血钙，所有12例病例均随访，术后至今时间最长5年，最短2个月，均未见复发。
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2 讨论
2.1 病因及预防 甲状腺术后低血钙主要是因为甲状旁腺的主细胞分泌甲状旁腺素不足，导致低血钙，它的程度与甲状旁腺的损伤程度呈正相关。本组3例重症(甲状腺癌2例，甲亢1例)均考虑因为病变程度重、手术范围宽、损伤大而引起。缺血可造成甲状旁腺损伤，根据损伤程度的轻重，可导致暂时性或永久性低血钙。本组甲状腺术后暂时性低血钙者，均为手术切口过小，术中对甲状腺过度牵拉且持续时间较长者。故考虑是因为术中过度牵拉甲状腺体，造成甲状旁腺血供暂时受限，从而导致术后出现暂时性低血钙表现。笔者体会，甲状腺手术，切口必须够大，并注意术中轻柔操作，避免长时间过度牵拉甲状腺体。上甲状旁腺的血液供应有三种来源[1]，甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉分支或两者的交通，其单纯一种血液供应受损，如甲状腺手术时结扎上动脉主干，常不至于造成低血钙。下甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉分支，所以，甲状腺手术时，只要多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，—般不会发生甲状旁腺功能不足[2]。杜嘉林[3]亦认为保留甲状腺后包膜，勿结扎下动脉主干，可预防甲状旁腺损伤。本组甲状腺手术，均不结扎甲状腺下动脉主干，亦无将甲状旁腺切除现象，故本组无术后永久性低血钙的发生。
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2.2 诊断 术前血钙正常，术后出现血钙降低所引起的神经肌肉应激性增高现象， Chevostek征与Trousseau征阳性，复查血清钙在2.0mmol/L以下，血磷升高，排除肾功能不全后即可确诊。
2.3 治疗 甲状腺术后低血钙，治疗方法可根据症状轻重的不同而异，本组9例轻症者，经口服钙片，多进食高钙低磷食物，1周内均治愈。重症抽搐者应首选立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10ml，可4～6h重复给药，必要时加用镇静剂能迅速控制抽搐。而对于永久性低血钙，需加用维生素D2，能够促进肠道钙的吸收及组织钙的积累。对于严重的病例，最有效的治疗是口服二氢速变固醇(A.T.10)油剂，它有提高血中钙含量的特殊作用[4]，3～9ml/d,血钙达到正常水平后逐渐减量至1～6ml/d，使用期间，每2～3d应复查血钙水平，以防高血钙症。永久性低血钙症亦是手术适应证，陶锦淳[5]、何三光[1]等认为新鲜小牛骨皮质植入术及同种异体甲状旁腺移植术已试用于临床，并取得较好效果，具有广泛的发展前景。
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参考文献
1，何三光主编.中国外科专家经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1993.347
2，张亮.甲状腺功能亢进手术并发症探讨 (附240例分析).中级医刊，1999，34(6)：24
3，杜嘉林，刘晓文.甲亢的术前准备及并发症的预防.广东医学，1996，(2)：98
4，朱维继，吴汝舟主编.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997.215
5，陶锦淳，连平，张人文主编.常见外科并发症的预防与处理.第1版.上海：上海远东出版社，1992.157
(收稿 1999-08-10), 百拇医药
单位：钦州市妇女儿童医院外科 广西钦州市 535000
关键词：甲状腺；低血钙；手术治疗
华夏医学000239 甲状腺术后出现低血钙症，在临床上颇为常见，但多数属于暂时性，症状轻重不一，极少属于永久性，所以不为临床所重视。我科自1994年1月至1999年7月，共进行甲状腺手术306例，发生术后低血钙12例，发生率3.9%，均属暂时性。现就其原因、临床表现、处理方法及预防方法作分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共12例。其中男4例，女8例，年龄19～52岁，平均33.4岁；甲状腺机能亢进4例，甲状腺瘤1例，甲状腺癌3例，桥本氏病1例，单纯甲状腺肿大2例，甲状腺囊肿1例。
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1.2 临床表现 12例中出现口唇、颊部麻木5例(41.6%)，手足麻木或僵硬4例(33.3%)；出现面肌及四肢抽搐的重症者3例(25%)，表现为“助产士手”。抽搐不明显的9例轻症者作Chevostek试验和Trousseau试验以助诊断时均为阳性。Chevostek试验：以手指弹击可使同侧面肌收缩；Trousseau试验：测血压时将压力维持在收缩压与舒张压之间，共3min,可使上肢肌肉抽搐。本组所有病例均在术后1～3d出现症状，平均1.8d。
1.3 实验室检查 血清钙1～1.9mmol/L 9例，平均1.65mmol/L；重症降至1.0mmol/L以下，且伴有尿钙降低3例；全部病例血清无机磷升至2.0mmol/L以上。
1.4 治疗方法及结果 本组12例中，仅出现口唇、颊部发麻、手足麻木或僵硬的9例轻症者，经口服钙片，调整饮食结构，多进食高钙低磷食物，如绿叶菜、海产品、豆制品等，限制肉类、蛋类食物的摄入，1周后均治愈。3例重症者发生抽搐时，静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10ml，效果显著，加用安定等镇静剂，疗效更佳。一般每天静脉用药2～3次，2d治愈。必要时4～6h重复给药，加用镇静剂可迅速控制抽搐。本组无永久性低血钙，所有12例病例均随访，术后至今时间最长5年，最短2个月，均未见复发。
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2 讨论
2.1 病因及预防 甲状腺术后低血钙主要是因为甲状旁腺的主细胞分泌甲状旁腺素不足，导致低血钙，它的程度与甲状旁腺的损伤程度呈正相关。本组3例重症(甲状腺癌2例，甲亢1例)均考虑因为病变程度重、手术范围宽、损伤大而引起。缺血可造成甲状旁腺损伤，根据损伤程度的轻重，可导致暂时性或永久性低血钙。本组甲状腺术后暂时性低血钙者，均为手术切口过小，术中对甲状腺过度牵拉且持续时间较长者。故考虑是因为术中过度牵拉甲状腺体，造成甲状旁腺血供暂时受限，从而导致术后出现暂时性低血钙表现。笔者体会，甲状腺手术，切口必须够大，并注意术中轻柔操作，避免长时间过度牵拉甲状腺体。上甲状旁腺的血液供应有三种来源[1]，甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉分支或两者的交通，其单纯一种血液供应受损，如甲状腺手术时结扎上动脉主干，常不至于造成低血钙。下甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉分支，所以，甲状腺手术时，只要多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，—般不会发生甲状旁腺功能不足[2]。杜嘉林[3]亦认为保留甲状腺后包膜，勿结扎下动脉主干，可预防甲状旁腺损伤。本组甲状腺手术，均不结扎甲状腺下动脉主干，亦无将甲状旁腺切除现象，故本组无术后永久性低血钙的发生。
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2.2 诊断 术前血钙正常，术后出现血钙降低所引起的神经肌肉应激性增高现象， Chevostek征与Trousseau征阳性，复查血清钙在2.0mmol/L以下，血磷升高，排除肾功能不全后即可确诊。
2.3 治疗 甲状腺术后低血钙，治疗方法可根据症状轻重的不同而异，本组9例轻症者，经口服钙片，多进食高钙低磷食物，1周内均治愈。重症抽搐者应首选立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10ml，可4～6h重复给药，必要时加用镇静剂能迅速控制抽搐。而对于永久性低血钙，需加用维生素D2，能够促进肠道钙的吸收及组织钙的积累。对于严重的病例，最有效的治疗是口服二氢速变固醇(A.T.10)油剂，它有提高血中钙含量的特殊作用[4]，3～9ml/d,血钙达到正常水平后逐渐减量至1～6ml/d，使用期间，每2～3d应复查血钙水平，以防高血钙症。永久性低血钙症亦是手术适应证，陶锦淳[5]、何三光[1]等认为新鲜小牛骨皮质植入术及同种异体甲状旁腺移植术已试用于临床，并取得较好效果，具有广泛的发展前景。
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参考文献
1，何三光主编.中国外科专家经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1993.347
2，张亮.甲状腺功能亢进手术并发症探讨 (附240例分析).中级医刊，1999，34(6)：24
3，杜嘉林，刘晓文.甲亢的术前准备及并发症的预防.广东医学，1996，(2)：98
4，朱维继，吴汝舟主编.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997.215
5，陶锦淳，连平，张人文主编.常见外科并发症的预防与处理.第1版.上海：上海远东出版社，1992.157
(收稿 1999-08-10), 百拇医药