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编号:10212696
改良新式剖宫产106例术式探讨
http://www.100md.com 《华夏医学》 2000年第2期
     作者:唐雪莲

    单位:广西区第二人民医院妇产科 广西桂林市 541002

    关键词:改良新式剖宫产;外科手术;分娩

    华夏医学000233 新式剖宫产是一种改良的下腹部切口子宫下段剖宫产,由以色列的Stark教授于1996年传入我国。我院于1998年6月开始在实践中加以改良,得到满意效果。本文将介绍该改良新式剖宫产方法,并与同期实行70例下腹部横切口子宫下段剖宫产术对比分析。

    1 资料与方法

    1.1 病例选择 选择我院从1998年6月至1999年6月住院行剖宫产术的产妇176例,均为初产妇,年龄20~37岁,孕周37~42+3周。将该组产妇随机分为两组:观察组106例,对照组70例,两组在手术适应证、产妇年龄、身高及体重上均无统计学差异。
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    1.2 手术方法 术前按常规行术前准备。改良新式剖宫产手术步骤要点:切口选择髂前上棘连线下3cm,深达筋膜,在筋膜上做一小切口,剪刀顺切口向左右剪开筋膜,用弯钳纵行分离筋膜与腹直肌,术者及助手分别向相反方向撕拉皮下脂肪及腹直肌,显露腹膜,徒手分离腹膜外脂肪,用食指纵向撕开腹膜;根据子宫下段形成情况及显露位置选择适当部位,一般相当于膀胱子宫反折腹膜上1cm,于中央横形切开子宫膀胱反折腹膜及肌层一小口,向两侧撕开,切口约10cm;破膜娩出胎头同时静推催产素10u,胎儿娩出后子宫底注射催产素10u,1min内胎盘自娩。干纱布擦拭宫腔后用1号合成线连续一层缝合子宫切口,不缝合腹膜及膀胱反折腹膜;并用1号合成线连续缝合筋膜层,7号丝线全层缝合皮肤及皮下脂肪,仅缝合3针,针间距以Allis钳钳夹5min;术后不加压沙袋及使用腹带。

    1.3 术前准备、麻醉、术后抗炎、护理 两组均相同。

    1.4 统计学分析 采用t检验和χ2检验。
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    2 结果

    2.1 两组临床资料对比 观察组切皮至胎儿娩出时间、总手术时间较对照组明显缩短,两组有显著性差异(P<0.01),出血明显少于对照组(P<0.01),见表1。

    表1 两组产妇术中情况对比 (t/min,V/ml) 组别

    切皮至胎儿

    娩出时间(t/min)

    手术时间(t/min)

    术中出血量(V/ml)

    观察组

    6.1±2.3

    26.1±7.2
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    176.3±57.4

    对照组

    13.2±4.4

    53.1±21.1

    261.2±83.3

    P值

    <0.01

    <0.01

    <0.01

    2.2 两组术后情况比较 术后镇痛药使用观察组明显少于对照组,肛门排气时间比对照组短,两者比较有明显差异,术后病率、切口甲级愈合率两者比较无明显差异,见表2。表2 术后二组情况对比 (n,%) 组别
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    镇痛药使用

    肛门排气

    时间(t/h)

    术后病率

    (例)

    切口甲级

    愈合率

    观察组

    28

    25.3±9.7

    0

    100%

    对照组
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    61

    37.4±10.2

    3

    98%

    P值

    <0.01

    <0.01

    >0.05

    >0.05

    观察组术后5d拆线下床活动早,哺乳方便;对照组术后7d拆线,下床活动、哺乳较不方便。

    2.3 新生儿情况 观察组有1例新生儿轻度窒息,对照组有2例轻度窒息,均为术前诊断胎儿宫内窘迫患者,经抢救后5min Apgar评分均10分,无1例新生儿死亡。
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    3 讨论

    3.1 新式剖宫产的特点 新式创宫产是经以色列 Stark教授[1]改进的子宫下段剖宫产,于1988年首次将 Joel-Cohen[2]开腹方法用于剖宫产手术,该切口顺应下腹皮肤张力线,进腹采用撕拉皮下脂肪及腹直肌,可完整保留于皮下脂肪中走行的腹壁浅层血管,不需结扎止血,分离腹膜、膀胱返折不易损伤腹腔脏器及膀胱,大大缩短手术开始至胎儿娩出时间。不缝合腹膜、膀胱返折腹膜是新式剖宫产的另一大特点。缝合腹膜的最初目的是减少粘连,目前许多研究表明[3]缝合腹膜不但不能减少粘连,而且可能由于腹膜缝合部位组织缺血及缝线异物反应加重腹膜粘连。腹膜的愈合与皮肤不同,不需要相互贴近,而是在24~48h内在游离状态下形成一层新腹膜,Negele等[4]对比分析287例缝合腹膜与262例不缝合腹膜的产妇,表明不缝合腹膜手术时间短,减轻术后疼痛及减少膀胱炎的发生。手术后5d伤口拆线,缩短住院时间,节省费用。
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    3.2 我院在新式剖宫产上改良的特点 术前不常规消毒阴道,术中不扩张宫颈。新式剖宫产强调术前碘伏消毒阴道,术中扩张宫颈,以防术后宫腔积血。孕晚期宫颈变软、变平,加上手术刺激宫口不会完全闭合,术后消毒外阴、阴道,用右手食指扩开宫颈,左右按压宫底,排出淤血,可减少术中扩张宫颈造成感染及孕妇术前消毒阴道仰卧时间长所致的低血压综合征。

    术中根据子宫下段的形成及先露的高低,选择子宫下段切口位置,多选择切开膀胱子宫返折腹膜上1cm的肌层,不下推膀胱,避免膀胱损伤,减少创面渗血。本组无1例出现血尿及尿潴留。切开膀胱返折腹膜上1cm,胎盘娩出子宫收缩后切口上下缘厚薄相近,易于缝合时对齐。

    术中娩出胎头同时予催产素10u静脉推注,娩出胎儿后予催产素10u宫底注射,91%胎盘于1min内自娩,子宫收缩良好,出血较少,避免了新式剖宫产中胎儿娩出后立即徒手剥离胎盘步骤。

    新式剖宫产缝合子宫下段肌层时采用锁扣缝合,因有时切口上下缘厚薄有差异,常导致切缘对合中出现皱折,缝合切面有渗血。笔者采用连续缝合子宫下段的方法,简化了操作步骤,使切缘对合整齐,缝合面无渗血。术后无1例出现切缘出血及愈合不良。
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    3.3 手术体会 笔者在实践中在新式剖宫产的基础上对其加以改良,既有新式剖宫产的优点,手术出血少,术时短,术后疼痛轻、恢复快,又减化手术步骤,消除某些感染因素,缩短手术时间,便于患者恢复。

    参考文献

    1,马彦彦主编.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社,1997.24~58

    2,胡立,翁铭庆译.妇科手术图谱.广州:广东科学技术出版社,1996.97~106

    3,Elkins T.A histology evalution of peritocal injury and repair:implication for adhesion formation.Obstetrics and Gynecology,1987,70:225~228

    4,Negele F.Closure or nonclosure of the visceral peritoneam at cesarean de-Livery.Am J Obstet Gynecol,1996,174:1336~1370

    (收稿 1999-10-13), http://www.100md.com