降低血铅浓度益处与对策
作者：Thomas D.Matte,MD,MPH
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000207 Reducing Blood Lead Levels Benefits and Strategies
过去20年来,尽管人们与铅的接触显著减少，但是在美国6岁以下的儿童仍有近900 000人血铅较高(≥0.483 μmol/L[≥10 μg/dL])1，2。低收入、住旧房的儿童受害最大。现有资料表明，即使血铅在0.483 μmol/L(10 μg/dL)阈值以下，对健康仍可产生难以解释的影响，如儿童低智商等3。虽然研究尚不充分，但是临床已有该范围血铅浓度与中老年人认知能力相关的报道4。进一步研究则可确定完全“安全”的浓度。
, 百拇医药
到目前为止，铅接触的减少大多是由于废除了曾引起广泛连续铅接触的用途所致，例如用于汽油、焊接罐头和房屋涂料中5。在美国，因为铅危害最大的应用已基本淘汰，所以这些相对简单但有效的干预办法已很少用武之地(不幸的是很多发展中国家依然如此)。留下的问题则复杂得多：要针对因过去使用而造成污染的涂料和房屋外尘土，因为其中储集有大量的铅。虽然更新现有的房屋,稀释已污染的土地和灰尘可进一步减少与铅的接触。但那样的变化来得太慢，如果不努力减低个别家庭及其邻居因铅污染引起的危害，将免不了铅对许多儿童造成伤害。
所以，虽然血铅浓度的分布已经下移，但是政策制定者和研究人员仍要面对两个问题：(1)现在人群的血铅浓度对人体健康有什么影响？(2)什么办法可进一步减低铅中毒的危险性？特别是对那些危险度最高的人。本期杂志有两篇报告讨论了这些问题。
研究发现一般人常有的血铅浓度对健康亦有影响，包括低智商和身高减低。Moss及同事又增加了关于龋齿的资料6。根据全国第三次健康营养分析调查(NHANES Ⅲ)资料7，他们报道儿童血铅浓度,即使远低于0.24 μmol/L(5 μg/dL)，与龋齿的发生率及其严重程度有直接关系6。作者估计，较大儿童的龋齿，也许20%以上是铅接触程度不同引起的。
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在解释这些发现时，除了要想到截面数据常有的缺点外,还要记住两点可能的误差。第一,现在还不清楚是否有其他营养或行为因素会混淆观察到的铅与龋齿之间的相关性6。例如，铁8及抗坏血酸9的作用，可以也应该用现有的NHANES Ⅲ资料进行评估。此外，作者也许过快缩小了接触加氟饮水混淆其结果的可能性。与铅的接触，既受个体污染程度，也受社区特点(如都市化)的影响10。如果在社区水平上，接触铅与饮水未加氟有关,那么我们就能在一定程度上解释Moss等报道的龋齿危险的差度。尽管存在这些不足，Moss报道的相关强度(各年龄组一致)以及动物实验资料仍支持两者存在某种因果关系。
Simon和Hudes的研究11涉及第2个问题，即减低铅中毒危险的可行办法。作者报道儿童和成人血清抗坏血酸水平与血铅浓度呈逆相关关系。与Moss一样，他们亦采用了NHANES Ⅲ的资料。他们在一般人群，根据动物和有限人体数据的提示，对一种相关性进行了检查。高血铅浓度10及低膳食抗坏血酸摄入两者均与贫穷相关12。这就产生了社会经济因素混淆结果的可能。因为作者充分讨论了这种可能性，他们的结果意味着：增加抗坏血酸摄入对血铅浓度的影响，在危险度最高人群影响最大。
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有多种营养因素可通过影响铅的吸收、排出、运转、组织结合或继发性毒性机制，影响其毒性，抗坏血酸摄入只不过是其中之一13。在污染的环境中，不规则进食、高膳食脂肪摄入、低膳食钙和缺铁，都能增高铅毒性的危险度14。但是，正如Simon与Hudes所述，无论何种营养素，只要具有与其他营养素或与有关(铅接触)社会因素或生活方式因素共变的倾向，那么要从单营养素观察性研究得出因果结论都是非常困难的。这项研究另一个令人遗憾的缺陷，是缺少最有意义的组━━低于6岁儿童的资料。最近有一篇成年吸烟者小型随机试验证明，补充抗坏血酸对血铅浓度可产生有益作用15。然而尽管如此，我们仍需更多的对照性干预实验证据才能证明增加抗坏血酸摄入量的真正价值，特别是对年幼儿童。
即使证明营养干预对减低血铅浓度有效，相信人们也会把这种办法的大部分预防负担加在受害最大而对造成铅毒环境责任最小的那些人的头上16。因此，决不能用营养干预取代降低铅接触(至安全水平)。另一方面，营养干预作为一种环境措施辅助手段，其效益并非仅仅限于对铅毒性的影响。例如，有些研究表明，高抗坏血酸摄入对高血压17、血脂18、以及呼吸道症状19都有益处。
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为了尽快减少铅接触，特别对受害最大的人群，我们需要做什么？除正在进行的工作，如对铅中毒儿童的普查和处理应继续外，还有两方面的工作应特别加大力度。
第一,政府和个人都应在儿童发生铅毒性反应之前，尽力检测并降低老化涂料和污染尘土的铅危害。室内尘土的铅测定，费用比较低，可以用来协助查出最直接有害的住房20，能大幅度地减少住房的铅接触21。这种相对便宜的检验，应大量采用，这样可减少依靠儿童血铅增高发现房屋环境的危害。
第二,应进一步研究室外污染尘土的来源、转归、和补救办法，这对血铅浓度可起很大作用20，22。据估计，1980年以前的房屋土壤铅浓度超1000 ppm约占11%23，某些城市的社区，其铅污染程度与受到冶炼、采矿作业污染的社区不相上下20。目前尚无切实可行的干预办法，也缺少在大的城市地区实施干预的财力。 Moss6以及Simon和Hudes11的研究，为我们了解减少铅接触有什么益处以及营养在加强环境工作方面的潜在作用增加了新的知识。这些报道并没有改变我们目前对残留铅问题的认识，我们仍需为消除它们采取行动。现在，从这问题已知的广度——估计约有5 700万1978年前的住宅单元至少有一些含铅涂料24和与它连带的贫穷及居住不合标准等较深的问题来看，消除它似乎还是个遥远的目标。但是只要把预防工作集中到遭受直接铅危害的易受伤人群，实际上我们就可以大大加快消灭儿童铅中毒的进程。
何春黎 译 欧阳烨 校
JAMA 1999;281:2340～2342
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000207 Reducing Blood Lead Levels Benefits and Strategies
过去20年来,尽管人们与铅的接触显著减少，但是在美国6岁以下的儿童仍有近900 000人血铅较高(≥0.483 μmol/L[≥10 μg/dL])1，2。低收入、住旧房的儿童受害最大。现有资料表明，即使血铅在0.483 μmol/L(10 μg/dL)阈值以下，对健康仍可产生难以解释的影响，如儿童低智商等3。虽然研究尚不充分，但是临床已有该范围血铅浓度与中老年人认知能力相关的报道4。进一步研究则可确定完全“安全”的浓度。
, 百拇医药
到目前为止，铅接触的减少大多是由于废除了曾引起广泛连续铅接触的用途所致，例如用于汽油、焊接罐头和房屋涂料中5。在美国，因为铅危害最大的应用已基本淘汰，所以这些相对简单但有效的干预办法已很少用武之地(不幸的是很多发展中国家依然如此)。留下的问题则复杂得多：要针对因过去使用而造成污染的涂料和房屋外尘土，因为其中储集有大量的铅。虽然更新现有的房屋,稀释已污染的土地和灰尘可进一步减少与铅的接触。但那样的变化来得太慢，如果不努力减低个别家庭及其邻居因铅污染引起的危害，将免不了铅对许多儿童造成伤害。
所以，虽然血铅浓度的分布已经下移，但是政策制定者和研究人员仍要面对两个问题：(1)现在人群的血铅浓度对人体健康有什么影响？(2)什么办法可进一步减低铅中毒的危险性？特别是对那些危险度最高的人。本期杂志有两篇报告讨论了这些问题。
研究发现一般人常有的血铅浓度对健康亦有影响，包括低智商和身高减低。Moss及同事又增加了关于龋齿的资料6。根据全国第三次健康营养分析调查(NHANES Ⅲ)资料7，他们报道儿童血铅浓度,即使远低于0.24 μmol/L(5 μg/dL)，与龋齿的发生率及其严重程度有直接关系6。作者估计，较大儿童的龋齿，也许20%以上是铅接触程度不同引起的。
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在解释这些发现时，除了要想到截面数据常有的缺点外,还要记住两点可能的误差。第一,现在还不清楚是否有其他营养或行为因素会混淆观察到的铅与龋齿之间的相关性6。例如，铁8及抗坏血酸9的作用，可以也应该用现有的NHANES Ⅲ资料进行评估。此外，作者也许过快缩小了接触加氟饮水混淆其结果的可能性。与铅的接触，既受个体污染程度，也受社区特点(如都市化)的影响10。如果在社区水平上，接触铅与饮水未加氟有关,那么我们就能在一定程度上解释Moss等报道的龋齿危险的差度。尽管存在这些不足，Moss报道的相关强度(各年龄组一致)以及动物实验资料仍支持两者存在某种因果关系。
Simon和Hudes的研究11涉及第2个问题，即减低铅中毒危险的可行办法。作者报道儿童和成人血清抗坏血酸水平与血铅浓度呈逆相关关系。与Moss一样，他们亦采用了NHANES Ⅲ的资料。他们在一般人群，根据动物和有限人体数据的提示，对一种相关性进行了检查。高血铅浓度10及低膳食抗坏血酸摄入两者均与贫穷相关12。这就产生了社会经济因素混淆结果的可能。因为作者充分讨论了这种可能性，他们的结果意味着：增加抗坏血酸摄入对血铅浓度的影响，在危险度最高人群影响最大。
, 百拇医药
有多种营养因素可通过影响铅的吸收、排出、运转、组织结合或继发性毒性机制，影响其毒性，抗坏血酸摄入只不过是其中之一13。在污染的环境中，不规则进食、高膳食脂肪摄入、低膳食钙和缺铁，都能增高铅毒性的危险度14。但是，正如Simon与Hudes所述，无论何种营养素，只要具有与其他营养素或与有关(铅接触)社会因素或生活方式因素共变的倾向，那么要从单营养素观察性研究得出因果结论都是非常困难的。这项研究另一个令人遗憾的缺陷，是缺少最有意义的组━━低于6岁儿童的资料。最近有一篇成年吸烟者小型随机试验证明，补充抗坏血酸对血铅浓度可产生有益作用15。然而尽管如此，我们仍需更多的对照性干预实验证据才能证明增加抗坏血酸摄入量的真正价值，特别是对年幼儿童。
即使证明营养干预对减低血铅浓度有效，相信人们也会把这种办法的大部分预防负担加在受害最大而对造成铅毒环境责任最小的那些人的头上16。因此，决不能用营养干预取代降低铅接触(至安全水平)。另一方面，营养干预作为一种环境措施辅助手段，其效益并非仅仅限于对铅毒性的影响。例如，有些研究表明，高抗坏血酸摄入对高血压17、血脂18、以及呼吸道症状19都有益处。
, 百拇医药
为了尽快减少铅接触，特别对受害最大的人群，我们需要做什么？除正在进行的工作，如对铅中毒儿童的普查和处理应继续外，还有两方面的工作应特别加大力度。
第一,政府和个人都应在儿童发生铅毒性反应之前，尽力检测并降低老化涂料和污染尘土的铅危害。室内尘土的铅测定，费用比较低，可以用来协助查出最直接有害的住房20，能大幅度地减少住房的铅接触21。这种相对便宜的检验，应大量采用，这样可减少依靠儿童血铅增高发现房屋环境的危害。
第二,应进一步研究室外污染尘土的来源、转归、和补救办法，这对血铅浓度可起很大作用20，22。据估计，1980年以前的房屋土壤铅浓度超1000 ppm约占11%23，某些城市的社区，其铅污染程度与受到冶炼、采矿作业污染的社区不相上下20。目前尚无切实可行的干预办法，也缺少在大的城市地区实施干预的财力。 Moss6以及Simon和Hudes11的研究，为我们了解减少铅接触有什么益处以及营养在加强环境工作方面的潜在作用增加了新的知识。这些报道并没有改变我们目前对残留铅问题的认识，我们仍需为消除它们采取行动。现在，从这问题已知的广度——估计约有5 700万1978年前的住宅单元至少有一些含铅涂料24和与它连带的贫穷及居住不合标准等较深的问题来看，消除它似乎还是个遥远的目标。但是只要把预防工作集中到遭受直接铅危害的易受伤人群，实际上我们就可以大大加快消灭儿童铅中毒的进程。
何春黎 译 欧阳烨 校
JAMA 1999;281:2340～2342
(参考文献从略), 百拇医药