泌尿外科学
作者：Mark S. Litwin, MD, MPH
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000212 Urology
对于泌尿外科，1998年是有关阴茎话题的一年。去年春天，美国食品与药物管理局(FDA)批准了治疗男子性功能障碍的新药——口服枸椽酸西地那非(又名伟哥)，这在泌尿外科领域引起极大震动。一氧化氮作为阴茎神经递质1的确定为西地那非的研究与开发铺平了道路。西地那非是一种选择性的环鸟嘌呤一磷酸腺苷(GMP)特异的磷酸二酯酶的抑制剂，它可以增加GMP的水平，因此增强一氧化氮在性刺激素反应中的效果。在阴茎，西地那非的作用是增加阴茎海绵体平滑肌的扩张，这是阴茎勃起必备的条件。1998年，诺贝尔医学奖被同时授予给三位美国科研人员Louis J. Ignarro, Robert F. Furchgott和Ferid Murad，以表彰他们在阐明一氧化氮生理作用方面所做的贡献。一氧化氮是第一个被发现能作为人类信号分子的气体。Goldstein等2在发表的论文中，描述了他们的双盲、安慰剂对照临床试验结果。他们采用一种有效的性功能测量指标——国际勃起功能指标观察西地那非的疗效。结果显示西地那非可明显改善患者的性功能。副作用很轻微，包括轻度头痛、面部潮红、鼻炎、消化不良和蓝色幻视(blue-hued vision)。
, 百拇医药
在少数病例中，西地那非被认为与患者的死亡有一定关系。这些病例见于西地那非与硝酸甘油合用者以及有严重心脏病的男性纵欲者。因此，此药的产品标签已被重新修正，强调禁止西地那非与硝酸甘油同时服用。
尽管存在上述问题，医生们仍被西地那非治疗男子勃起功能障碍的疗效深深打动。对大多数有勃起功能障碍的男子，性交前30～60分钟口服25、50或100mg西地那非，可明显增强勃起功能。在最初上市的8个月里，应患者要求医生开出了600余万张处方。公众的反应、媒体的炒作以及与其相关的美国Wall 大街的神话故事，将西地那非转化为一种流行文化现象。随着伟哥的成功，美国FDA在1997年年底批准了非那甾胺(保列治)(finasteride [Propecia])治疗男性秃顶的申请，这导致了报社社论宣称的化学制药时代的开始。良性前列腺增生症(BPH)是一种最常见的前列腺疾病，1998年继续成为争论的焦点。尽管以前的报告3对非那甾胺(Proscar)治疗梗阻性排尿症状的短期疗效持有疑议，但是McConnell等4的研究结果表明，对于有症状的BPH患者，连续应用非那甾胺4年，尿潴留的发病率降低了2倍，需接受前列腺手术的机会降低了2倍，尿路梗阻症状缓解，尿流率轻度增加。非那甾胺偶尔可引起阴茎勃起功能障碍，并降低性欲和减少精液量，但并不降低前列腺癌的发病率。除了这些有明显统计学意义的发现之外，多数医生赞同非那甾胺对尿路梗阻有中度疗效，且仅限于那些可触摸到的较大的前列腺。
, 百拇医药
同时患者也强烈要求其他治疗BPH的药物，应运而生的是一个草药制剂的巨大市场，其中多数是无效的或未经证实的。使用最多的是被患者称之为锯齿状美洲蒲葵的Serenoa repens这种植物的提取物。Wilt等5对世界有关锯齿状美洲蒲葵的报告进行了系统的文献复习，认为这种草药好象对尿路梗阻症状有轻度疗效。在随机安慰剂对照试验中，服用锯齿状美洲蒲葵的男性尿路梗阻症状平均改善了1.7倍(95%可信区间[CI]，1.2～2.4)。与安慰剂相比，服用锯齿状美洲蒲葵的患者国际前列腺症状评分(范围为0～35分)平均下降了3.5分，平均尿流率升高了2.2 mL/s，残余尿体积下降了22 mL。然而，对BPH患者而言，今年最为重要的信息是治疗的选择不但要看BPH症状，还要看烦恼程度和对生活质量的影响6。
目前仍无确切证据表明筛检可改善前列腺癌的结局。然而，去年的报告提供了新的有关前列腺癌筛检对人群死亡率影响的资料。Jacobsen等7在明尼苏达州Olmsted县进行的大型病例对照研究显示，10年内曾行直肠指检(DRE)检查者，死于前列腺癌的可能性仅为对照人群的一半(优势比[OR]，0.51；95% CI，0.31～0.84)。在没有任何可疑前列腺癌症状或体征的人进行DRE检查，其相关性更强(OR，0.31；95% CI，0.19～0.49)。此外，自从前列腺癌普查出现以来，前列腺癌的死亡率第一次有所下降。1997年年底，国立癌症研究所报告，美国前列腺癌的死亡率已从1990年的25.5人/10万男性下降至1995年的17.3人/10万男性。降幅最大的是年轻白种男性(11.7%)，降幅最小的是年老非洲裔美国男性(2.9%)8。Mettlin和Murphy9观察到，尽管前列腺癌的发病率仍在上升，但死亡率却在降低。他们认为前列腺癌死亡率降低可能与前列腺特异抗原(PSA)检测有关。PSA检测可早期发现可治愈的前列腺癌。然而尽管如此，仍有许多有见识的学者对前列腺癌筛检持怀疑态度，希望出现更强有力的流行病学证据证明前列腺癌筛检确实降低了人群死亡率。如果广泛前列腺癌筛检有效，那么面临的问题将是如何改善监测手段，如何治疗那些需要接受治疗的人，如何对危险性最高的非洲裔美国人进行医疗服务。
, http://www.100md.com
有两份报告报道了有关高分级前列腺癌(Gleason评分7～10分)患者经过治疗和未经治疗的新发现。首先，D'Amico等10根据无PSA升高生存期对前列腺癌的治疗结果进行了分析，结果证明放射性介入治疗(将放射性药丸植入前列腺内)的疗效劣于根治性前列腺切除及外照射放疗。这个发现有可能减低近年某些放射介入治疗倡导者的热情。分级较低的前列腺癌患者，不管接受何种治疗，无PSA升高生存期均无显著差异。此结果与临床经验一致，即：低分级前列腺癌患者10年和15年生存率很高，仅做观察即可。这项研究遗留的问题是，无PSA生存期是否可以作为与健康相关生活质量或病因别生存期一样的、重要的、临床预后指标？其次，在一项预期处理前列腺癌的中年男性研究中，Albertsen等11应用一套可以剪辑的放在医生口袋中的卡片，将一个重要问题图表化。Gleason评分级5到7分的肿瘤不能象以前一样同等对待。因为Gleason评分5分的肿瘤其表现与低分级的肿瘤相同，而Gleason评分6分的肿瘤(年龄55～74岁)在为期15年的保守随访过程中则可导致18%～30%的患者死亡，尽管这组共同致病因素有增多趋势。对中年男性，Gleason评分7分的危险性更高。即使是70～74岁的老年男性，若Gleason评分为7分而又不接受治疗的话，亦有40%的人死于前列腺癌。作者也证实这样一种事实，即:如果不接受治疗，Gleason评分8～10分就是高死亡率的指征，而Gleason评分2～4分则没那么严重。对那些只考虑观察等待的中到高分级肿瘤患者,这两组研究资料可能有助于医生对其提出忠告或建议。
, 百拇医药
对晚期前列腺癌患者，药物去势和手术去势是主要的治疗方法。以前的报告显示抗雄激素制剂氟硝丁酰胺(flutamide)与促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂合用可以改善患者的生存率。但是在去年，Eisenberger等12的工作表明，氟硝丁酰胺对于已行双侧睾丸切除的患者不但没有明显的治疗效果，而且还可引起腹泻和贫血。所以, 氟硝丁酰胺的主要价值被降低为与GnRH激动剂联合应用。
再回到阴茎的话题上。在另一个很有名的研究中,Lander等13作出了与传统观念相反的结论，即在没有麻醉的情况下接受新生儿包皮环切的男孩确实感到疼痛。在这个随机对照试验中，研究者以心率、呼吸频率、氧饱和状态和手掌出汗等指标作为疼痛的指征。结果表明，与阴茎背部阻滞、涂抹EMLA胶剂(一种易溶的局麻剂的混合物)做局麻或不麻醉相比，在阴茎中部皮下环行注射0.8 mL 1%的利多卡因而不用肾上腺素，可起到满意的麻醉效果。在前部皮肤分离和切除时，阴茎背部阻滞或涂抹EMLA胶剂局麻可以减轻疼痛但不能提供有效的麻醉。很明显，对阴茎最不利的选择是不麻醉下行包皮环切术。
孔祥田 译 顾方六 校
JAMA 1999；281：495～496, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000212 Urology
对于泌尿外科，1998年是有关阴茎话题的一年。去年春天，美国食品与药物管理局(FDA)批准了治疗男子性功能障碍的新药——口服枸椽酸西地那非(又名伟哥)，这在泌尿外科领域引起极大震动。一氧化氮作为阴茎神经递质1的确定为西地那非的研究与开发铺平了道路。西地那非是一种选择性的环鸟嘌呤一磷酸腺苷(GMP)特异的磷酸二酯酶的抑制剂，它可以增加GMP的水平，因此增强一氧化氮在性刺激素反应中的效果。在阴茎，西地那非的作用是增加阴茎海绵体平滑肌的扩张，这是阴茎勃起必备的条件。1998年，诺贝尔医学奖被同时授予给三位美国科研人员Louis J. Ignarro, Robert F. Furchgott和Ferid Murad，以表彰他们在阐明一氧化氮生理作用方面所做的贡献。一氧化氮是第一个被发现能作为人类信号分子的气体。Goldstein等2在发表的论文中，描述了他们的双盲、安慰剂对照临床试验结果。他们采用一种有效的性功能测量指标——国际勃起功能指标观察西地那非的疗效。结果显示西地那非可明显改善患者的性功能。副作用很轻微，包括轻度头痛、面部潮红、鼻炎、消化不良和蓝色幻视(blue-hued vision)。
, 百拇医药
在少数病例中，西地那非被认为与患者的死亡有一定关系。这些病例见于西地那非与硝酸甘油合用者以及有严重心脏病的男性纵欲者。因此，此药的产品标签已被重新修正，强调禁止西地那非与硝酸甘油同时服用。
尽管存在上述问题，医生们仍被西地那非治疗男子勃起功能障碍的疗效深深打动。对大多数有勃起功能障碍的男子，性交前30～60分钟口服25、50或100mg西地那非，可明显增强勃起功能。在最初上市的8个月里，应患者要求医生开出了600余万张处方。公众的反应、媒体的炒作以及与其相关的美国Wall 大街的神话故事，将西地那非转化为一种流行文化现象。随着伟哥的成功，美国FDA在1997年年底批准了非那甾胺(保列治)(finasteride [Propecia])治疗男性秃顶的申请，这导致了报社社论宣称的化学制药时代的开始。良性前列腺增生症(BPH)是一种最常见的前列腺疾病，1998年继续成为争论的焦点。尽管以前的报告3对非那甾胺(Proscar)治疗梗阻性排尿症状的短期疗效持有疑议，但是McConnell等4的研究结果表明，对于有症状的BPH患者，连续应用非那甾胺4年，尿潴留的发病率降低了2倍，需接受前列腺手术的机会降低了2倍，尿路梗阻症状缓解，尿流率轻度增加。非那甾胺偶尔可引起阴茎勃起功能障碍，并降低性欲和减少精液量，但并不降低前列腺癌的发病率。除了这些有明显统计学意义的发现之外，多数医生赞同非那甾胺对尿路梗阻有中度疗效，且仅限于那些可触摸到的较大的前列腺。
, 百拇医药
同时患者也强烈要求其他治疗BPH的药物，应运而生的是一个草药制剂的巨大市场，其中多数是无效的或未经证实的。使用最多的是被患者称之为锯齿状美洲蒲葵的Serenoa repens这种植物的提取物。Wilt等5对世界有关锯齿状美洲蒲葵的报告进行了系统的文献复习，认为这种草药好象对尿路梗阻症状有轻度疗效。在随机安慰剂对照试验中，服用锯齿状美洲蒲葵的男性尿路梗阻症状平均改善了1.7倍(95%可信区间[CI]，1.2～2.4)。与安慰剂相比，服用锯齿状美洲蒲葵的患者国际前列腺症状评分(范围为0～35分)平均下降了3.5分，平均尿流率升高了2.2 mL/s，残余尿体积下降了22 mL。然而，对BPH患者而言，今年最为重要的信息是治疗的选择不但要看BPH症状，还要看烦恼程度和对生活质量的影响6。
目前仍无确切证据表明筛检可改善前列腺癌的结局。然而，去年的报告提供了新的有关前列腺癌筛检对人群死亡率影响的资料。Jacobsen等7在明尼苏达州Olmsted县进行的大型病例对照研究显示，10年内曾行直肠指检(DRE)检查者，死于前列腺癌的可能性仅为对照人群的一半(优势比[OR]，0.51；95% CI，0.31～0.84)。在没有任何可疑前列腺癌症状或体征的人进行DRE检查，其相关性更强(OR，0.31；95% CI，0.19～0.49)。此外，自从前列腺癌普查出现以来，前列腺癌的死亡率第一次有所下降。1997年年底，国立癌症研究所报告，美国前列腺癌的死亡率已从1990年的25.5人/10万男性下降至1995年的17.3人/10万男性。降幅最大的是年轻白种男性(11.7%)，降幅最小的是年老非洲裔美国男性(2.9%)8。Mettlin和Murphy9观察到，尽管前列腺癌的发病率仍在上升，但死亡率却在降低。他们认为前列腺癌死亡率降低可能与前列腺特异抗原(PSA)检测有关。PSA检测可早期发现可治愈的前列腺癌。然而尽管如此，仍有许多有见识的学者对前列腺癌筛检持怀疑态度，希望出现更强有力的流行病学证据证明前列腺癌筛检确实降低了人群死亡率。如果广泛前列腺癌筛检有效，那么面临的问题将是如何改善监测手段，如何治疗那些需要接受治疗的人，如何对危险性最高的非洲裔美国人进行医疗服务。
, http://www.100md.com
有两份报告报道了有关高分级前列腺癌(Gleason评分7～10分)患者经过治疗和未经治疗的新发现。首先，D'Amico等10根据无PSA升高生存期对前列腺癌的治疗结果进行了分析，结果证明放射性介入治疗(将放射性药丸植入前列腺内)的疗效劣于根治性前列腺切除及外照射放疗。这个发现有可能减低近年某些放射介入治疗倡导者的热情。分级较低的前列腺癌患者，不管接受何种治疗，无PSA升高生存期均无显著差异。此结果与临床经验一致，即：低分级前列腺癌患者10年和15年生存率很高，仅做观察即可。这项研究遗留的问题是，无PSA生存期是否可以作为与健康相关生活质量或病因别生存期一样的、重要的、临床预后指标？其次，在一项预期处理前列腺癌的中年男性研究中，Albertsen等11应用一套可以剪辑的放在医生口袋中的卡片，将一个重要问题图表化。Gleason评分级5到7分的肿瘤不能象以前一样同等对待。因为Gleason评分5分的肿瘤其表现与低分级的肿瘤相同，而Gleason评分6分的肿瘤(年龄55～74岁)在为期15年的保守随访过程中则可导致18%～30%的患者死亡，尽管这组共同致病因素有增多趋势。对中年男性，Gleason评分7分的危险性更高。即使是70～74岁的老年男性，若Gleason评分为7分而又不接受治疗的话，亦有40%的人死于前列腺癌。作者也证实这样一种事实，即:如果不接受治疗，Gleason评分8～10分就是高死亡率的指征，而Gleason评分2～4分则没那么严重。对那些只考虑观察等待的中到高分级肿瘤患者,这两组研究资料可能有助于医生对其提出忠告或建议。
, 百拇医药
对晚期前列腺癌患者，药物去势和手术去势是主要的治疗方法。以前的报告显示抗雄激素制剂氟硝丁酰胺(flutamide)与促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂合用可以改善患者的生存率。但是在去年，Eisenberger等12的工作表明，氟硝丁酰胺对于已行双侧睾丸切除的患者不但没有明显的治疗效果，而且还可引起腹泻和贫血。所以, 氟硝丁酰胺的主要价值被降低为与GnRH激动剂联合应用。
再回到阴茎的话题上。在另一个很有名的研究中,Lander等13作出了与传统观念相反的结论，即在没有麻醉的情况下接受新生儿包皮环切的男孩确实感到疼痛。在这个随机对照试验中，研究者以心率、呼吸频率、氧饱和状态和手掌出汗等指标作为疼痛的指征。结果表明，与阴茎背部阻滞、涂抹EMLA胶剂(一种易溶的局麻剂的混合物)做局麻或不麻醉相比，在阴茎中部皮下环行注射0.8 mL 1%的利多卡因而不用肾上腺素，可起到满意的麻醉效果。在前部皮肤分离和切除时，阴茎背部阻滞或涂抹EMLA胶剂局麻可以减轻疼痛但不能提供有效的麻醉。很明显，对阴茎最不利的选择是不麻醉下行包皮环切术。
孔祥田 译 顾方六 校
JAMA 1999；281：495～496, 百拇医药