老年肺结核76例误诊及漏诊原因分析
作者：覃雪英
单位：右江民族医学院附属医院传染科 广西百色市 533000
关键词：肺结核；诊断；老年人
华夏医学000238 随着近年来肺结核发病率的上升，对该病的诊断手段日益完善，但临床上误诊或漏诊的却不少。现将我科1995～1998年收治的误诊或漏诊的老年肺结核76例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男47例，女29例，年龄60～82岁，平均66岁。其中Ⅱ型肺结核5例，Ⅲ型肺结核64例，Ⅳ型肺结核7例。
1.2 临床表现 本组有慢性咳嗽、咳痰55例，其中伴消瘦、食欲下降13例，伴血性胸水9例，以高热起病7例，伴咯血14例，以肺外结核为首发症状就诊15例。76例中原有糖尿病史5例，慢性肝病史7例，系统性红斑狼疮3例，有12例缺乏呼吸道症状。
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1.3 辅助检查 43例痰涂片找到抗酸杆菌，58例行肺X线检查，13例行肺CT检查发现肺部病灶，5例行淋巴结活检证实为淋巴结结核，12例PPD试验强阳性，8例痰TB-DNA阳性，纤维支气管镜检查15例诊为肺结核。
1.4 误诊情况 误诊为慢性支气管炎15例，细菌性肺炎11例，肺部恶性肿瘤5例，肺脓肿6例，上呼吸道感染4例，15例肺外结核及15例原有慢性病史者均漏诊肺结核，5例为自身延误诊断。
2 误诊或漏诊原因分析
2.1 临床表现不典型 流行病学调查结果显示：我国肺结核患病率曲线图中，高峰出现在60岁以上的老年人[1]。而肺结核本身无特异性症状，又可与其它肺部疾病并存，加之老年人对疾病的反应较弱，常导致症状不典型而诉述不清[2]。可见老年人是肺结核的高危人群，但老年肺结核却不表现出典型的肺结核症状。如果缺乏对老年肺结核的充分认识，极易误诊或漏诊。本组中55慢性呼吸道症状患者因缺乏肺结核最典型的午后潮热、盗汗等结核中毒症状，而被误诊为慢性支气管炎、细菌性肺炎、肺脓肿、上呼吸道感染。这是因为表现不典型而被误诊为老年人最常见的呼吸道疾病，同时老年肺结核患者机体免疫力下降，易合并细菌感染而出现咳脓痰、不规则高热等肺脓肿、肺炎、上呼吸道感染等疾病的表现。如果不注意加以鉴别，就会误诊。有9例出现血性胸水而排除了肺结核诊断，也因为血性胸水出现在老年人多见于肺部恶性肿瘤。有12例仅有不典型的结核中毒症状而无呼吸道症状，多次就诊均诊断不明，非抗痨治疗无效，最后经肺部X线或CT检查发现结核病灶，进一步行PPD试验呈强阳性。5例发现锁骨上及颈部淋巴结肿大而取活检病理报告为淋巴结结核，予抗痨治疗后病情改善，也说明了老年人对疾病反应弱，出现复杂多样的临床症状。
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2.2 过分依赖X线报告结果 经典的肺结核病灶多位于肺尖、上肺野，而本组中病灶位于中下肺野却达20例。表现为片状、结节状、空洞病灶和空洞病灶内液平面， X线诊断结果为肺炎、肺部肿瘤、肺脓肿，有13例肺部无异常征象而排除肺部疾病，但经CT扫描后发现肺部结核病灶。可见胸部X线检查虽是寻找肺部疾病最简捷的手段，但没有任何X线图象是结核病特有的，特别是老年肺结核未必呈现常见于成年人的继发性肺结核典型影像[3]。因此，临床医师要亲自阅片，紧密结合临床，不能一味片面依赖X线的诊断，才能减少误诊。
2.3 缺乏适当的辅助检查 一些可疑患者长期有呼吸道症状，痰菌阴性，肺部X线片及CT检查均无异常，反复抗生素治疗无效，最后经纤维支气管镜检查确诊为肺结核。本组中有15例经纤维支气管镜取刷检、活检、支气管肺泡灌洗液检查后确诊肺结核。因此，纤维支气管镜的广泛使用使菌阴肺结核患者有可能获得病原学或病理学的诊断[4]。此外，菌阴肺结核患者行痰TB-DNA聚合酶链反应检查也能提高诊断率[5]，本组中8例经该项检查确诊肺结核。
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2.4 合并肺外结核并以肺外结核为首发症状的更易漏诊 本组中腹膜结核、肝结核、咽喉结核、关节结核、睾丸结核、骨结核、肾结核共15例，收入外科或耳鼻喉科治疗时因出现呼吸道症状进一步X检查或痰菌检查发现有肺结核。虽同样给抗痨处理，但确诊前没有严格隔离，造成了传播给他人的可能。肺外结核大多数是肺结核血行播散引起，老年人免疫力低下更易造成这种结果。因此，临床诊断肺外结核时不能满足于一个诊断，而要注意到并存肺结核的可能。
2.5 在慢性病基础上继发肺结核 由于先有慢性病史，多次诊治均无肺结核的特殊主诉，最后症状明显时才得于确诊。本组中5例有糖尿病，7例有肝病史，3例有系统性红斑狼疮，均在治疗过程中诊为肺结核，最后因身体状况差，合并症多而难以治疗。这也许是原有慢性疾病造成机体免疫力下降而易感染结核杆菌所致。为此，作者认为临床上对慢性病患者出现呼吸道症状时应注意完善有关检查以排除肺结核。
老年患者对肺结核的表现缺乏认识或因家庭经济困难不及时就诊，也是延误诊断的一个因素。所以，加强对该病有关知识及其危害的宣传教育，使全社会都对结核病有所认识，发病后主动及时就诊也不失为减少误疹的有效措施。
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参考文献
1，严碧涯.结核病现状和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，1993，16(2)：108
2，杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志，1996，19(8)：200
3，马玉，潘毓萱.结核病的诊断.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：69
4，胡华成.纤支镜对气管、支气管内膜结核的诊断和治疗.江苏医药，1997，23(9)：634
5，屠德华.加强对痰菌阴性肺结核诊断和治疗的研究，中华结核和呼吸杂志，1995，18(6)：323
(收稿 1999-08-26), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院传染科 广西百色市 533000
关键词：肺结核；诊断；老年人
华夏医学000238 随着近年来肺结核发病率的上升，对该病的诊断手段日益完善，但临床上误诊或漏诊的却不少。现将我科1995～1998年收治的误诊或漏诊的老年肺结核76例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男47例，女29例，年龄60～82岁，平均66岁。其中Ⅱ型肺结核5例，Ⅲ型肺结核64例，Ⅳ型肺结核7例。
1.2 临床表现 本组有慢性咳嗽、咳痰55例，其中伴消瘦、食欲下降13例，伴血性胸水9例，以高热起病7例，伴咯血14例，以肺外结核为首发症状就诊15例。76例中原有糖尿病史5例，慢性肝病史7例，系统性红斑狼疮3例，有12例缺乏呼吸道症状。
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1.3 辅助检查 43例痰涂片找到抗酸杆菌，58例行肺X线检查，13例行肺CT检查发现肺部病灶，5例行淋巴结活检证实为淋巴结结核，12例PPD试验强阳性，8例痰TB-DNA阳性，纤维支气管镜检查15例诊为肺结核。
1.4 误诊情况 误诊为慢性支气管炎15例，细菌性肺炎11例，肺部恶性肿瘤5例，肺脓肿6例，上呼吸道感染4例，15例肺外结核及15例原有慢性病史者均漏诊肺结核，5例为自身延误诊断。
2 误诊或漏诊原因分析
2.1 临床表现不典型 流行病学调查结果显示：我国肺结核患病率曲线图中，高峰出现在60岁以上的老年人[1]。而肺结核本身无特异性症状，又可与其它肺部疾病并存，加之老年人对疾病的反应较弱，常导致症状不典型而诉述不清[2]。可见老年人是肺结核的高危人群，但老年肺结核却不表现出典型的肺结核症状。如果缺乏对老年肺结核的充分认识，极易误诊或漏诊。本组中55慢性呼吸道症状患者因缺乏肺结核最典型的午后潮热、盗汗等结核中毒症状，而被误诊为慢性支气管炎、细菌性肺炎、肺脓肿、上呼吸道感染。这是因为表现不典型而被误诊为老年人最常见的呼吸道疾病，同时老年肺结核患者机体免疫力下降，易合并细菌感染而出现咳脓痰、不规则高热等肺脓肿、肺炎、上呼吸道感染等疾病的表现。如果不注意加以鉴别，就会误诊。有9例出现血性胸水而排除了肺结核诊断，也因为血性胸水出现在老年人多见于肺部恶性肿瘤。有12例仅有不典型的结核中毒症状而无呼吸道症状，多次就诊均诊断不明，非抗痨治疗无效，最后经肺部X线或CT检查发现结核病灶，进一步行PPD试验呈强阳性。5例发现锁骨上及颈部淋巴结肿大而取活检病理报告为淋巴结结核，予抗痨治疗后病情改善，也说明了老年人对疾病反应弱，出现复杂多样的临床症状。
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2.2 过分依赖X线报告结果 经典的肺结核病灶多位于肺尖、上肺野，而本组中病灶位于中下肺野却达20例。表现为片状、结节状、空洞病灶和空洞病灶内液平面， X线诊断结果为肺炎、肺部肿瘤、肺脓肿，有13例肺部无异常征象而排除肺部疾病，但经CT扫描后发现肺部结核病灶。可见胸部X线检查虽是寻找肺部疾病最简捷的手段，但没有任何X线图象是结核病特有的，特别是老年肺结核未必呈现常见于成年人的继发性肺结核典型影像[3]。因此，临床医师要亲自阅片，紧密结合临床，不能一味片面依赖X线的诊断，才能减少误诊。
2.3 缺乏适当的辅助检查 一些可疑患者长期有呼吸道症状，痰菌阴性，肺部X线片及CT检查均无异常，反复抗生素治疗无效，最后经纤维支气管镜检查确诊为肺结核。本组中有15例经纤维支气管镜取刷检、活检、支气管肺泡灌洗液检查后确诊肺结核。因此，纤维支气管镜的广泛使用使菌阴肺结核患者有可能获得病原学或病理学的诊断[4]。此外，菌阴肺结核患者行痰TB-DNA聚合酶链反应检查也能提高诊断率[5]，本组中8例经该项检查确诊肺结核。
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2.4 合并肺外结核并以肺外结核为首发症状的更易漏诊 本组中腹膜结核、肝结核、咽喉结核、关节结核、睾丸结核、骨结核、肾结核共15例，收入外科或耳鼻喉科治疗时因出现呼吸道症状进一步X检查或痰菌检查发现有肺结核。虽同样给抗痨处理，但确诊前没有严格隔离，造成了传播给他人的可能。肺外结核大多数是肺结核血行播散引起，老年人免疫力低下更易造成这种结果。因此，临床诊断肺外结核时不能满足于一个诊断，而要注意到并存肺结核的可能。
2.5 在慢性病基础上继发肺结核 由于先有慢性病史，多次诊治均无肺结核的特殊主诉，最后症状明显时才得于确诊。本组中5例有糖尿病，7例有肝病史，3例有系统性红斑狼疮，均在治疗过程中诊为肺结核，最后因身体状况差，合并症多而难以治疗。这也许是原有慢性疾病造成机体免疫力下降而易感染结核杆菌所致。为此，作者认为临床上对慢性病患者出现呼吸道症状时应注意完善有关检查以排除肺结核。
老年患者对肺结核的表现缺乏认识或因家庭经济困难不及时就诊，也是延误诊断的一个因素。所以，加强对该病有关知识及其危害的宣传教育，使全社会都对结核病有所认识，发病后主动及时就诊也不失为减少误疹的有效措施。
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参考文献
1，严碧涯.结核病现状和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，1993，16(2)：108
2，杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志，1996，19(8)：200
3，马玉，潘毓萱.结核病的诊断.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：69
4，胡华成.纤支镜对气管、支气管内膜结核的诊断和治疗.江苏医药，1997，23(9)：634
5，屠德华.加强对痰菌阴性肺结核诊断和治疗的研究，中华结核和呼吸杂志，1995，18(6)：323
(收稿 1999-08-26), 百拇医药